様式
第１号
「平成27年度大分市生活困窮者就労準備支援事業及び
家計相談支援事業委託業務」公募型プロポーザル参加表明書
平成
大分市長
釘宮
磐
年
月
日
殿
上記の公募型プロポーザルに参加することを表明します。
なお、「平成27年度大分市生活困窮者就労準備支援事業及び家計相談支援事業委託業務
に係るプロポーザル参加事業者の公募について」に定める参加資格要件を全て満たしてい
ること並びに提出書類等の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
参加する事業
住所又は事業所所在地
商号又は名称
氏名又は代表者氏名
印
本件担当部署
電話番号
連絡先
ＦＡＸ番号
E-mail
担当者名
設立
会社概要
年
月
日
資本金
千円
社員数
名
注１ 参加表明書の提出期限は、平成２７年２月５日（木）１７時００分まで
注２ 代表者名を記入し、社印及び代表者印を押印して下さい