平成27年ふれあい登山（障がい者と付き添い者）申込書フリガナ男・女性別氏　名生年月日 T・S・Ｈ月年日才 4月19日現在障がい又は合併症について（分かりやすくお書きください）〒参住　所加電話番号 ( 者野上駅集合方法（いずれかに○）携帯電話 ) （） ①秩父線下り熊谷・寄居・東上線方面から ②秩父線上り秩父・西武線方面から　③乗用車（長瀞駅駐車） ④その他（　）氏名続柄緊　急　連　絡　先連絡先同伴者の有無（）・有無 ※同伴者記入欄フリガナ ① 続柄フリガナ ② 連絡先（携帯電話）氏　名続柄連絡先（携帯電話）氏　名（）（） ※登山グループ編成の希望について　〇をつけてください ①ゆっくりペースのグループを希望　②どちらでもいい ※グループ編成の参考にするため、参加者は以下の質問にお答えください。ある・ない坂や階段は手すりを使わず登れますか？はいいいえ体力はある方ですか？はい現在、医療機関にかかっていますか？はい・・・ある・ない登山経験はありますか？ ◎ある場合、山の名前など教えてください。いいえいいえ ◎医療機関にかかっている場合、病気・怪我の状態を具体的に教えてください。特に、登山リーダーに知っておいてほしいことはありますか？ ◎ある場合（自由にご記入ください。）埼玉県のマスコットコバトンご記入の上、下記宛先までＦＡＸまたは郵送にて平成27年3月27日（金）までにお申し込みください。一般社団法人　埼玉県障害者スポーツ協会ＦＡＸ　０４８－８２２－１１２1 （※ＦＡＸでお申し込みの場合は、確認のお電話をお願いします。）〒330-0074 さいたま市浦和区北浦和５－６－５　埼玉県浦和合同庁舎3階