申し込み（pdf形式）

自然体験活動
ＳＹＤボランティア体験活動
各事業
共通様式
参加申込書
※氏名､住所､学校名学年又は勤務先名､写真は､参加者名簿に掲載し活動地及び関係者に配布するほか、報告書や機関誌等に掲載する予定です。
掲載していけない情報は赤字で記入するか印を付けてください。※要項(申込書)は､コピーするかＳＹＤ青年部まで請求してください。
参加申込
事業名
(記入例) 桧原湖畔子ども自然体験キャンプ
性別
ふりがな
名
前
生年月日
( 男・女)
㊞
西暦
年
月
日生
(
)歳
〒
住
所
連絡先
TEL
携帯電話
FAX
E-mail
学校名学年
又は勤務先
これまでの
参加状況
活動状況
（未成年者のみ)
学年
(参加年度･事業名等）
例:2015年8月桧原湖畔キャンプ
続柄
保護者氏名
本事業へ上記の者が参加
することに同意します。
緊急連絡先
氏名：
携帯電話：
集合解散場所
集合：
解散：
リーダー記入欄
最寄駅名
推薦者名
(推薦を得た人)
血液型
(
)型
㊞
駅
学校名又は
組織名等
(
)
電話：
路線名(
)
役職
氏名
※推薦理由は下記または裏面にご記入ください。
通信欄（自己ＰＲ・健康面・アレルギーなど)です。必ず書いてください
※紙面が不足の場合は裏面にご記入願います｡
※FAXやE-mail､webページから申し込めます。FAX:03-3405-5424 E-mail:[email protected]
この申込書は、子どもゆめ基金の交付を受けて作成しています。

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