学校薬剤師推薦願い
会長
受付
会議
認定
殿
下記の通り学校薬剤師への推薦を希望します。
年　月　日　（ふりがな）
氏名
生年月日
西暦　年　月　日
所属先
薬剤師会　薬剤師免許番号
日薬会員番号
勤務先
勤務所在地
〒
TEL
FAX
E-mail
自宅住所
〒
TEL
FAX
E-mail
学　歴
略　歴
（学校薬剤師経験があれば記載）
注：所属支部の学校薬剤師担当者にご提出ください