記入見本（PDF） - 静岡県市町村職員共済組合

相手方の自動車損害賠償責任保険等に関する報告書
フリガナ ○○シ○○マチ
住
被
害
者
所
○○市○○町１－１
氏
名
（
）
※
１
両
保
有
者
運
転
者
（
加
害
者
）
相
手
の
自
動
車
保
険
加
入
勤務先
職業
無職
○ 歳
・今回の事故について、加入する任意保険（人身傷害）を使用している場合は記入してください。
車
相
手
○○○－○○○－○○○○
電話番号
フリガナシズオカ　ハナコ
任意保険会社
加
害
者
自宅
静岡　花子
性別男･女年齢
名称
電話番号
△△△△損害保険株式会社
取扱店
△△市△△町１２３
所在地
車
種
所
電話番号
フ
リ
ガ
住
電話番号
××市××町２－２
×××－×××－××××
ナ ××シ××マチ
所
担当者名 △△　△△
使用の本拠地
静岡県
（都道府県名）
車台番号１１１１１
フリガナカガイ　イチロウ
○○○
車両番号０００００
フリガナ ××シ××マチ
住
××市××町２－２
氏
名
加害　一郎
自賠責契約者
本人・譲渡人・借受人・他（
との関係
フリガナカガイ　イチロウ
氏
）
名加害　一郎
自宅 ×××－×××－×××× 性別男･女年齢 ○ 歳職業会社員
）
勤務先 ●●●－●●●－●●●● 保有者との関係本人･従業員･親族･他（
自
賠
責
保
険
名称 □□□□損害保険株式会社
状
況
取扱店
に保険会社
□□市□□町１２３
所在地
つ
電話番号
□□□－□□□－□□□□
い
て
担当者名 □□　□□
契約証明書番号
１２３１２３
自
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
契約期間
至
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
任意一括について※２
フリガナ ××シ××マチ
住
契約者
△△△－△△△－△△△△
所
××市××町２－２
フリガナカガイ　イチロウ
氏
名
加害　一郎
任意保険（対人契約について）
■■■■損害保険株式会社
■■市■■町４５６
■■■－■■■－■■■■
■■　■■
４５６４５６
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
有　・　無
××シ××マチ
××市××町２－２
カガイ　イチロウ
加害　一郎
上記のとおり報告いたします。
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
静岡県市町村職員共済組合　御中
（報告者）住所 ○○市○○町１－１
氏名静岡　太郎　印
本人
組合員との関係（　※１　加害車両が複数の場合は、各々について作成してください。
※２　任意一括とは、自賠責保険だけの対応ではなく、任意保険会社が対応している場合です。
印
）

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