記載例

記　載　例
(様式第６号)
（　-工-　）
００００年００月００日
公共基準点等付近での工事施工届出書
藤
沢
市
長
届出者
住
所
藤沢市○○○○
氏
名
藤沢　太郎
担当者
藤沢　二郎
連絡先
００００－００－００００
藤沢市公共基準点等管理保全要綱第６条第１項の規定により、公共基準点等付近での工事
施工について、次のとおり届出ます。
工
事
件
名
○○○○○○工事
工
事
場
所
藤沢市　○○○○○○　地先
工
事
期
間
００００年００月００日　から　００００年００月００日まで
測
量
期
間
００００年００月００日　から　００００年００月００日まで
公共基準点等
番
号
工事概要
（保全の原因）
保全の方法
測
量
作
業
機
関
工
事
作
業
機
関
添
３－NO.１４５
Ｅ２交５６
２Ｂ４７８、２Ｂ４７９、２Ｂ４８０
○○市○○町○○番地の○○
名
称
○○　○○
担当者
担当者
連絡先
連絡先
○○　○○
住
所
○○市○○町○○番地の○○
名
称
○○　○○
担当者
図
書
点
引照点の設置(TS法)及び多角測量
所
付
5
○○○○○○工事による掘削の影響範囲に入るため
住
担当者
連絡先
計
００００－００－００００
連絡先
○○　○○
００００－００－００００
1.使用機器検定書　2.位置図　3.平面図　4.水準点測量手簿(施工前)　5.引照点成果表　6.公共基準点等観測図　7.観測手簿・記簿(施工前)
8.公共基準点等成果資料　9.写真（公共基準点等・引照点）

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