第27号の2 診 療 報 酬 領 収 済 明 細 書 組合員証記号番号 保険者番号 公立山形 34060012 組合員証の発行機関 組合員住所氏名 公 務 上 療養者住所氏名 年 月 日生 部位及び傷病名 初 診 年 左 月 公務外 右 日 当月開始 年 日 診療日数 月 診 療 の 内 訳 項 目 診 察 料 投 薬 料 注 射 料 （ 処 置 料 ） 硬 内 訳 初 診 円 種類 日分 種類 日分 種類 日分 円 円 円 種類 回調剤 円 種類 回調剤 円 内 服 薬 頓 服 薬 外 用 薬 内 内 去 置 管 髄 充 皮 静 撤 普 複 抜 根 公立学校共済組合山形支部 下 筋 脈 通 肉 処 根 回 回 円 円 歯 円 回 円 回 円 歯 円 歯 円 歯 円 歯 円 歯 円 歯 円 床歯 円 歯 円 歯 円 歯 円 歯 円 歯 円 歯 円 乗船中発病したもの 下船中発病したもの 転 帰 治 繰 死 転 中 ゆ 越 亡 医 止 日 終 診 年 月 日 摘 要 経過及び 診療事実 に関する 理由 円 （ ア マ ル ガ ム 充塡料 セ メ ン ト 硅 燐 金 合 金 ポスト 複 雑 か ど う か インレー料 銀 合 金 義 歯 レスト 補 金属こう 14Ｋ 特殊鋼 不銹鋼 有 無 パラタル リンガル て 特殊鋼 不銹鋼 バー バー 歯 冠 性 続 歯 14Ｋ レヂン 陶歯 つ 支 台 築 造 銀 ア セ 料 金 属 冠 金 金パラ 銀合金 そ の 他 抜 歯 手 術 手 術 料 そ の 他 歯 石 除 去 処 置軟 料 ） レントゲン その他 円 円 円 回 円 円 円 円 合 計 領 収 済 額 円 円 初診の 日の診 療に要 した額 入院の 初日 円 年 月 上記のとおり領収しました。 公立学校共済組合山形支部長 殿 平成 年 月 日 備考 医療機関名 及びその住所 この明細書は、歯科医師から診療を受け、又はその処方箋に基づいて調剤を受けた場合に用いる。 印 日
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