非課税口座廃止通知書交付申請書提出年月日平成年月日丸三証券株式会社御中〒ご住所－お電話（）― （）― （）（フリガナ）都道府県ご氏名（フリガナ）生年月日明治・大正・昭和・平成年月日租税特別措置法施行令附則（平成 26 年）第 11 条第５項の規定により、平成 26 年中に廃止した非課税口座に係る非課税口座廃止通知書の交付を申請します。廃止した非課税口座が所在地開設されていた営業所部支店名部支店コード廃止した非課税口座の記号又は番号営業所の受理日付印廃止した非課税口座の廃止年月日平成 26 年月日（摘要）（留意事項）本申請書は、平成 27 年１月１日から平成 29 年９月 30 日までの間に、１回に限り、平成 26 年中に廃止した非課税口座を開設していた金融商品取引業者等の営業所の長に提出することができます。（社用欄）管理責任者入力者（2015.1.1）非課税口座開設届出書提出年月日平成年月日丸三証券株式会社御中ご住所〒－お電話（）―（）―（）（フリガナ）都道府県ご氏名（フリガナ）生年月日明治・大正・昭和・平成年月日租税特別措置法第９条の８及び同法第 37 条の 14 第１項から第４項までの規定の適用を受けたいので、同条第５項第１号の規定により、この旨届け出ます。〒この届出書を提所在地 102－8030 東京都千代田区麹町出する営業所部支店名非課税口座を設定しようとする日の属する年（摘要）通信販売部 □ 平成 26 年 □ 平成 31 年 □ 平成 27 年 □ 平成 32 年 □ 平成 28 年 □ 平成 33 年 □ 平成 29 年 □ 平成 34 年 □ 平成 30 年 □ 平成 35 年 307 部支店コード確認書類の名称営業所の受理日付印確認者印（社用欄）管理責任者入力者