第 27 号の 2 診 療 報 酬 領 収 済 明 細 書 組合員証 記号番号 組合員証の 発 行 機 関 保険者番号 組合員住所氏名 公 療養者住所氏名 年 部位及び傷病名 初 左 公外 務 日生 年 月 日 当月開始 診 療 の 項 目 診察料 初 服 上 乗船中発病したもの 下船中発病したもの 右 診 内 月 務 転 帰 治 繰越 死亡転医 中止 ゆ 年 月 日 診療日数 日 終診 年 月 日 内 訳 摘 要 内 訳 経過及び 診 円 診療事実 に関する 種類 日分 円 薬 種類 日分 円 理由 種類 日分 円 投薬料 頓 服 薬 外 用 薬 下 充塡料 ア マ 処置料（硬） 皮 注射料 静 撤 普 複 抜 根 筋 脈 通 根 肉 内 内 去 置 管 髄 充 ガ ム 処 ル セメント 硅 燐 金合金 ポスト 複雑かどうか 補 インレ ー料 銀 合 金 義 歯 金 属 14Ｋ 特殊鋼 不銹 レスト こう 鋼 有無 パラタ リンガ 特殊鋼 不銹鋼 ルバー ルバー 歯冠性続歯 14Ｋ レヂン 陶 歯 支台築造 銀 ア セ 金 属 冠 金 金パラ 銀合金 そ の 他 抜 歯 手 術 そ の 他 歯 石 除 去 て つ （軟） 料 手術料 処置料 レント ゲンそ の他 合 計 領収済 額 上記のとおり領収しました。 殿 平成 年 月 日 種類 回調剤 種類 回調剤 回 回 歯 回 回 歯 歯 円 円 歯 歯 歯 歯 床歯 歯 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 歯 円 歯 歯 歯 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 歯 回 円 円 円 医療機関名 及びその住所 初診の 日の診 療に要 した額 入院の 初日 円 年 月 日 印 備考 1 この明細書は、歯科医師から診療を受け、又はその処方箋に基づいて調剤を受け た場合に用いる。
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