保育所入所調査書 ● 母親 の状況 (当てはまるものに○をつけ、記入してください。） 就労内容 就 労 状 況 １．外 勤（正規） ２．外 勤（パート） ３．自 営（中心者・協力者） ４．内 職 就労先の名称 電 話 所 在 就 労 時 間 午前 時 分から 午後 疾 病 時 分まで （ 通常勤務時間 ） 円 仕事開始年月日 在 産 業 害 ） 地 月収（税込額） 不 存 出 育児休 身体障 （ 年 月 日 年 月 日） 死亡 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 行方不明 ・ 拘禁 ・ 別居中（いつから 出産（予定）日 （平成 年 月 日） 病院(助産院)名（ ） 年 月 日 ～ 年 月 日 障害名（ ） 手帳の等級（ 種 級・度） 病 名（ ） 治療方法 ① 通 院 中 （週 ・ 月） 回通院 医 療 機 関（ ） ② 入 院 中（ 年 月から現在） 居 宅 ・ 入 院 看護（介護） 要介護度 度 看護（介護）日数（月） 日 看護（介護）を受けている方の氏名（ ） 続柄（ ） 病 名（ 年 月 日 ） 看護（介護）開始年月日 求職活動 １求職活動中 ２就労内定あり（平成 年 月 日開始予定） 修学、技能習得等 学校名（ そ 理由（ の 他 ） 在学期間（平成 年 月 日～平成 年 月 日） ） ● 父親 の状況 (当てはまるものに○をつけ、記入してください。） 就労内容 就 労 状 況 １．外 勤（正規） ２．外 勤（パート） ３．自 営（中心者・協力者） ４．内 職 就労先の名称 電 話 所 在 就 労 時 間 午前 仕事開始年月日 疾 病 ） 地 時 分から 午後 月収（税込額） 不 存 在 育児休業 身体障害 （ 時 分まで （ 通常勤務時間 ） 円 年 月 日 年 月 日） 死亡 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 行方不明 ・ 拘禁 ・ 別居中（いつから 年 月 日 ～ 年 月 日 障害名（ ） 手帳の等級（ 種 級・度） 病 名（ ） 治療方法 ① 通 院 中 （週 ・ 月） 回通院 医 療 機 関（ ） ② 入 院 中（ 年 月から現在） 居 宅 ・ 入 院 看護（介護） 要介護度 度 看護（介護）日数（月） 日 看護（介護）を受けている方の氏名（ ） 続柄（ ） 病 名（ 年 月 日 ） 看護（介護）開始年月日 求職活動 １求職活動中 ２就労内定あり（平成 年 月 日開始予定） 修学、技能習得等 学校名（ そ 理由（ の 他 ● 子 の状況 ） 在学期間（平成 年 月 日～平成 年 月 日） ） (当てはまるものに○をつけ、記入してください。） １ 母親が保育している ５ 内職しながら保育している ２ 祖父母が保育している ６ 自営業しながら保育している ３ 他家・ﾍﾞﾋﾞｰｼｯﾀｰに預かってもらっている ７ 認証保育所・保育室・託児所・その他（ ） ４ 勤務先に連れて行っている ８ その他（具体的内容を記入 ） 名称
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