平成２６年分　医療費の明細書
この明細書は、申告書と
一緒に提出してください。
１～６月分
（例）1月分
住所
酒田市
氏名
病　院　名
病院ごとの合計金額
○○○○病院
15,548
左のうち生命保険等
で補てんされる金額
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
１月分
２月分
３月分
４月分
５月分
６月分
１月～６月分までの合計金額（①）
平成２６年分　医療費の明細書
７～１２月分
（例）７月分
病　院　名
病院ごとの合計金額
△△△整形外科
8,450
左のうち生命保険等
で補てんされる金額
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
７月～１２月分までの合計金額（②）
円
円
（①）　＋　（②）　の合計額
円
円
７月分
８月分
９月分
１０月分
１１月分
１２月分

別紙1 平成27年度

平成27年分 医療費の明細書

平成28年分 医療費の明細書 （注意）明細書と一緒に、領収書を

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平成28年度定期一般競争見積りの実施期間

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平成27年2月27日公表 国民年金保険料の納付率の推移(現年度分

掲載月 バナー広告入替作業予定日 納付金額 円 （内訳： 円×10枠） 円

平成28年度 月分 抽選日 会 場 4月分 5月分 6月分 7月分 8月分 9月分

平成28年度発注予定日

6月分 東京産業保健推進センター 窓口相談当番表 6月分 東京産業保健

第 27 号の 1 診 療 報 酬 領 収 済 明 細 書 備考 1 この明細書は、歯科