秋田県任期付職員（一般事務職）採用選考試験受験申込書ふりがな性　別写真貼付男　・　女 (縦3㎝ ×横2.5㎝) 昭和年　月　日平成氏名生年月日（満　歳）〒　－現住所 E-mail　TEL 〒　－　（現住所と同じ場合は記入不要です。）通知等送付先 E-mail　TEL 学　歴　最終学歴を最上欄に書き、順に高等学校まで書いてください。学校名学部・学科名在学期間昭・平　年　月～学　歴昭・平　年　月 □ 卒業（修了） □　在学　□ 中退昭・平　年　月 □ 卒業（修了） □　在学　□ 中退昭・平　年　月 □ 卒業（修了）在職期間昭・平　年　月～昭・平　年　月昭・平　年　月～昭・平　年　月昭・平　年　月～昭・平　年　月昭・平　年　月～昭・平　年　月昭・平　年　月～昭・平　年　月転退職理由 1 □ 卒業（修了）見込昭・平　年　月昭・平　年　月職歴 □ 卒業（修了）見込昭・平　年　月～部署役職名 □ 卒業（修了）見込 □　在学　□ 中退～勤務先 □ 卒業（修了）昭・平　年　月～高等学校以上を記入してください修学区分 □ 卒業（修了）見込 □　在学　□ 中退職務内容資格免許の種類取得年月日昭・平　年　月昭・平　年　月資格免許昭・平　年　月昭・平　年　月昭・平　年　月受験の動機・自己ＰＲなど私は、上記の採用選考試験を受験したいので申し込みます。なお、私は、次に掲げる各号のどれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項は、事実に相違ありません。１　日本の国籍を有しない者２　成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む）３　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者４　秋田県職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者５　日本国憲法施行の日以降において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者平成　年　月　日申込者氏名（自筆）（記入要領）１　記載事項に不正があると、職員として採用される資格を失うことがあります。２　記入は、黒又は青のインク又はボールペンを用い、楷書で、数字は算用数字で丁寧に記入してください。３　申込用紙の該当する項目すべての欄に記入してください。４　「修学区分」は、該当する欄にチェックをしてください。５　「職歴」欄が不足する場合は、欄内に線を引いて記入又は別様としてください。 2