階級（男子）バンタム級（61.2kg 以下）8 人トーナメントライト - X

VTJ グラップラーズクラウン 1st
主催：VTJ 実行委員会 / 協力：D-NET
出場申込 / 誓約書私は大会規約および競技規約を順守し、全力を尽くし正々堂々と試合する事を誓います。大会中の事故、
負傷、死亡、
またそれによる後遺症に対して
は誰にも責任を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の異議申し立てをしない事を誓約し、
出場を申し込みます。
また本大会に関するあらゆ
る著作権、
肖像権、及びそれらに付帯する権利は、
すべて主催者に帰属することを了承します。
ふりがな
氏名：
印
保護者：
※署名を兼ねますので必ず自著してください。ふりがなも忘れず記入を。未成年の方は本人の名前の後ろに保護者のサインをもらってください。
性別：
男・女
印
左記の出場を認めます。
生年月日：年月日 ( 満歳 ) 血液型：
住所：
国籍：
身長：
電話番号：
cm
通常体重：
所属道場：
緊急連絡先：
携帯電話：
kg
職業 / 学校名・勤務先：
(TEL ) / 指導者：
( 方 ) / 本人との関係：
出場希望階級 ※階級欄の□に（チェックマーク）を入れてください。
階級（男子）
□ バンタム級（61.2kg 以下）8 人トーナメント
□ ライト級（70.3kg 以下）8 人トーナメント
□ スペシャルワンマッチ
武道＆格闘技歴及びその他の格闘技での戦績 ( できるだけ詳しく )：
※定員を超えた場合は実行委員会による選考でを決定させて頂きます。
その他備考欄 / 自己アピールなど：

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