第 27 号の 1 診 療 報 酬 領 収 済 明 細 書 組合員証 記号番号 組合員証の 発 行 機 関 保険者番号 組合員住所氏名 公 年月日 臨床学 的所見 診察科 投 薬 料 項 初 再 往 内 療 目 の 服 頓 服 外 用 (皮)(筋) (静)(動) の別を記入 種類 種類 種類 種類 種類 処 置 名 手 術 名 検 査 名 透 視 撮 影 内 内 診 診 診 看 自 賄 食 至 （無）寝 合 計 領収済額 入 院 料 日 上 乗船中発病したもの 下船中発病したもの 公外 務 年月日 年月日 転 治 ゆ 繰 越 帰 死 亡 転 医 中 止 理化学 的所見 診 注 射 料 処 置 料 手料 術 検料 査 レゲ ンン ト料 そ他 の 日 診 年月日 年月日 日生 終 診 ② 年月日 月 診療日数 初 傷病名 ① 年 当月開始 受給者住所氏名 務 容 回 日分 日分 日分 回調剤 回調剤 回 回 回 回 回 回 回 回 回 回 切 日 日 枚 日間 容 摘 経過及び診 円 療事実に関 円 する理由 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 上記のとおり領収しました。 殿 平成 年 月 日 療 法 開 始 要 年 月 日 結核化学療法 年 月 日 駆 梅 療 法 年 月 日 （ ） 結核予防法に よる公費負担 初診に要した 月の診療額 年 月 日 入院の初日 医療機関名 及びその住所 円 円 年 月 日 印 備考 1 この明細書は、歯科医師以外の医師から診療を受け、又はその処方箋に基づいて 薬局から調剤を受けた場合に用いる。
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