講習会B（上級）申込書しまなみサイクリング・エキスパートガイド養成講習会参加申込書（2015年2月21日現在）ふりがな所属チーム名生年月日ふりがな氏名西暦〒年年齢性別血液型月日－住所電話番号メール勤務先身長・体重緊急連絡先－－ (自宅) (携帯) －－＠＠ (ＰＣ) (携帯) cm (身長) kg (体重) (氏名) (続柄) (自宅) － (携帯) －－－【個人情報の取扱いについて】お預かりした個人情報は、受講者管理及び傷害保険加入の手続きに使用するほか、愛媛県内の自転車関連イベントなどの情報提供に使用します。これら以外にご本人の承諾なしに第三者（委託業者を除く。）に提供することはありません。 ◎参加申込みにあたって、以下の質問にお答えください。　※回答が選択式の場合は、該当するものにチェックしてください。１．スポーツサイクル経験及びスキルについてスポーツサイクル歴年あるないロングライドあるないイベント参加経験ロードレースヒルクライムレースあるない平均30km/h以上で1時間以上の巡航が可能巡航速度サイクリングしまなみ「サイクリングしまなみ」の移動監察員として従事可能不可能はいいいえ２．走行スキルについてＡ．他者をサポートしながら130km以上を走行可能Ｂ．自分だけなら130km以上を走行可能Ｃ．ガイドや仲間のサポートがあれば130km以上を走行可能Ｄ．1日で130km以上走った経験が無い３．整備スキルについてＡ．自転車安全整備士の資格を持っているＢ．他人の自転車の整備ができるＣ．自分の自転車の整備ができるＤ．パンク修理程度ならできるＥ．整備はできない４．しまなみ海道スキルについてＡ．しまなみ海道の地理及び路面状況は熟知しているＢ．推奨ルート（ブルーライン）なら迷わず走行できるＣ．サイクリングマップを確認しながら走行できるＤ．しまなみ海道は走ったことがない提出期限：平成２７年２月提出期限：平成２７年２月13 平成２７年２月13日（金） 13日（金）提出方法：必要事項をご記入のうえ、ＦＡＸ又はメールで提出してください。〔お問い合わせ・お申込み先〕〒794-8502 愛媛県今治市旭町一丁目４番地９愛媛県今治支局総務県民室地域政策係 TEL 0898-32-3732 FAX 0898-24-1586 E-mail [email protected] ５．サイクリングガイド経験についてＡ．サイクリング大会などでガイド（走行スタッフ）としての従事経験が豊富Ｂ．５名以上のグループに対するサイクリングガイドの経験があるＣ．サイクリングガイドの経験はない講習会B（上級）誓約書誓　約　書私は、「しまなみサイクリング・エキスパートガイド養成講習会」の参加にあたり、次の事項を誓約します。１　講習会参加に際して、健康状態は良好であること。２　講習会参加にあたっては、主催者及び委託業者の指示に従うこと。３　講習会参加中に事故が発生した場合、私自身及び私の家族などの関係者は、その原因の如何に問わず、主催者が加入する傷害保険による保険給付のほかは、主催者及び委託業者に対し一切の補償請求はしないこと。４　講習会参加中の自転車及びその他所持品は、自己責任で管理すること。５　主催者・委託業者・報道機関が記録した講習中の映像・写真等が私の許可なく報道・広報用に提供、掲載されることに異議を申し立てないこと。平成　年　月　日参加者自署押印　㊞この誓約書については、自署押印した原本を当日の講習会受付時に提出してください。