第27号の1 診 療 報 酬 領 収 済 明 細 書 組合員証記号番号 保険者番号 34060012 組合員証の発行機関 公立学校共済組合山形支部 公立山形 組合員住所氏名 公 務 上 受診者住所氏名 傷① 病 名② 年 月 日生 初 年 月 日 診 年 月 日 当 月 開 始 年 月 日 年 月 日 臨 床 学 的 所 見 診 療 の 内 種類 日分 投 薬 料 内 服 頓 服 外 用 注 射 料 処 置 料 手 術 料 検 査 料 容 円 終 年 月 日 日 診 年 月 日 転 帰 治 繰 死 転 中 ゆ 越 亡 医 止 円 種類 回調剤 回 円 円 回 円 回 円 回 円 回 円 円 回 検 査 名 回 療 法 開 始 年 月 日 円 円 回 円 回 円 切 経過及び診療 事実に関する 理由 円 種類 回調剤 回 看 自 賄食 (無）寝 至 要 円 種類 日分 手 術 名 摘 枚 円 そ 他 の 入 院 料 日 円 円 処 置 名 透 視 撮 影 円 種類 日分 (皮）（筋） (静）（動） の別を記入 レゲ ンン ト料 乗船中発病したもの 下船中発病したもの 理 化 学 的 所 見 項 目 内 容 初 診 再 診 往 診 診 察 料 診 療 日 数 公務 外 日 日間 日 日 合 計 領 収 済 額 円 円 結核化学療法 年 月 日 駆 梅 療 法 年 月 日 （ ） 年 月 日 感染症の予防 及び感染症の 患者に対する 医療に関する 法律による公 費負担 初診に要した 月の診療額 入 院 の 初 日 円 円 年 月 日 上記のとおり領収しました。 公立学校共済組合山形支部長 殿 平成 年 月 日 医療機関名 及びその住所 備考 印 この明細書は、歯科医師以外の医師から診療を受け、又はその処方箋に基づいて薬局から調剤を受けた場合に用いる。
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