京丹後市長 様 委 任 状 （代理人） 住 所 氏 名 生年月日 大・昭・平 年 月 日 申請者本人との関係 私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項について委任します。 （委任事項）支給認定の申請及び変更手続き等に関すること 平成 年 月 日 （申請者本人） 住 所 氏 名 生年月日 印 ○ 大・昭・平 年 月 日 電話番号 【代理申請される方へ】 代理申請される場合は、この委任状のほか、下記のものが必要です。 □代理人の本人確認ができるもの：代理人のマイナンバーカード、運転免許証、パスポート等 □申請者本人（委任者）のマイナンバーが確認できるもの：申請者本人のマイナンバーカード又はその写 し、申請者本人のマイナンバー通知カード又はその写し、申請者本人のマイナンバーが記載された住民票 又はその写し
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