東京都職員採用選考申込書
地方公務員法第１６条の欠格事項に該当する次の者は、
受験できません。
(1)　成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む）
こ
(2)　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受け
ることがなくなるまでの者
(3)　東京都職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経
過しない者
(4)　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した
政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又は
これに加入した者
私は、東京都職員として採用されたく、別紙履歴書のとおり
申し込みます。
なお、私は貴職の掲げる資格をすべて満たしており、かつ、
現在東京都職員ではありません。
また、提出書類のすべての記載事項は事実と相違ありません。
平成　年　月　日
氏　名
※この欄は申込者本人が直筆で記入してください。

地方公務員法第 16 条の欠格条項に関する自己申告書

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