(様式第１２号)
（　-設-　）
年　月　日
公 共 基 準 点 等 （ 一 時 撤 去 ・ 移 転 ） 請 求 書
藤
沢
市
長
請求者
住
所
氏
名
藤沢市公共基準点等管理保全要綱第７条第４項の規定により、公共基準点等の(一時撤去・
移転)について、次のとおり請求します。
一時撤去・移転
の
理
由
請
求
場
所
藤沢市　地先
一時撤去・移転する
公 共 基 準 点 等
請
求
期
限
添
付
図
書
備
考
計
年　月　日とする
1.位置図　2.平面図　3.点の記　4.写真（公共基準点等）
点