平成29年度臨時職員等登録申込書（ 平成29年度臨時職員等登録申込書（兼登録簿） 兼登録簿） 提出日 平成 年 月 日 （自書で記入してください） ﾌﾘｶﾞﾅ 性別 氏名 男・女 生年月日 S ・ H 年 月 日 （ 歳） 〒 現住所 ℡ 最終学歴 学校名 学部・学科等 勤務先 在籍期間 写 真 最近6か月以内に撮影 した脱帽上半身もの （4㎝×3㎝）とし、糊を 全面につけて貼ってく ださい。 卒業年月日 年 月卒業 第 学年 在学中 職務内容 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 職歴 趣 味 スポーツ 健康状態 志望の動機・自己PR 税法上の扶養家族数（配偶者除く） （ 人） 通勤の手段 扶 養 主たる生計維持者で ある ・ ない 等 配偶者の有無 有 ・ 無 通勤時間 約 時間 分 希望職種 1. 学校施設プール監視員 2. 保健指導業務嘱託員(保健師) 3.保健指導業務嘱託員 本 人 希 望 欄（ 必 須） 4. 特定健診受診率向上対策指導 5. 妊産婦及び乳児訪問指導等 （複数希望可） 嘱託員（助産師） 員 7. 学校支援本部事業調整員 27. 図書館業務嘱託員 （中央公民館） 9.その他（ ) “○”で選択 し、複数の場 合は下記希 望順位を記 入して下さ い。 (管理栄養士) 6. 発達相談等嘱託員 （臨床心理士） 9. 清掃作業員 （道路・公園・観光地） 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 その他 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 資格・免許名称 取得（見込）年月日 認定（交付）機関 資格・免許 ◎パソコンの操作（エクセル・ワード等） できる ・ 多少できる ・ できない ※ この申込書は、平成29年度内において有効です。 ※ この申込書は、黒インク又はボールペンで自書してください。 ※ この申込書は、登録を受付けるものであって、採用を確約するものではありません。 ※ 資格免許等の必要な職種は、証明するものの写しを添付してください。（免許証・資格者証など） ※ この申込書に記入していただいた個人情報は、今回の登録及び採用のみに使用します。 登録NO 第一希望 第二希望 第三希望 勤務時間、勤務地など希望があれば記入してください。（パートタイム希望 など） 私は、臨時職員等登録を希望しますので、申し込みます。 なお、私は地方公務員法第16条の規定に該当しないとともに、この申込書及びすべての記載事項に相違 ありません。 平成 年 月 日 氏 名 ㊞ ※ 地方公務員法第16条の規定に該当する者 ● 成年被見人又は被保佐人（準禁治産を含む。） ● 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人 ● 日本国憲法施行の日以後について、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党 その他の団体を結成し、又はこれに加入した人 【以下の欄は記入しないでください】 ※受付印(登録年月日) 総務課決裁欄 総務課長 課長補佐 1.12 係 長 係
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