First Ten Years Anniversary 署名印

２０１５年
Ｆｉｒｓｔ
Ｔｅｎ
２月
１日
吹田市武道館
Ｙｅａｒｓ
洗心館
Ａｎｎｉｖｅｒｓａｒｙ
参加申込書
わたしはルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。
また、大会中の事故、負傷、死亡、後遺症等に対しては、誰にも責任の所在を問う
ものではなく、主催者及び関係者にいっさいの異議申し立てをしないことを誓約
し、出場を申込みます。
署名
印
未成年者は保護者のサインをもらってください
ふりがな
氏名：
生年月日：
年
月
日
性別：
男
（満
歳）
・
女
身長
ｃｍ
体重
ｋｇ
住所：
電話番号：
緊急連絡先（携帯など）：
リングネーム（希望者のみ）：
所属道場：
帯色：
白帯初級
年齢カテゴリー：
白帯中級
階級：
青帯
ガロ
アダルト
茶帯
黒帯
シニア
プルーマ
メイオペサード
紫帯
ペサード
ペナ
レーヴィ
スペルペサード
メジオ
ペサディシモ
武道＆格闘技歴及び段位：
戦績：
その他要望事項（○○道場の選手とは対戦したくない、○○選手と対戦したい等々）

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