この用紙を印刷し太枠内をご記入の上、最寄の図書館へお持ちください。 利 用 新規登録 （ 町田在住・在勤・在学 / 変 更 （ そ の 氏名 / 住所 / 申 込 書 入力済 相互「 」 ） 電話 /区分「 → 」 ） 他 （ 再発行 / 更新 / １回貸出 月 日 ） 町田市立図書館 ＜太枠内をご記入下さい＞ 在学 在勤 な ま え（Ｎａｍｅ） 姓（Ｌａｓｔ） フ リ ガ ナ マ チ タ ゛ せいねんがっぴ 見 本 住所 多 朗 （Ｂｉｒｔｈｄａｙ） 1962 年 3 月 5 日 一 般 / 保護者 児 童 じゅうしょ（Ａｄｄｒｅｓｓ） ※部屋番号までお書き下さい 町田市 /相模原市 〒 1 9 4 － 042 － 728 8220 － ＢＭﾎﾟｲﾝﾄ 原町田 ３－２－９ 連絡先（携帯） 有効期限日 （ 一般 自宅 携帯 なし 0 0 1 3 でんわ(℡) 市 年 月 氏名 タ ロ ウ 町 田 西 暦 名（Ｆｉｒｓｔ・Ｍｉｄｄｌｅ） 日） 確認 済 帰省先の電話 － － 012 － 345 － 678 今回いただきました個人情報は、図書館業務以外に使用されることはありません。また、この書類は確認でき次第、安全な方法にて破棄いたします。
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