平成２９年度 図書館非常勤職員採用選考 申込書 ※欄は記入しないでください。 下記必要事項は、黒のインクまたはボールペンで記入してください。 職種 （希望する職種に ○をしてください。 両方選択可） ※受験番号 図書館主任奉仕員 ※整理番号 写 図書館奉仕員 フリガナ 氏 名 性 別 （戸籍上の文字で正確に記入） （平成２９年４月１日現在） 生年月日 真 縦４cm・横3㎝ *最近３カ月以内に 撮影したもの *上半身脱帽、正面 を向いたもの 昭和 年 平成 月 日 生 歳 フリガナ - 現住所 最寄駅 電話番号 線 駅 （ ） － 学校名 携帯電話 （ ） 学部学科名 学歴 平 高校以上を 古い順に 上から 平 昭 昭 平 昭 平 業務内容 雇用形態 年 月～ 年 月～ 年 月～ 年 月～ 年 昭 ヶ月 平 職歴 年 昭 ヶ月 平 新しい順に 上から 年 昭 ヶ月 平 年 昭 ヶ月 平 年 昭 ヶ月 平 資格免許 平 昭 平 昭 平 昭 平 平 昭 平 昭 平 月 卒 在 退 年 月 卒 在 退 年 月 卒 在 退 年 月 卒 在 退 年 月～ 年 月～ 年 月～ 年 月～ 年 月～ 年 月～ 取得年月日 昭 年 在職期間 年 昭 名称 昭 在職年数 ヶ月 平 司書 － 在学期間 昭 勤務先 分 駅から自宅まで 徒歩 ・ バス ・ その他 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 取扱機関名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 取得 見込 取得 見込 取得 見込 私は、図書館非常勤職員採用選考を受験したいので、下記のとおり申し込みます。 なお、私は豊島区非常勤職員の任用、報酬その他勤務条件等に関する規則第１０条の各号（裏面参照） のいずれにも該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自署） （自署欄は必ず本人が署名してください。） 裏面の「記入上の注意事項」をよく読んでから記入してください 記入上の注意事項 （１） 申込書は黒のインクまたはボールペンで、記入もれや間違いのないよう自署で記入してください。 （２） ※欄には記入しないでください。 （３） 電話番号及び携帯電話は、日中に確実に連絡がとれる連絡先を記入してください。 （４） 資格免許欄は、平成29年4月1日までに取得または取得見込みのものを記入してください。 ≪参考≫ 豊島区非常勤職員の任用、報酬その他勤務条件等に関する規則 第１０条（欠格条項） 次の各号のいずれかに該当する者は、職員となることができない。 （１） 成年被後見人又は被保佐人 （２） 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 （３） 豊島区において地方公務員法（昭和２５年法律第２６１号）第２９条第１項に基づく懲戒免職の処分を 受け、当該処分の日から2年を経過しない者 （４） 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で破壊する ことを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
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