この申込書は、所属所共済事務担当課を経由して、受診日の15日前までに共済組合へ提出してください。様式第１号承認番号人間ドック受診申込書組記組合合号員番証号員氏名 ○○○－○○○○ 診者氏しずおか　たろう組合員との続柄静岡　太郎名生年月日 ○○市静岡　太郎ふりがな受所属所名Ｔ・Ｓ・Ｈ３３年４月１０日（５４歳）性別男・女医療機関名 △△市立病院受診期間 ○○年　○○月　○○日から年　月　日まで受診コース１泊２日人間ドック　・　１日人間ドック　・　１日脳ドック ※　各コースの自己負担金額は、受診する医療機関又は福祉事業ガイドやホームページでご確認ください。脳検査【4,000円】　前立腺がん検査【1,000円】胃カメラ検査【1,000円】　骨粗しょう症検査【1,000円】婦人科検査（子宮がん検査・乳がん検査（視触診のみ）【1,000円】 1日人間ドックの追加検査婦人科検査（子宮がん検査・乳がん検査（視触診＋マンモグラフィ検査）【2,000円】婦人科検査（子宮がん検査・乳がん検査（視触診＋乳房エコー検査）【2,000円】胸部ＣＴ検査【3,000円】　内臓脂肪測定検査【1,000円】頸動脈超音波検査【1,000円】　ピロリ菌検査【1,000円】病院への申込年月日 ○○年　○○月　○○日上記のとおり申込みますので受診券を交付願います。静岡県市町村職員共済組合理事長　様平成　○○年　○○月　○○日申込者（組合員）氏名静岡　太郎印㊞印印上記の申込みは、事実と相違ありません。平成　○○年　○○月　○○日職　名 ○○市長氏　名 ○○　○○ 所属所長 ※ 受診コース及び１日人間ドックの追加検査欄について、必要事項に○を付してください。【】書き内は、自己負担金額です。 ※ この申込書は、受診日の１５日前までに共済組合に送付してください。 ※ １日人間ドックの追加検査については、人間ドック等のガイドを参考にし、ご確認のうえご記入ください。 ※ ４０歳以上７５歳未満の組合員及び被扶養者は、特定健診にかかる健診結果が健診機関から共済組合に提供されることを了解の上、申込みをしてください。