保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
010,006.5
鶴医6
医 療 機 関 名 称
平和病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒230-0017
横浜市鶴見区東寺尾中台２９−１
病床数
1 頁
報告内容
146特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1324号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
01:個室
2
21,600
01:個室
18
10,800
01:個室
2
8,640
04:４人室
116
全許可病床数
146床 費用徴収病床数
22床 割合 15.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,036.2
医療法人社団育成社 〒230-0012
88特別の療養環境の提供
鶴医36
佐々木病院
横浜市鶴見区下末吉１−１３−８
（療養提供）第 1408号
徴収開始年月日：平成18年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
30,240
01:個室
6
14,040
01:個室
5
11,880
01:個室
2
03:３人室
15
04:４人室
12
4,320
04:４人室
28
05:５人室以上
18
全許可病床数
88床 費用徴収病床数
25床 割合 28.4％
予約に基づく診察
（予約診察）第
89号
徴収開始年月日：平成23年 1月 8日
診療科
予約料
01:内
300
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,038.8
富士電機病院
〒230-0062
73特別の療養環境の提供
鶴医38
横浜市鶴見区豊岡町２１−１
（療養提供）第 1510号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
27,000
01:個室
1
16,200
01:個室
1
10,800
02:２人室
4
5,400
04:４人室
16
3,240
04:４人室
8
0
05:５人室以上
41
0
全許可病床数
73床 費用徴収病床数
24床 割合 32.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
010,222.8
鶴医222
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 片山整〒230-0074
形外科記念病院
横浜市鶴見区北寺尾４−１３−１
病床数
2 頁
報告内容
38特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1326号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
30,240
01:個室
2
21,060
01:個室
1
19,440
02:２人室
6
7,560
03:３人室
3
7,020
03:３人室
6
5,940
03:３人室
3
0
04:４人室
16
全許可病床数
38床 費用徴収病床数
19床 割合 50.0％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
104号
徴収開始年月日：平成26年 8月18日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＭＫ０８２２
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＭＫ０８２２
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
55号
徴収開始年月日：平成22年12月20日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
800
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,265.7
医療法人社団養心会 〒230-0074
140特別の療養環境の提供
鶴医265
鶴見西井病院
横浜市鶴見区北寺尾３−３−１
（療養提供）第 1513号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,000
02:２人室
22
5,000
04:４人室
116
全許可病床数
139床 費用徴収病床数
23床 割合 16.5％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
105号
徴収開始年月日：平成26年 8月21日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＯＰＣ−３４７１２
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
ＯＰＣ−３４７１２
1:内服薬 2:第Ⅱ相
4
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,279.8
汐田総合病院
〒230-0001
249齲蝕に罹患している患者の指導管理
(016,279.2)
横浜市鶴見区矢向１−６−２０
（齲蝕管理）第 1626号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
鶴医279
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
1,000
02:小窩裂溝填塞
2,500
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,280.6
前原ウイメンズクリニ〒230-0076
8特別の療養環境の提供
鶴医280
ック
横浜市鶴見区馬場７−１６−１４
（療養提供）第 1191号
徴収開始年月日：平成25年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
7,350
04:４人室
4
全許可病床数
8床 費用徴収病床数
4床 割合 50.0％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
010,307.7
(016,307.1)
鶴医307
医 療 機 関 名 称
梶山診療所
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒230-0072
横浜市鶴見区梶山１−１８−９
病床数
3 頁
報告内容
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第
35号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
150,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 1154号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
1,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,370.5
佐藤医院
〒230-0002
特別の療養環境の提供
鶴医370
横浜市鶴見区江ケ崎町１２−１９
（療養提供）第
2号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
8
02:２人室
4
1,200
03:３人室
3
04:４人室
4
1,200
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
8床 割合 42.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,416.6
生麦病院
〒230-0052
41特別の療養環境の提供
鶴医416
横浜市鶴見区生麦１−１４−２１
（療養提供）第 1327号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
16,200
01:個室
1
5,400
02:２人室
4
2,700
03:３人室
6
1,080
04:４人室
28
全許可病床数
41床 費用徴収病床数
13床 割合 31.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
351号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
49:（一般入院）Ⅰ群３
1,810
21:（療養入院）１
1,730
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,417.4
森山病院
〒230-0041
56特別の療養環境の提供
鶴医417
横浜市鶴見区潮田町３−１４５−
（療養提供）第
898号
徴収開始年月日：平成22年10月22日
４
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
4,000
02:２人室
8
03:３人室
18
04:４人室
28
全許可病床数
56床 費用徴収病床数
2床 割合 3.6％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
7号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
010,420.8
鶴医420
医 療 機 関 名 称
熊切産婦人科
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒230-0062
横浜市鶴見区豊岡町１０−２
病床数
4 頁
報告内容
17特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1189号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
16,480
01:個室
1
02:２人室
2
5,480
02:２人室
2
03:３人室
6
03:３人室
全許可病床数
17床 費用徴収病床数
8床 割合 47.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,445.5
医療法人社団 望星会〒230-0063
60特別の療養環境の提供
鶴医445
鶴見西口病院
横浜市鶴見区鶴見１−１２−３１
（療養提供）第 1328号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
5,400
02:２人室
6
2,160
04:４人室
8
05:５人室以上
42
全許可病床数
60床 費用徴収病床数
10床 割合 16.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
721号
徴収開始年月日：平成15年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
1,420
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,473.7
浅川産婦人科医院
〒230-0062
16特別の療養環境の提供
鶴医473
横浜市鶴見区豊岡町２２−１５
（療養提供）第
333号
徴収開始年月日：平成16年 5月 6日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
01:個室
9
13,650
04:４人室
4
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
010,512.2
(016,512.6)
鶴医512
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
恩賜財団 済生会 横〒230-0012
浜市東部病院
横浜市鶴見区下末吉３−６−１
病床数
5 頁
報告内容
560特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1329号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
29
01:個室
1
58,700
01:個室
2
51,200
01:個室
1
37,100
01:個室
1
27,800
01:個室
4
21,900
01:個室
1
36,000
01:個室
80
18,200
01:個室
2
10,300
01:個室
16
15,300
01:個室
2
18,200
01:個室
4
10,300
01:個室
11
10,800
02:２人室
8
04:４人室
312
05:５人室以上
86
全許可病床数
560床 費用徴収病床数
125床 割合 22.3％
病院の初診
（病院初診）第
204号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
8,828
1,742
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
61号
徴収開始年月日：平成20年 9月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
エリトラン
2:注射薬 3:第Ⅲ相
2
チゲサイクリン
2:注射薬 3:第Ⅲ相
5
テルビナフィン塩酸塩
3:外用薬 2:第Ⅱ相
12
ＢＩ１３５６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
37号
徴収開始年月日：平成19年 3月15日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
医療機器の治験に係る診療
（機器治験）第
3号
徴収開始年月日：平成20年 8月29日
治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額
ＴＲＥ−９５６ 冠動脈ステント 2:第Ⅱ相
40
0
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
607号
徴収開始年月日：平成19年 9月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
0
0
0
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
010,519.7
鶴医519
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
ふれあい鶴見ホスピタ〒230-0077
ル
横浜市鶴見区東寺尾４−４−２２
病床数
6 頁
報告内容
162特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1330号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
19,440
01:個室
15
10,800
04:４人室
84
04:４人室
60
2,700
全許可病床数
162床 費用徴収病床数
78床 割合 48.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,530.4
横浜ハビリテーション〒230-0062
予約に基づく診察
鶴医530
クリニック
横浜市鶴見区豊岡町６−９ サン
（予約診察）第
130号
徴収開始年月日：平成24年 5月 1日
ワイズビル２Ｆ
診療科
予約料
32:リハ
1,000
59:他
1,500
35:心内
1,500
時間外診察
（時間外診察）第
10号
徴収開始年月日：平成24年 5月 1日
徴収額
6,300
9,450
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------010,539.5
耳鼻咽喉科田中医院 〒230-0062
9特別の療養環境の提供
鶴医539
横浜市鶴見区豊岡町６−７
（療養提供）第 1405号
徴収開始年月日：平成26年 6月12日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,000
02:２人室
2
3,000
01:個室
0
01:個室
6
全許可病床数
9床 費用徴収病床数
3床 割合 33.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------011,000.7
徳田病院
〒230-0061
60特別の療養環境の提供
鶴医1000
横浜市鶴見区佃野町２９−３
（療養提供）第 1514号
徴収開始年月日：平成25年11月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
12,960
01:個室
2
10,800
02:２人室
12
5,400
02:２人室
10
6,480
03:３人室
6
04:４人室
28
全許可病床数
60床 費用徴収病床数
26床 割合 43.3％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
020,001.4
(026,001.8)
神医1
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
社会福祉法人 恩賜財〒221-8601
団 済生会神奈川県病横浜市神奈川区富家町６−６
院
病床数
7 頁
報告内容
187特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1331号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
32,400
01:個室
14
16,200
03:３人室
3
04:４人室
168
全許可病床数
187床 費用徴収病床数
16床 割合 8.6％
病院の初診
（病院初診）第
129号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
544号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,900
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------020,006.3
公益財団法人紫雲会 〒221-0801
252特別の療養環境の提供
神医6
横浜病院
横浜市神奈川区神大寺３−１−１
（療養提供）第 1332号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
２
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
01:個室
4
5,400
01:個室
20
3,240
02:２人室
4
2,160
04:４人室
76
04:４人室
24
1,080
04:４人室
72
540
05:５人室以上
48
全許可病床数
252床 費用徴収病床数
124床 割合 49.2％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
114号
徴収開始年月日：平成26年 9月 8日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＯＰＣ−３４７１２
1:内服薬 2:第Ⅱ相
7
ＯＰＣ−３４７１２
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
ＯＰＣ−３４７１２
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＯＰＣ１４５９７
2:注射薬 3:第Ⅲ相
3
ＳＣＨ−９００２７４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＳＣＨ−９００２７４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
ＭＰ−２１４
1:内服薬 2:第Ⅱ相
2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
020,007.1
神医7
医 療 機 関 名 称
古川病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒221-0013
横浜市神奈川区子安通２−２８６
病床数
8 頁
報告内容
96特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1404号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
10
9,720
01:個室
6
8,640
01:個室
2
4,860
02:２人室
4
02:２人室
6
4,860
04:４人室
68
全許可病床数
96床 費用徴収病床数
24床 割合 25.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
747号
徴収開始年月日：平成25年 7月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
34:（専門入院）１３対１
1,810
13:（特定入院）１０対１
1,560
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------020,022.0
大口東総合病院
〒221-0014
182特別の療養環境の提供
神医22
横浜市神奈川区入江２−１９−１
（療養提供）第
696号
徴収開始年月日：平成21年 2月 4日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
21,000
01:個室
6
12,600
02:２人室
12
7,350
02:２人室
4
3,150
02:２人室
2
2,100
02:２人室
6
03:３人室
6
1,050
05:５人室以上
144
全許可病床数
182床 費用徴収病床数
32床 割合 17.6％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
106号
徴収開始年月日：平成26年 5月 2日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
アドエア・エアゾール
3:外用薬
4
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
207号
徴収開始年月日：平成14年10月 7日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
47:（一般入院）Ⅰ群１
1,270
78:老（一般）老特定
977
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------020,269.7
原外科胃腸科医院
〒221-0835
特別の療養環境の提供
神医269
横浜市神奈川区鶴屋町３−２９−
（療養提供）第
5号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
４
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
01:個室
1
15,000
02:２人室
8
8,700
04:４人室
8
全許可病床数
18床 費用徴収病床数
9床 割合 50.0％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
020,304.2
神医304
医 療 機 関 名 称
大口病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒221-0002
横浜市神奈川区大口通１３０
病床数
9 頁
報告内容
85特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1515号
徴収開始年月日：平成23年 6月17日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
17,280
01:個室
1
9,720
01:個室
1
6,480
01:個室
1
9,720
01:個室
1
8,640
04:４人室
40
05:５人室以上
40
全許可病床数
85床 費用徴収病床数
5床 割合 5.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
698号
徴収開始年月日：平成14年10月 4日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
1,401
09:（一般入院）特定入院
1,392
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------020,331.5
医療法人社団のう救会〒221-0863
60特別の療養環境の提供
神医331
脳神経外科東横浜病横浜市神奈川区羽沢町８８８
（療養提供）第 1334号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
29,160
01:個室
2
19,440
02:２人室
12
5,400
03:３人室
3
3,240
04:４人室
8
3,240
05:５人室以上
34
全許可病床数
60床 費用徴収病床数
26床 割合 43.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
748号
徴収開始年月日：平成23年 9月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1,814
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------020,354.7
コシ産婦人科医院
〒221-0065
8特別の療養環境の提供
神医354
横浜市神奈川区白楽７１−８
（療養提供）第 1234号
徴収開始年月日：平成25年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
0
01:個室
2
18,500
02:２人室
2
全許可病床数
4床 費用徴収病床数
2床 割合 50.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
020,397.6
神医397
医 療 機 関 名 称
仁恵病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒221-0013
横浜市神奈川区新子安１−２２−
１２
病床数
10 頁
報告内容
30特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1570号
徴収開始年月日：平成18年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,400
01:個室
1
02:２人室
2
5,400
05:５人室以上
2
全許可病床数
6床 費用徴収病床数
3床 割合 50.0％
予約に基づく診察
（予約診察）第
61号
徴収開始年月日：平成20年 4月 4日
診療科
予約料
01:内
2,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
492号
徴収開始年月日：平成15年 8月10日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
78:老（一般）老特定
1,390
56:（一般入院）Ⅱ群５
940
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------020,410.7
原産科婦人科クリニッ〒221-0802
特別の療養環境の提供
神医410
ク
横浜市神奈川区六角橋１−３０−
（療養提供）第 1193号
徴収開始年月日：平成25年 8月 1日
４
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
20,000
01:個室
4
全許可病床数
5床 費用徴収病床数
1床 割合 20.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------020,434.7
横浜呼吸器クリニック〒221-0835
5特別の療養環境の提供
神医434
横浜市神奈川区鶴屋町２−２４−
（療養提供）第 1019号
徴収開始年月日：平成23年 8月11日
１谷川ビル２Ｆ
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
4,000
01:個室
1
6,000
01:個室
3
全許可病床数
5床 費用徴収病床数
2床 割合 40.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------020,492.5
新横浜リハビリテーシ〒221-0864
126特別の療養環境の提供
神医492
ョン病院
横浜市神奈川区菅田町２６２８−
（療養提供）第 1335号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
４
区分 病床数
徴収金額
01:個室
15
16,200
01:個室
39
12,960
04:４人室
72
全許可病床数
126床 費用徴収病床数
54床 割合 42.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
030,011.1
西医11
医 療 機 関 名 称
コンフォート病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒220-0023
横浜市西区平沼２−８−２５
病床数
11 頁
報告内容
32特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1336号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
32,400
01:個室
14
21,600
04:４人室
16
全許可病床数
32床 費用徴収病床数
16床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------030,097.0
医療法人 明和会 亀〒220-0043
60特別の療養環境の提供
西医97
田病院
横浜市西区御所山町７７
（療養提供）第 1337号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
37,800
01:個室
2
18,360
01:個室
6
16,200
02:２人室
2
03:３人室
3
5,400
03:３人室
6
2,160
04:４人室
40
全許可病床数
60床 費用徴収病床数
18床 割合 30.0％
時間外診察
（時間外診察）第
16号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
720
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
750号
徴収開始年月日：平成14年10月22日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1,681
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------030,118.4
医療法人恵仁会 松島〒220-0041
120特別の療養環境の提供
西医118
病院
横浜市西区戸部本町１９−１１
（療養提供）第
763号
徴収開始年月日：平成21年11月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
55,000
01:個室
16
25,000
02:２人室
4
10,000
04:４人室
36
5,000
04:４人室
32
05:５人室以上
30
全許可病床数
120床 費用徴収病床数
58床 割合 48.3％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
030,157.2
(036,157.6)
西医157
医 療 機 関 名 称
柳川ビルクリニック
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒220-0005
横浜市西区南幸２−２１−５
病床数
12 頁
報告内容
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 2885号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
01:白金
350,000
350,000
03:コバルト
250,000
250,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第
54号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
5,000
02:小窩裂溝填塞
3,500
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------030,172.1
医療法人博仁会 ハマ〒220-0041
5特別の療養環境の提供
西医172
ノ産婦人科
横浜市西区戸部本町２４−１
（療養提供）第
434号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
01:個室
02:２人室
2
02:２人室
03:３人室
3
全許可病床数
5床 費用徴収病床数
0床 割合
0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------030,176.2
医療法人恵仁会 松島〒220-0045
特別の療養環境の提供
西医176
クリニック
横浜市西区伊勢町３−１３８
（療養提供）第
7号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
35,000
02:２人室
4
9,000
02:２人室
4
7,000
05:５人室以上
10
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
030,222.4
(036,222.8)
西医222
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
一般財団法人 神奈川〒220-8521
県警友会 けいゆう病横浜市西区みなとみらい３−７−
院
３
病床数
13 頁
報告内容
410特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1338号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
01:個室
4
59,400
01:個室
71
32,400
02:２人室
14
03:３人室
3
04:４人室
280
04:４人室
24
2,700
05:５人室以上
13
全許可病床数
410床 費用徴収病床数
99床 割合 24.1％
病院の初診
（病院初診）第
143号
徴収開始年月日：平成13年 1月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 3228号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
01:白金
680,400
680,400
02:金
550,800
550,800
03:コバルト
378,540
378,540
04:チタン
493,560
493,560
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
38号
徴収開始年月日：平成26年 4月14日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
749号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,580
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------030,281.0
医療法人社団 善仁会〒220-0011
52特別の療養環境の提供
西医281
横浜第一病院
横浜市西区高島２−５−１５
（療養提供）第 1339号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
01:個室
1
18,360
01:個室
2
19,440
04:４人室
20
05:５人室以上
27
全許可病床数
52床 費用徴収病床数
3床 割合 5.8％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
733号
徴収開始年月日：平成14年10月17日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1,737
09:（一般入院）特定入院
1,478
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
030,299.2
西医299
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人 和楽会 横〒220-0004
浜クリニック
横浜市西区北幸１−２−１０アス
カ第２ビル７Ｆ
病床数
14 頁
報告内容
予約に基づく診察
（予約診察）第
131号
徴収開始年月日：平成21年 4月30日
診療科
予約料
35:心内
1,080
03:神
1,080
02:精
1,080
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
115号
徴収開始年月日：平成25年 6月28日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
クエチアピンフマル酸塩
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
エスシタロプラム
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ルラシドン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ルラシドン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------030,312.3
横浜相鉄ビル眼科医院〒220-0004
予約に基づく診察
西医312
横浜市西区北幸１−１１−５相鉄
（予約診察）第
74号
徴収開始年月日：平成22年 4月 5日
ＫＳビル２Ｆ
診療科
予約料
27:眼
3,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------030,316.4
徳井内科クリニック 〒220-0004
医薬品の治験に係る診療
西医316
横浜市西区北幸１−２−１３横浜
（治験診療）第
107号
徴収開始年月日：平成26年 7月30日
西共同ビル３Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＭＫ３１０２
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
ＭＫ３１０２
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
ＡＢＴ−６２７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------030,329.7
深作眼科内科リハビリ〒220-0003
19特別の療養環境の提供
西医329
科横浜西口楠町本院 横浜市西区楠町５−１
（療養提供）第 1516号
徴収開始年月日：平成23年 8月10日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
37,800
01:個室
3
30,240
01:個室
0
02:２人室
2
19,440
02:２人室
2
15,120
03:３人室
3
04:４人室
8
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
8床 割合 42.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,022.6
横浜掖済会病院
〒231-0036
157特別の療養環境の提供
中区医22
横浜市中区山田町１−２
（療養提供）第 1340号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
16,200
01:個室
5
12,960
02:２人室
32
6,480
04:４人室
12
2,376
05:５人室以上
102
全許可病床数
157床 費用徴収病床数
55床 割合 35.0％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
040,103.4
中区医103
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
石井耳鼻咽喉科診療所〒231-0041
横浜市中区吉田町７２
病床数
15 頁
報告内容
13特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1523号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
4
10,260
02:２人室
2
9,720
03:３人室
3
02:２人室
4
全許可病床数
13床 費用徴収病床数
6床 割合 46.2％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,163.8
医療法人回生会 ふれ〒231-0031
87特別の療養環境の提供
中区医163
あい横浜ホスピタル 横浜市中区万代町２−３−３
（療養提供）第 1341号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
28,080
01:個室
1
23,760
01:個室
7
22,680
01:個室
1
21,600
01:個室
3
11,880
02:２人室
2
7,560
04:４人室
36
05:５人室以上
36
全許可病床数
87床 費用徴収病床数
15床 割合 17.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
751号
徴収開始年月日：平成24年12月21日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,160
09:（一般入院）特定入院
1,566
06:（一般入院）特別入院
950
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
040,170.3
(046,170.7)
中区医170
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
独立行政法人地域医療〒231-0023
機能推進機構 横浜中横浜市中区山下町２６８
央病院
病床数
16 頁
報告内容
250特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1409号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
01:個室
2
10,800
01:個室
4
9,720
01:個室
4
9,180
01:個室
8
7,020
02:２人室
14
02:２人室
8
5,940
04:４人室
116
04:４人室
24
2,160
05:５人室以上
64
全許可病床数
250床 費用徴収病床数
50床 割合 20.0％
病院の初診
（病院初診）第
205号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,100
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
39号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
622号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,950
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,317.0
医療法人博生会 本牧〒231-0824
81特別の療養環境の提供
中区医317
病院
横浜市中区本牧三之谷１１−５
（療養提供）第 1343号
徴収開始年月日：平成26年 5月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
12,960
02:２人室
12
02:２人室
6
2,460
04:４人室
4
04:４人室
32
2,460
05:５人室以上
25
全許可病床数
81床 費用徴収病床数
40床 割合 49.4％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
177号
徴収開始年月日：平成14年11月29日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
040,396.4
(046,396.8)
中区医396
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
ザ・ブラフ・メディカ〒231-0862
ル＆デンタル・クリニ横浜市中区山手町８２−１
ック
病床数
17 頁
報告内容
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 2539号
徴収開始年月日：平成16年12月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
350,000
350,000
04:チタン
500,000
500,000
02:金
450,000
450,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 2081号
徴収開始年月日：平成16年12月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
2,000
02:小窩裂溝填塞
2,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,428.5
本牧クリニック
〒231-0806
19特別の療養環境の提供
中区医428
横浜市中区本牧町１−８９
（療養提供）第 1524号
徴収開始年月日：平成 2年12月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
01:個室
1
5,400
04:４人室
8
05:５人室以上
6
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
1床 割合 5.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,555.5
福田俊子レディスクリ〒231-0005
2特別の療養環境の提供
中区医555
ニック
横浜市中区本町１−３綜通横浜ビ
（療養提供）第 1525号
徴収開始年月日：平成15年11月 1日
ル２Ｆ
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
21,600
01:個室
1
全許可病床数
2床 費用徴収病床数
1床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,564.7
日本大通満岡クリニッ〒231-0021
予約に基づく診察
中区医564
ク
横浜市中区日本大通５２ロイヤー
（予約診察）第
27号
徴収開始年月日：平成19年 1月 4日
ズビル５Ｆ
診療科
予約料
02:精
5,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,576.1
パークサイド柴田メン〒231-0023
予約に基づく診察
中区医576
タルクリニック
横浜市中区山下町２５上田ビル２
（予約診察）第
33号
徴収開始年月日：平成17年 1月 5日
Ｆ
診療科
予約料
02:精
8,400
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
31号
徴収開始年月日：平成18年 8月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ｂｕｐｒｏｐｉｏｎ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
040,586.0
中区医586
医 療 機 関 名 称
ワシン坂病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒231-0862
横浜市中区山手町１６９
病床数
18 頁
報告内容
196特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1344号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
01:個室
8
1,000
01:個室
1
4,000
01:個室
4
5,000
02:２人室
2
02:２人室
20
2,500
03:３人室
0
03:３人室
3
1,500
03:３人室
3
2,500
04:４人室
24
04:４人室
8
1,500
05:５人室以上
115
全許可病床数
192床 費用徴収病床数
47床 割合 24.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,615.7
横浜元町女性医療クリ〒231-0861
医薬品の治験に係る診療
中区医615
ニック・ＬＵＮＡ
横浜市中区元町３−１１５百段館
（治験診療）第
49号
徴収開始年月日：平成19年 7月 1日
５Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
トシル酸スプラタスト
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
トシル酸スプラタスト
1:内服薬
10
SHT00186
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
SHT00186
1:内服薬 3:第Ⅲ相
16
KRP-204
1:内服薬 2:第Ⅱ相
30
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,618.1
まゆみ皮フ科クリニッ〒231-0012
予約に基づく診察
中区医618
ク
横浜市中区相生町２−４２−３ （予約診察）第
146号
徴収開始年月日：平成26年 9月16日
横浜エクセレントⅩⅦ ７Ｆ
診療科
予約料
20:皮
5,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------040,642.1
桜木町オーシャンクリ〒231-0062
予約に基づく診察
中区医642
ニック
横浜市中区桜木町１−１−７ＴＯ
（予約診察）第
140号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
Ｃみなとみらい３Ｆ
診療科
予約料
20:皮
300
21:ひ
300
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------047,220.9
戸賀崎産婦人科医院 〒231-0048
4特別の療養環境の提供
中区医220
横浜市中区蓬莱町２−６−１４
（療養提供）第
252号
徴収開始年月日：平成15年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
5,000
02:２人室
2
全許可病床数
4床 費用徴収病床数
2床 割合 50.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
050,021.5
南医21
医 療 機 関 名 称
医療法人 佐藤病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒232-0006
横浜市南区南太田１−１０−３
病床数
19 頁
報告内容
99特別の療養環境の提供
（療養提供）第
918号
徴収開始年月日：平成22年12月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
30,000
01:個室
1
23,000
01:個室
3
17,000
02:２人室
8
8,000
02:２人室
12
7,500
03:３人室
21
4,000
04:４人室
16
05:５人室以上
36
全許可病床数
99床 費用徴収病床数
47床 割合 47.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------050,264.1
宗教法人野村病院
〒232-0022
60特別の療養環境の提供
南医264
横浜市南区高根町１−３
（療養提供）第 1345号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
7,200
01:個室
1
6,180
02:２人室
10
3,090
03:３人室
9
1,030
05:５人室以上
39
全許可病床数
60床 費用徴収病床数
21床 割合 35.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
752号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
1,440
09:（一般入院）特定入院
1,430
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------050,273.2
公益財団法人明徳会 〒232-0007
60特別の療養環境の提供
南医273
清水ケ丘病院
横浜市南区清水ケ丘１７
（療養提供）第 1346号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
6,480
02:２人室
2
4,320
02:２人室
12
3,240
03:３人室
6
03:３人室
3
4,320
04:４人室
28
04:４人室
4
2,600
全許可病床数
60床 費用徴収病床数
26床 割合 43.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------050,318.5
西山耳鼻咽喉科医院 〒232-0063
予約に基づく診察
南医318
横浜市南区中里１−１１−１９
（予約診察）第
55号
徴収開始年月日：平成21年 1月 5日
診療科
予約料
28:耳い
5,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
050,339.1
南医339
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人慈泉会 田仲〒232-0061
医院
横浜市南区大岡２−２６−８
病床数
20 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第
9号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,000
01:個室
2
3,350
01:個室
3
5,450
01:個室
2
8,950
02:２人室
2
03:３人室
9
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
8床 割合 42.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------050,383.9
飯田医院
〒232-0062
3特別の療養環境の提供
南医383
横浜市南区中里町２６７
（療養提供）第
249号
徴収開始年月日：平成15年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,000
02:２人室
2
全許可病床数
3床 費用徴収病床数
1床 割合 33.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------050,444.9
公立大学法人 横浜市〒232-0024
726特別の療養環境の提供
(056,444.3)
立大学附属市民総合医横浜市南区浦舟町４−５７
（療養提供）第 1347号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
南医444
療センター
区分 病床数
徴収金額
01:個室
98
01:個室
7
11,880
01:個室
44
16,200
01:個室
11
20,520
01:個室
3
27,000
01:個室
3
41,040
03:３人室
18
04:４人室
456
05:５人室以上
86
全許可病床数
726床 費用徴収病床数
68床 割合 9.4％
病院の初診
（病院初診）第
193号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
96号
徴収開始年月日：平成26年 2月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
エプレレノン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
20
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
41号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
67号
徴収開始年月日：平成17年11月 1日
診療の名称 徴収額
01:検査
1,150
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
050,474.6
(056,474.0)
南医474
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
神奈川県立こども医療〒232-8555
センター
横浜市南区六ツ川２−１３８−４
病床数
21 頁
報告内容
419特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1454号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
11,300
01:個室
1
16,500
01:個室
10
11,700
01:個室
60
0
02:２人室
16
0
04:４人室
192
0
05:５人室以上
139
0
全許可病床数
419床 費用徴収病床数
12床 割合 2.9％
病院の初診
（病院初診）第
258号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
4,320
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
75号
徴収開始年月日：平成22年 5月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
アトモキセチン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
ＫＰ−１０２ＬＮ
3:外用薬 2:第Ⅱ相
ガバペンチン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
ガバペンチン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
ＡＫＰ−００４
1:内服薬 1:第Ⅰ相
ＢＴＲ−１５
3:外用薬 3:第Ⅲ相
ＪＲ−４０１
2:注射薬 3:第Ⅲ相
レベチラセタム
2:注射薬 3:第Ⅲ相
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 2524号
徴収開始年月日：平成22年 4月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
850
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
060,010.6
(066,010.0)
保医10
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
横浜保土ケ谷中央病院〒240-0066
横浜市保土ケ谷区釜台町４３−１
病床数
22 頁
報告内容
260特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1410号
徴収開始年月日：平成13年12月25日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
32,400
01:個室
3
19,440
01:個室
3
16,200
01:個室
36
10,800
02:２人室
4
5,400
04:４人室
28
05:５人室以上
180
01:個室
5
全許可病床数
260床 費用徴収病床数
47床 割合 18.1％
病院の初診
（病院初診）第
141号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,100
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
360号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
2,100
72:老（一般）Ⅰ老特２
2,100
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------060,202.9
医療法人正永会 港北〒240-0053
210特別の療養環境の提供
(066,202.3)
病院
横浜市保土ケ谷区新井町４８６
（療養提供）第 1348号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
保医202
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
01:個室
12
6,480
02:２人室
14
972
04:４人室
68
432
05:５人室以上
108
全許可病床数
210床 費用徴収病床数
94床 割合 44.8％
病院の初診
（病院初診）第
145号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,625
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第
155号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
200,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------060,234.2
医療法人社団 静心会〒240-0067
182病院の初診
保医234
常盤台病院
横浜市保土ケ谷区常盤台７０−２
（病院初診）第
146号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
６
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,050
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
060,312.6
(066,312.0)
保医312
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
一般財団法人育生会 〒240-0025
横浜病院
横浜市保土ケ谷区狩場町２００−
７
病床数
23 頁
報告内容
106特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1512号
徴収開始年月日：平成22年11月 5日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
12,960
01:個室
8
8,640
01:個室
2
7,560
01:個室
1
2,160
02:２人室
4
4,320
04:４人室
88
全許可病床数
106床 費用徴収病床数
18床 割合 17.0％
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第
118号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
2,000
02:小窩裂溝填塞
1,500
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------060,338.1
医療法人社団 明芳会〒240-0025
147特別の療養環境の提供
保医338
イムス横浜狩場脳神横浜市保土ケ谷区狩場町２１８−
（療養提供）第 1349号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
経外科病院
９
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
54,000
01:個室
6
10,800
01:個室
4
8,640
02:２人室
8
5,400
02:２人室
4
3,240
03:３人室
12
03:３人室
6
3,240
04:４人室
32
05:５人室以上
74
全許可病床数
147床 費用徴収病床数
29床 割合 19.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
361号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
54:（一般入院）Ⅱ群３
1,530
73:老（一般）Ⅱ老３
1,570
21:（療養入院）１
1,900
81:老（療養入院）老１
1,810
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
29号
徴収開始年月日：平成20年 5月16日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,350
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
060,363.9
保医363
医 療 機 関 名 称
聖隷横浜病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒240-8521
横浜市保土ケ谷区岩井町２１５
病床数
24 頁
報告内容
300特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1350号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
01:個室
15
10,800
01:個室
27
16,200
02:２人室
6
02:２人室
4
11,880
04:４人室
232
05:５人室以上
10
全許可病床数
300床 費用徴収病床数
46床 割合 15.3％
病院の初診
（病院初診）第
183号
徴収開始年月日：平成18年12月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,100
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
40号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
753号
徴収開始年月日：平成16年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,300
01:（一般入院）７対１入
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------060,407.4
磯産婦人科医院
〒240-0065
15特別の療養環境の提供
保医407
横浜市保土ケ谷区和田１−１９−
（療養提供）第 1566号
徴収開始年月日：平成20年 6月 5日
３
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
2,500
01:個室
2
3,000
02:２人室
2
1,500
02:２人室
2
1,500
05:５人室以上
8
全許可病床数
15床 費用徴収病床数
7床 割合 46.7％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------070,105.2
医療法人 光陽会 磯〒235-0016
180特別の療養環境の提供
(076,105.6)
子中央病院
横浜市磯子区磯子２−２０−４５
（療養提供）第
824号
徴収開始年月日：平成22年 1月 1日
磯医105
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
20,000
01:個室
4
13,000
01:個室
3
9,000
02:２人室
18
7,000
04:４人室
64
1,000
04:４人室
84
05:５人室以上
6
全許可病床数
180床 費用徴収病床数
90床 割合 50.0％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
070,282.9
磯医282
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
サンマタニティクリニ〒235-0045
ック
横浜市磯子区洋光台６−１−１０
病床数
25 頁
報告内容
17特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1188号
徴収開始年月日：平成17年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
01:個室
8
10,000
02:２人室
2
03:３人室
3
全許可病床数
17床 費用徴収病床数
8床 割合 47.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------071,001.2
関東病院
〒235-0023
199特別の療養環境の提供
磯医1001
横浜市磯子区森１−１６−２６
（療養提供）第 1526号
徴収開始年月日：平成25年12月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
01:個室
10
12,960
01:個室
2
8,640
02:２人室
4
03:３人室
3
3,180
04:４人室
112
04:４人室
32
1,080
05:５人室以上
32
全許可病床数
199床 費用徴収病床数
47床 割合 23.6％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
080,005.2
(086,005.6)
金医5
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
国家公務員共済組合連〒236-0037
合会 横浜南共済病院横浜市金沢区六浦東１−２１−１
病床数
26 頁
報告内容
655特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1351号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
36
01:個室
2
32,400
01:個室
1
21,600
01:個室
10
16,200
01:個室
5
10,800
01:個室
42
7,560
01:個室
2
6,480
01:個室
9
4,320
02:２人室
32
02:２人室
26
2,160
03:３人室
24
04:４人室
220
05:５人室以上
246
全許可病床数
655床 費用徴収病床数
97床 割合 14.8％
病院の初診
（病院初診）第
223号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第
198号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
150,000
150,000
04:チタン
200,000
200,000
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
66号
徴収開始年月日：平成17年 7月27日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
TRK-100STP
1:内服薬 2:第Ⅱ相
6
D２E７
2:注射薬 3:第Ⅲ相
6
FID-JE-BMAC FID
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＡＳＰ３５５０
2:注射薬 2:第Ⅱ相
5
ＤＲ３３５５
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
ＢＡＹ５９−７９３９
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
42号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
医療機器の治験に係る診療
（機器治験）第
4号
徴収開始年月日：平成19年 8月 6日
治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額
CV-VNS-001
20
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
602号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,330
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
病床数
27 頁
報告内容
09:（一般入院）特定入院
1,390
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------080,010.2
社会福祉法人恩賜財団〒236-8653
199特別の療養環境の提供
金医10
済生会 若草病院
横浜市金沢区平潟町１２−１
（療養提供）第 1352号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
27
10,800
01:個室
1
5,400
02:２人室
6
02:２人室
10
5,400
02:２人室
6
2,160
04:４人室
12
04:４人室
24
2,160
05:５人室以上
113
全許可病床数
199床 費用徴収病床数
68床 割合 34.2％
病院の初診
（病院初診）第
9号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
525
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
754号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,160
09:（一般入院）特定入院
950
薬事法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用
（機器使用）第
8号
徴収開始年月日：平成24年12月28日
医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室 技師の人数
ＳＩＧＮＡＴＵＲＥ ガイド
68,250 1:有
1
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
080,102.7
金医102
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 景翠会〒236-0021
金沢病院
横浜市金沢区泥亀２−８−３
病床数
28 頁
報告内容
179特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1527号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
21,600
01:個室
1
17,280
01:個室
2
16,092
01:個室
7
12,420
01:個室
9
11,340
01:個室
6
10,800
01:個室
1
10,584
01:個室
6
10,260
01:個室
7
9,396
01:個室
1
8,424
01:個室
1
8,100
01:個室
1
7,020
01:個室
1
6,804
01:個室
2
5,940
01:個室
1
02:２人室
4
4,536
02:２人室
10
1,080
02:２人室
2
04:４人室
20
1,080
04:４人室
20
05:５人室以上
76
全許可病床数
179床 費用徴収病床数
80床 割合 44.7％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
108号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＭＫ−０８２２−０１０
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＮＥ−５８０９５ＤＲ
1:内服薬 2:第Ⅱ相
26
ＮＥ−５８０９５ＤＲ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
26
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
755号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
49:（一般入院）Ⅰ群３
1,570
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
080,165.4
金医165
医 療 機 関 名 称
金沢文庫病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒236-0042
横浜市金沢区釜利谷東２−６−２
２
病床数
29 頁
報告内容
147特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1353号
徴収開始年月日：平成26年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
01:個室
3
16,200
01:個室
4
10,800
02:２人室
4
03:３人室
6
04:４人室
16
05:５人室以上
112
05:５人室以上
全許可病床数
147床 費用徴収病床数
7床 割合 4.8％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
722号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,349
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
83号
徴収開始年月日：平成23年 4月25日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
918
02:リハビリテーション
918
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------080,218.1
鳥居泌尿器科・内科 〒236-0042
医薬品の治験に係る診療
金医218
横浜市金沢区釜利谷東２−２１−
（治験診療）第
12号
徴収開始年月日：平成17年 6月18日
２２フレア金沢文庫１階
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＶＧＬＴ
1:内服薬
14
Ｋ＝１１１
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
ＭＫ９０６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
ＮＳー２１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
49
カルブロックＲ錠・エースコール 1:内服薬
10
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------080,256.1
金沢内科クリニック 〒236-0016
医薬品の治験に係る診療
金医256
横浜市金沢区谷津町３４１
（治験診療）第
25号
徴収開始年月日：平成17年 6月14日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＢＩＢＲ２７７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
カルブロックＲ錠・エースコール 1:内服薬
20
ＣＳ−８６６ＤＭ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
ＫＥＳ５２４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
Ｋ−１１１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＣＳー８６６ＡＺ
1:内服薬 2:第Ⅱ相
15
ＫＡＤ−１２２９
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
ＮＮ３０４ １４７６
2:注射薬 3:第Ⅲ相
6
ＮＮ３０４ １４７７
2:注射薬 3:第Ⅲ相
12
ＶＧＬＴ
1:内服薬
50
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
080,330.4
(086,330.8)
金医330
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
公立大学法人 横浜市〒236-0004
立大学附属病院
横浜市金沢区福浦３−９
病床数
30 頁
報告内容
654特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1354号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
26
01:個室
3
27,000
01:個室
6
23,760
01:個室
6
17,280
01:個室
35
9,720
01:個室
29
6,480
02:２人室
14
02:２人室
34
3,240
03:３人室
6
04:４人室
476
05:５人室以上
19
全許可病床数
654床 費用徴収病床数
113床 割合 17.3％
病院の初診
（病院初診）第
192号
徴収開始年月日：平成18年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
43号
徴収開始年月日：平成17年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
756号
徴収開始年月日：平成19年 8月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,590
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------080,339.5
若葉クリニック
〒236-0053
予約に基づく診察
金医339
横浜市金沢区能見台通７−２３能
（予約診察）第
44号
徴収開始年月日：平成19年 1月 1日
見台ハーモニービル３Ｆ
診療科
予約料
35:心内
10,000
02:精
10,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
080,364.3
(086,364.7)
金医364
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
神奈川県立循環器呼吸〒236-0051
器病センター
横浜市金沢区富岡東６−１６−１
病床数
31 頁
報告内容
239特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1455号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
37,400
01:個室
2
23,600
01:個室
1
23,200
01:個室
1
14,200
01:個室
1
14,000
01:個室
1
13,600
01:個室
6
7,700
01:個室
11
7,300
01:個室
21
02:２人室
2
4,700
02:２人室
2
03:３人室
30
04:４人室
160
全許可病床数
239床 費用徴収病床数
26床 割合 10.9％
薬事法に基づく承認を受けた医薬品の投与
（医薬品投与）第
3号
徴収開始年月日：平成24年 4月10日
販売名 徴収額
ザーコリカプセル２００ｍｇ
0
ザーコリカプセル２５０ｍｇ
0
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
783号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,120
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------080,376.7
医療法人社団協友会 〒236-0005
224特別の療養環境の提供
金医376
横浜なみきリハビリテ横浜市金沢区並木２−８−１
（療養提供）第 1355号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
ーション病院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
16
9,720
01:個室
4
8,640
02:２人室
6
03:３人室
18
04:４人室
180
全許可病床数
224床 費用徴収病床数
20床 割合 8.9％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
84号
徴収開始年月日：平成24年 9月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,646
02:リハビリテーション
1,944
02:リハビリテーション
1,944
02:リハビリテーション
1,890
02:リハビリテーション
02:リハビリテーション
02:リハビリテーション
02:リハビリテーション
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
090,422.7
(096,422.1)
港医422
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
独立行政法人労働者健〒222-0036
康福祉機構 横浜労災横浜市港北区小机町３２１１
病院
病床数
32 頁
報告内容
650特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1356号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
42
01:個室
2
10,800
01:個室
71
17,280
01:個室
13
27,000
02:２人室
10
03:３人室
3
04:４人室
96
04:４人室
16
2,160
05:５人室以上
397
全許可病床数
650床 費用徴収病床数
102床 割合 15.7％
病院の初診
（病院初診）第
206号
徴収開始年月日：平成21年 1月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
44号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
757号
徴収開始年月日：平成14年11月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,581
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------090,476.3
三保耳鼻咽喉科
〒222-0037
医薬品の治験に係る診療
港医476
横浜市港北区大倉山３−２６−６
（治験診療）第
116号
徴収開始年月日：平成25年 6月30日
三保クリニックビル１Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＧＷ６８５６９８Ｘ
3:外用薬 3:第Ⅲ相
10
Ｓ−５２４１０１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
13
Ｓ−５５５７３９
1:内服薬 3:第Ⅲ相
30
ＴＡＵ−２８４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
ＭＫ−４７６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
11
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
090,497.9
港医497
医 療 機 関 名 称
菊名記念病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒222-0011
横浜市港北区菊名４−４−２７
病床数
33 頁
報告内容
218特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1357号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
01:個室
2
43,200
01:個室
16
21,600
04:４人室
16
05:５人室以上
183
全許可病床数
218床 費用徴収病床数
18床 割合 8.3％
病院の初診
（病院初診）第
210号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
5,250
予約に基づく診察
（予約診察）第
144号
徴収開始年月日：平成21年 9月 1日
診療科
予約料
02:精
2,160
20:皮
2,100
26:婦
2,100
01:内
2,100
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
45号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
650
5,400
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
808号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,390
09:（一般入院）特定入院
1,450
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
23号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,500
02:リハビリテーション
2,500
02:リハビリテーション
1,700
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
090,532.3
港医532
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人 すこやか 〒223-0063
高田中央病院
横浜市港北区高田町西２−６−５
病床数
34 頁
報告内容
60特別の療養環境の提供
（療養提供）第
897号
徴収開始年月日：平成16年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
30,000
01:個室
1
23,000
01:個室
4
15,000
02:２人室
2
02:２人室
4
8,000
02:２人室
4
6,000
04:４人室
28
04:４人室
4
3,000
04:４人室
12
2,500
全許可病床数
60床 費用徴収病床数
30床 割合 50.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
501号
徴収開始年月日：平成17年 1月21日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,660
72:老（一般）Ⅰ老特２
1,660
78:老（一般）老特定
1,390
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------090,553.9
新横浜母と子の病院 〒222-0035
60特別の療養環境の提供
港医553
横浜市港北区鳥山町６５０−１
（療養提供）第 1053号
徴収開始年月日：平成20年12月 5日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
75,000
01:個室
7
50,000
01:個室
19
25,000
01:個室
2
20,000
01:個室
5
03:３人室
3
05:５人室以上
22
全許可病床数
60床 費用徴収病床数
30床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------090,575.2
医療法人 健水会 内〒223-0061
19特別の療養環境の提供
港医575
藤外科胃腸科医院
横浜市港北区日吉２−９−４
（療養提供）第 1196号
徴収開始年月日：平成13年12月 5日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
13,500
02:２人室
4
6,300
03:３人室
6
04:４人室
8
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
5床 割合 26.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------090,577.8
いけだ整形外科
〒222-0001
医薬品の治験に係る診療
港医577
横浜市港北区樽町２−６−４０Ｔ
（治験診療）第
40号
徴収開始年月日：平成17年 7月 7日
−ＰＬＡＴＺ ２Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＹＭ１７７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
30
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
090,621.4
港医621
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団ゆうあい〒223-0059
会 ゆうあいクリニッ横浜市港北区北新横浜１−６−２
ク
病床数
35 頁
報告内容
予約に基づく診察
（予約診察）第
20号
徴収開始年月日：平成18年 1月 5日
診療科
予約料
01:内
1,000
33:放
1,000
11:外
1,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------090,665.1
ながしまメンタルクリ〒222-0037
予約に基づく診察
港医665
ニック
横浜市港北区大倉山１−１２−１
（予約診察）第
48号
徴収開始年月日：平成20年11月 1日
８ Ｆ・ラ・ポッシュ２階
診療科
予約料
02:精
6,300
35:心内
6,300
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------090,686.7
新横浜こころのホスピ〒222-0033
218特別の療養環境の提供
港医686
タル
横浜市港北区新横浜１−２１−６
（療養提供）第
823号
徴収開始年月日：平成19年 4月 2日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
59
2,000
01:個室
2
5,000
01:個室
73
全許可病床数
134床 費用徴収病床数
61床 割合 45.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------090,718.8
よこはま乳腺・胃腸ク〒223-0053
18特別の療養環境の提供
港医718
リニック
横浜市港北区綱島西１−５−１８
（療養提供）第
684号
徴収開始年月日：平成20年10月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
30,000
01:個室
2
15,000
01:個室
3
8,000
01:個室
2
03:３人室
3
1,000
03:３人室
3
04:４人室
4
全許可病床数
18床 費用徴収病床数
9床 割合 50.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
090,721.2
港医721
医 療 機 関 名 称
日吉病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒223-0062
横浜市港北区日吉本町２−８−２
病床数
36 頁
報告内容
91特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1081号
徴収開始年月日：平成21年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
3,000
01:個室
1
10,000
01:個室
5
02:２人室
8
2,500
02:２人室
8
4,000
02:２人室
2
6,000
02:２人室
2
8,000
03:３人室
6
1,500
03:３人室
6
2,500
04:４人室
8
1,000
05:５人室以上
41
全許可病床数
91床 費用徴収病床数
45床 割合 49.5％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
109号
徴収開始年月日：平成26年 8月28日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＲＤ４９１７８３８
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
アリピフラゾール
2:注射薬 3:第Ⅲ相
2
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------090,734.5
新横浜スパインクリニ〒223-0059
15特別の療養環境の提供
港医734
ック
横浜市港北区北新横浜１−５−５
（療養提供）第 1528号
徴収開始年月日：平成22年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
32,400
01:個室
4
19,440
02:２人室
2
04:４人室
8
全許可病床数
15床 費用徴収病床数
5床 割合 33.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------090,735.2
大倉山記念病院
〒222-0001
114特別の療養環境の提供
港医735
横浜市港北区樽町１−１−２３
（療養提供）第 1358号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
17,280
01:個室
4
10,800
03:３人室
3
03:３人室
6
2,160
04:４人室
16
04:４人室
24
2,160
05:５人室以上
60
全許可病床数
114床 費用徴収病床数
35床 割合 30.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
758号
徴収開始年月日：平成22年 1月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
100,014.0
戸医14
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人積愛会 横浜〒244-0813
舞岡病院
横浜市戸塚区舞岡町３４８２
病床数
37 頁
報告内容
600特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1573号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
36
01:個室
10
2,160
02:２人室
82
03:３人室
12
04:４人室
388
05:５人室以上
72
全許可病床数
600床 費用徴収病床数
10床 割合 1.7％
病院の初診
（病院初診）第
149号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,625
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,015.7
医療法人横浜柏堤会 〒244-0003
148特別の療養環境の提供
戸医15
戸塚共立第１病院
横浜市戸塚区戸塚町１１６
（療養提供）第 1360号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
16,200
01:個室
4
12,960
02:２人室
4
10,800
03:３人室
9
3,240
04:４人室
4
7,560
05:５人室以上
120
全許可病床数
148床 費用徴収病床数
28床 割合 18.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
759号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,581
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
100,079.3
戸医79
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人横浜柏堤会 〒244-0817
戸塚共立第２病院
横浜市戸塚区吉田町５７９−１
病床数
38 頁
報告内容
97特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1572号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
01:個室
5
8,640
01:個室
2
10,800
01:個室
2
12,960
01:個室
6
16,200
01:個室
1
21,600
02:２人室
4
02:２人室
18
4,320
04:４人室
56
全許可病床数
97床 費用徴収病床数
34床 割合 35.1％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
761号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,581
01:（一般入院）７対１入
78:老（一般）老特定
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,170.0
十愛病院
〒244-0801
94特別の療養環境の提供
戸医170
横浜市戸塚区品濃町１１４０
（療養提供）第 1568号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
01:個室
6
3,150
01:個室
4
1,050
02:２人室
2
04:４人室
40
04:４人室
36
1,050
05:５人室以上
全許可病床数
94床 費用徴収病床数
46床 割合 48.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
100,184.1
戸医184
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 三友会〒245-0053
戸塚中央病院
横浜市戸塚区上矢部町１６７９
病床数
39 頁
報告内容
76特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1362号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
4,320
02:２人室
4
02:２人室
2
3,456
02:２人室
2
3,240
03:３人室
3
03:３人室
3
3,456
03:３人室
6
2,700
04:４人室
8
04:４人室
4
1,728
05:５人室以上
43
全許可病床数
76床 費用徴収病床数
18床 割合 23.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
807号
徴収開始年月日：平成16年 5月 7日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1,816
04:（一般入院）１３対１
04:（一般入院）１３対１
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,274.0
医療法人社団 明芳会〒244-0805
333入院期間が１８０日を超える入院
戸医274
新戸塚病院
横浜市戸塚区川上町６９０−２
（超過入院）第
470号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,904
81:老（療養入院）老１
1,812
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,281.5
伊東医院
〒244-0002
3特別の療養環境の提供
戸医281
横浜市戸塚区矢部町１４番地
（療養提供）第 1529号
徴収開始年月日：平成18年 3月 7日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,140
01:個室
2
全許可病床数
3床 費用徴収病床数
1床 割合 33.3％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
100,345.8
戸医345
医 療 機 関 名 称
西横浜国際総合病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒245-0062
横浜市戸塚区汲沢町５６
病床数
40 頁
報告内容
188特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1363号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
01:個室
2
21,600
01:個室
2
19,440
01:個室
3
12,960
01:個室
7
10,800
02:２人室
2
02:２人室
8
3,240
03:３人室
3
04:４人室
4
04:４人室
40
2,580
04:４人室
32
1,080
05:５人室以上
83
全許可病床数
188床 費用徴収病床数
94床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,391.2
ソフィア横浜クリニッ〒245-0065
19特別の療養環境の提供
戸医391
ク
横浜市戸塚区東俣野町９１１
（療養提供）第 1530号
徴収開始年月日：平成23年 8月 5日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
9,720
04:４人室
4
5,400
04:４人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,393.8
戸塚エムティークリニ〒244-0003
19特別の療養環境の提供
戸医393
ック
横浜市戸塚区戸塚町３９７０−４
（療養提供）第
987号
徴収開始年月日：平成23年 8月 8日
第三富士開発ビル
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
8,930
01:個室
1
7,350
01:個室
2
5,780
04:４人室
8
05:５人室以上
6
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
5床 割合 26.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,453.0
小川クリニック
〒244-0813
19特別の療養環境の提供
戸医453
横浜市戸塚区舞岡町２９
（療養提供）第 1531号
徴収開始年月日：平成15年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,800
01:個室
5
9,720
01:個室
3
7,560
01:個室
1
02:２人室
2
03:３人室
3
04:４人室
4
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
100,457.1
戸医457
医 療 機 関 名 称
横浜丘の上病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒244-0802
横浜市戸塚区平戸１−２０−２８
病床数
41 頁
報告内容
218特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1364号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
01:個室
1
4,320
01:個室
8
5,400
02:２人室
10
3,240
03:３人室
6
2,160
04:４人室
28
05:５人室以上
157
全許可病床数
218床 費用徴収病床数
25床 割合 11.5％
病院の初診
（病院初診）第
15号
徴収開始年月日：平成15年 5月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,000
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
46号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,080
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,467.0
医療法人財団明理会 〒244-0801
292特別の療養環境の提供
戸医467
東戸塚記念病院
横浜市戸塚区品濃町５４８−７
（療養提供）第 1532号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
15
16,200
02:２人室
4
04:４人室
136
04:４人室
104
2,100
05:５人室以上
33
全許可病床数
292床 費用徴収病床数
119床 割合 40.8％
病院の初診
（病院初診）第
150号
徴収開始年月日：平成16年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,100
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
47号
徴収開始年月日：平成16年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
540
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
760号
徴収開始年月日：平成16年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,158
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
100,502.4
戸医502
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
ふれあい東戸塚ホスピ〒244-0806
タル
横浜市戸塚区上品濃１６−８
病床数
42 頁
報告内容
150特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1366号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
9
12,960
01:個室
1
10,800
04:４人室
76
04:４人室
64
2,700
全許可病床数
150床 費用徴収病床数
74床 割合 49.3％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
59号
徴収開始年月日：平成24年 2月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,600
02:リハビリテーション
1,900
02:リハビリテーション
1,800
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,514.9
東戸塚こども発達クリ〒244-0805
予約に基づく診察
戸医514
ニック
横浜市戸塚区川上町８８−１８ （予約診察）第
132号
徴収開始年月日：平成20年 5月 2日
第８笠原ビル２階
診療科
予約料
02:精
3,240
10:小
3,240
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100,542.0
聖ローザクリニック 〒244-0801
19特別の療養環境の提供
戸医542
本院
横浜市戸塚区品濃町５０９−３
（療養提供）第 1367号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
10
01:個室
5
43,200
04:４人室
4
5,400
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------101,000.8
横浜メンタルクリニッ〒244-0816
医薬品の治験に係る診療
戸医1000
ク戸塚
横浜市戸塚区上倉田町４９４−８
（治験診療）第
110号
徴収開始年月日：平成26年 6月30日
ＣＲＯＳＳ ＲＯＡＤⅡ５Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＭＬＤ−５５
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
ＭＰ−２１４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＬＹ１１０１４０
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
ＬＹ１１０１４０
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
ＡＳＣ−０１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＳＭ−１３４９６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ＳＭ−１３４９６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
101,001.6
(103,000.6)
戸医1001
医 療 機 関 名 称
平成横浜病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒244-0003
横浜市戸塚区戸塚町５５０
病床数
43 頁
報告内容
95特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1368号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
01:個室
2
11,880
01:個室
18
12,960
01:個室
3
27,000
02:２人室
4
03:３人室
3
04:４人室
60
全許可病床数
95床 費用徴収病床数
23床 割合 24.2％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------110,047.8
医療法人 沖縄徳洲会〒240-0116
83特別の療養環境の提供
三浦医47
葉山ハートセンター三浦郡葉山町下山口字白石１８９
（療養提供）第 1369号
徴収開始年月日：平成26年 5月 1日
８−１
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
16,200
02:２人室
2
10,800
02:２人室
2
5,400
04:４人室
70
全許可病床数
77床 費用徴収病床数
7床 割合 9.1％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
72号
徴収開始年月日：平成22年 2月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
SB-480848LPL100
1:内服薬 3:第Ⅲ相
20
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------120,066.6
宗教法人寒川神社 寒〒253-0106
99特別の療養環境の提供
高座医66
川病院
高座郡寒川町宮山１９３
（療養提供）第
345号
徴収開始年月日：平成16年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
46
01:個室
5
21,000
01:個室
11
7,350
01:個室
31
4,200
03:３人室
6
全許可病床数
99床 費用徴収病床数
47床 割合 47.5％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
710号
徴収開始年月日：平成16年 8月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,960
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------120,093.0
玉井産婦人科・小児科〒253-0105
2特別の療養環境の提供
高座医93
高座郡寒川町岡田５−５−８
（療養提供）第
497号
徴収開始年月日：平成18年 9月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
01:個室
1
3,000
全許可病床数
2床 費用徴収病床数
1床 割合 50.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
120,096.3
高座医96
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団朋友会 〒253-0106
けやきの森病院
高座郡寒川町宮山３５０５
病床数
44 頁
報告内容
184特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1437号
徴収開始年月日：平成18年12月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
5,400
01:個室
12
3,240
01:個室
21
04:４人室
76
540
04:４人室
72
全許可病床数
184床 費用徴収病床数
91床 割合 49.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------120,110.2
木島医院
〒253-0111
9特別の療養環境の提供
高座医110
高座郡寒川町一之宮１−２４−３
（療養提供）第
401号
徴収開始年月日：平成17年 8月 1日
９
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
20,000
01:個室
2
15,000
01:個室
1
13,000
02:２人室
2
03:３人室
3
全許可病床数
9床 費用徴収病床数
4床 割合 44.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------130,119.1
東海大学大磯病院
〒259-0114
358特別の療養環境の提供
中郡医119
中郡大磯町月京２１−１
（療養提供）第 1443号
徴収開始年月日：平成14年 3月18日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
43,200
01:個室
10
27,000
01:個室
31
16,200
03:３人室
3
5,400
04:４人室
40
5,400
05:５人室以上
242
全許可病床数
327床 費用徴収病床数
85床 割合 26.0％
病院の初診
（病院初診）第
239号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
763号
徴収開始年月日：平成14年11月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
5,162
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
78号
徴収開始年月日：平成18年 5月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,646
02:リハビリテーション
1,944
02:リハビリテーション
1,836
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
140,098.5
(146,098.9)
足上医98
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人陽風会 高台〒258-0028
病院
足柄上郡開成町金井島１９８３
病床数
45 頁
報告内容
310特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1144号
徴収開始年月日：平成21年 3月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,000
01:個室
4
4,000
02:２人室
8
2,000
02:２人室
4
03:３人室
141
04:４人室
152
全許可病床数
310床 費用徴収病床数
13床 割合 4.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
372号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,810
81:老（療養入院）老１
1,730
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------140,115.7
ピースハウス病院
〒259-0151
22特別の療養環境の提供
足上医115
足柄上郡中井町井ノ口１０００−
（療養提供）第 1439号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
１
区分 病床数
徴収金額
01:個室
10
19,440
01:個室
3
04:４人室
8
全許可病床数
21床 費用徴収病床数
10床 割合 47.6％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------140,121.5
おおり医院
〒258-0113
19特別の療養環境の提供
足上医121
足柄上郡山北町山北１９２
（療養提供）第
15号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,000
01:個室
1
15,000
02:２人室
4
5,000
04:４人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------140,125.6
佐藤病院
〒258-0019
30特別の療養環境の提供
足上医125
足柄上郡大井町金子１９２２−３
（療養提供）第
484号
徴収開始年月日：平成18年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,000
02:２人室
2
3,000
02:２人室
6
04:４人室
12
3,000
04:４人室
8
05:５人室以上
1
全許可病床数
30床 費用徴収病床数
15床 割合 50.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
140,150.4
足上医150
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
神奈川県立足柄上病院〒258-0003
足柄上郡松田町松田惣領８６６−
１
病床数
46 頁
報告内容
296特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1446号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,000
01:個室
6
9,700
01:個室
1
8,800
01:個室
6
8,100
01:個室
1
7,600
01:個室
16
02:２人室
2
3,500
02:２人室
4
03:３人室
15
04:４人室
196
05:５人室以上
16
全許可病床数
264床 費用徴収病床数
17床 割合 6.4％
病院の初診
（病院初診）第
272号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,620
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
791号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,538
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
82号
徴収開始年月日：平成22年 5月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,800
02:リハビリテーション
1,630
02:リハビリテーション
1,750
02:リハビリテーション
2,000
02:リハビリテーション
1,460
02:リハビリテーション
1,800
02:リハビリテーション
1,310
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
150,001.6
足下医1
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
独立行政法人 地域医〒259-0314
療機能推進機構 湯河足柄下郡湯河原町宮上４３８
原病院
病床数
47 頁
報告内容
244特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1273号
徴収開始年月日：平成18年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
19,440
01:個室
4
10,260
01:個室
3
9,720
01:個室
5
02:２人室
16
5,940
02:２人室
8
5,400
02:２人室
8
03:３人室
04:４人室
28
05:５人室以上
170
全許可病床数
244床 費用徴収病床数
33床 割合 13.5％
病院の初診
（病院初診）第
186号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
764号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,158
06:（一般入院）特別入院
946
薬事法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用
（機器使用）第
5号
徴収開始年月日：平成24年 9月28日
医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室 技師の人数
Signatureガイド
65,000 2:無
0
Signatureガイド
Signatureガイド
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
60号
徴収開始年月日：平成20年 5月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,570
02:リハビリテーション
1,840
02:リハビリテーション
1,790
02:リハビリテーション
1,730
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------150,006.5
真鶴町国民健康保険診〒259-0201
15特別の療養環境の提供
足下医5
療所
足柄下郡真鶴町真鶴４７５−１
（療養提供）第
72号
徴収開始年月日：平成11年 7月22日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,670
01:個室
2
3,150
01:個室
1
2,620
01:個室
3
04:４人室
2
05:５人室以上
6
全許可病床数
15床 費用徴収病床数
4床 割合 26.7％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
150,054.5
足下医54
医 療 機 関 名 称
湯河原胃腸病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒259-0303
足柄下郡湯河原町土肥４−３−１
病床数
48 頁
報告内容
108特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1434号
徴収開始年月日：平成22年12月27日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
27,000
01:個室
5
16,200
01:個室
5
10,800
02:２人室
4
5,400
02:２人室
8
4,320
02:２人室
2
03:３人室
6
05:５人室以上
26
全許可病床数
58床 費用徴収病床数
24床 割合 41.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------150,058.6
医療法人社団一陽会 〒250-0631
192特別の療養環境の提供
足下医58
箱根リハビリテーショ足柄下郡箱根町仙石原１２８５
（療養提供）第 1272号
徴収開始年月日：平成22年 5月 1日
ン病院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
16,200
01:個室
36
5,400
04:４人室
152
05:５人室以上
全許可病床数
192床 費用徴収病床数
40床 割合 20.8％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
33号
徴収開始年月日：平成20年 6月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,350
02:リハビリテーション
1,700
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------150,072.7
湯河原ゆうゆうの里診〒259-0312
9特別の療養環境の提供
足下医72
療所
足柄下郡湯河原町吉浜１８５５
（療養提供）第 1247号
徴収開始年月日：平成17年10月 3日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
1,500
01:個室
5
全許可病床数
8床 費用徴収病床数
3床 割合 37.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------160,030.3
医療法人社団 増田厚〒243-0112
325特別の療養環境の提供
愛医30
生会 清川遠寿病院 愛甲郡清川村煤ケ谷３４１４
（療養提供）第
779号
徴収開始年月日：平成15年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
7,000
01:個室
19
5,000
01:個室
24
3,000
03:３人室
6
1,700
04:４人室
96
1,500
04:４人室
48
05:５人室以上
131
全許可病床数
325床 費用徴収病床数
146床 割合 44.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
160,046.9
愛医46
医 療 機 関 名 称
愛川北部病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒243-0301
愛甲郡愛川町角田２８１−１
病床数
49 頁
報告内容
150特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1557号
徴収開始年月日：平成21年 5月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,800
01:個室
4
8,640
01:個室
4
7,560
01:個室
4
6,480
01:個室
2
02:２人室
2
4,320
02:２人室
8
04:４人室
124
全許可病床数
150床 費用徴収病床数
16床 割合 10.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
765号
徴収開始年月日：平成21年 5月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
190,009.1
(196,009.5)
横須医9
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
国家公務員共済組合連〒238-0011
合会 横須賀共済病院横須賀市米が浜通１−１６
病床数
50 頁
報告内容
735特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1276号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
15,120
01:個室
35
14,040
01:個室
9
12,960
01:個室
42
11,880
01:個室
1
10,800
01:個室
1
8,100
01:個室
4
6,480
01:個室
1
5,940
01:個室
1
5,400
01:個室
02:２人室
2
03:３人室
04:４人室
628
05:５人室以上
全許可病床数
732床 費用徴収病床数
102床 割合 13.9％
病院の初診
（病院初診）第
255号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
5,400
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 3211号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
270,000
270,000
04:チタン
378,000
378,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 2521号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
2,000
02:小窩裂溝填塞
2,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
377号
徴収開始年月日：平成14年12月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,743
72:老（一般）Ⅰ老特２
1,743
78:老（一般）老特定
1,470
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
2号
徴収開始年月日：平成17年12月 1日
診療の名称 徴収額
01:検査
420
01:検査
1,365
01:検査
1,365
02:リハビリテーション
1,890
02:リハビリテーション
2,625
02:リハビリテーション
2,625
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
190,131.3
横須医131
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
国家公務員共済組合連〒237-0076
合会 横須賀共済病院横須賀市船越町１−８
分院
病床数
51 頁
報告内容
174特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1423号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
12,960
01:個室
4
10,800
01:個室
6
8,640
01:個室
1
02:２人室
10
3,780
02:２人室
8
3,240
02:２人室
2
04:４人室
4
1,620
04:４人室
48
05:５人室以上
54
全許可病床数
138床 費用徴収病床数
33床 割合 23.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
378号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,743
78:老（一般）老特定
977
21:（療養入院）１
1,901
81:老（療養入院）老１
1,817
72:老（一般）Ⅰ老特２
1,743
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
18号
徴収開始年月日：平成18年12月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,890
02:リハビリテーション
1,890
02:リハビリテーション
1,050
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
190,132.1
横須医132
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
社会福祉法人 日本医〒238-0026
療伝道会 衣笠病院 横須賀市小矢部２−２３−１
病床数
52 頁
報告内容
251特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1277号
徴収開始年月日：平成21年 4月13日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
16,200
01:個室
1
15,120
01:個室
9
12,960
01:個室
11
8,640
01:個室
12
7,560
01:個室
3
6,300
01:個室
10
03:３人室
3
04:４人室
4
2,160
04:４人室
20
05:５人室以上
136
全許可病床数
211床 費用徴収病床数
42床 割合 19.9％
病院の初診
（病院初診）第
240号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,700
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
780号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,970
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,133.9
住友重機械健康保険組〒239-0824
99特別の療養環境の提供
横須医133
合 浦賀病院
横須賀市西浦賀１−１１−１
（療養提供）第 1442号
徴収開始年月日：平成15年 5月24日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
10,800
01:個室
2
9,504
01:個室
2
8,640
01:個室
3
8,316
02:２人室
4
5,400
04:４人室
80
全許可病床数
99床 費用徴収病床数
19床 割合 19.2％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
190,135.4
横須医135
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
総合病院 聖ヨゼフ病〒238-0018
院
横須賀市緑が丘２８
病床数
53 頁
報告内容
182特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1424号
徴収開始年月日：平成18年 2月 8日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
14,040
01:個室
5
7,560
01:個室
9
5,400
01:個室
2
4,320
02:２人室
22
2,700
02:２人室
2
1,620
02:２人室
36
03:３人室
3
2,700
03:３人室
12
04:４人室
4
1,620
04:４人室
28
05:５人室以上
18
全許可病床数
142床 費用徴収病床数
48床 割合 33.8％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
380号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,660
78:老（一般）老特定
1,390
72:老（一般）Ⅰ老特２
1,390
薬事法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用
（機器使用）第
4号
徴収開始年月日：平成24年10月18日
医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室 技師の人数
Signature ガイド
65,000 2:無
0
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
73号
徴収開始年月日：平成17年12月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,450
02:リハビリテーション
1,800
02:リハビリテーション
1,800
02:リハビリテーション
1,700
01:検査
1,120
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
190,221.2
(196,221.6)
横須医221
医 療 機 関 名 称
横須賀市立市民病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒240-0101
横須賀市長坂１−３−２
病床数
54 頁
報告内容
482特別の療養環境の提供
（療養提供）第
946号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
9,450
01:個室
15
8,400
01:個室
2
4,730
01:個室
8
3,680
01:個室
16
02:２人室
4
03:３人室
24
04:４人室
36
05:５人室以上
155
全許可病床数
262床 費用徴収病床数
27床 割合 10.3％
病院の初診
（病院初診）第
227号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,630
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
766号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,580
薬事法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用
（機器使用）第
7号
徴収開始年月日：平成24年12月27日
医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室 技師の人数
Signatureガイド
65,000 1:有
4
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
190,233.7
(196,233.1)
横須医233
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
社会福祉法人湘南福祉〒237-0067
協会 総合病院湘南病横須賀市鷹取１−１−１
院
病床数
55 頁
報告内容
287特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1279号
徴収開始年月日：平成16年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
1
14,040
01:個室
1
12,960
01:個室
1
10,800
01:個室
4
8,640
01:個室
2
7,560
01:個室
20
6,480
01:個室
4
5,400
01:個室
4
02:２人室
22
2,160
03:３人室
15
04:４人室
212
全許可病床数
287床 費用徴収病床数
56床 割合 19.5％
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 1632号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
01:白金
380,000
380,000
02:金
380,000
380,000
03:コバルト
200,000
200,000
04:チタン
290,000
290,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 1382号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
1,500
02:小窩裂溝填塞
1,500
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
767号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1,816
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,434.1
横須賀クリニック
〒238-0004
医薬品の治験に係る診療
横須医434
横須賀市小川町２４
（治験診療）第
54号
徴収開始年月日：平成18年 7月 3日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ｎａｌｆｕｒａｆｉｎｅ ｈｙｄ 1:内服薬 2:第Ⅱ相
6
ＡＳＰ１５８５
1:内服薬 2:第Ⅱ相
13
ＡＢＴ−３５８
2:注射薬 2:第Ⅱ相
5
ＡＢＴ−３５８
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,436.6
湘南グリーンクリニッ〒238-0024
金属床による総義歯の提供
(196,436.0)
ク
横須賀市大矢部３−１−２５
（金属総義歯）第
991号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
横須医436
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
250,000
200,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
190,468.9
横須医468
医 療 機 関 名 称
富永整形外科
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒238-0022
横須賀市公郷町１−５５−１
病床数
56 頁
報告内容
9特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1197号
徴収開始年月日：平成25年 8月13日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
7,000
02:２人室
2
2,000
02:２人室
2
04:４人室
4
全許可病床数
9床 費用徴収病床数
3床 割合 33.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,477.0
医療法人社団聖ルカ会〒239-0841
300特別の療養環境の提供
横須医477
パシフィックホスピ横須賀市野比５−７−２
（療養提供）第 1269号
徴収開始年月日：平成13年10月 1日
タル
区分 病床数
徴収金額
01:個室
36
5,400
01:個室
4
6,480
01:個室
37
7,560
01:個室
2
16,200
01:個室
4
21,600
02:２人室
12
3,240
02:２人室
20
3,780
02:２人室
4
4,320
02:２人室
90
04:４人室
50
全許可病床数
259床 費用徴収病床数
119床 割合 45.9％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
39号
徴収開始年月日：平成20年 8月29日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,100
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,524.9
第二湘南グリーンクリ〒238-0024
19特別の療養環境の提供
横須医524
ニック
横須賀市大矢部５−１１−１
（療養提供）第
577号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,000
02:２人室
2
2,000
04:４人室
16
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
3床 割合 15.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,549.6
萩原肛門科
〒239-0807
19特別の療養環境の提供
横須医549
横須賀市根岸町３−４−２４
（療養提供）第 1248号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
20,000
01:個室
2
10,000
01:個室
2
8,000
02:２人室
2
5,000
02:２人室
8
04:４人室
4
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
190,594.2
(196,594.6)
横須医594
医 療 機 関 名 称
鎌倉医院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒239-0841
横須賀市野比２−２９−２２
病床数
57 頁
報告内容
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 1097号
徴収開始年月日：平成12年 6月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
250,000
200,000
04:チタン
300,000
250,000
05:スルフォン
50,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 1336号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
2,000
02:小窩裂溝填塞
1,200
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,621.3
横須賀市立うわまち病〒238-8567
417特別の療養環境の提供
横須医621
院
横須賀市上町２−３６
（療養提供）第 1425号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
16,200
01:個室
20
12,960
01:個室
6
9,720
01:個室
22
7,240
01:個室
16
02:２人室
10
03:３人室
9
04:４人室
268
05:５人室以上
33
全許可病床数
387床 費用徴収病床数
51床 割合 13.2％
病院の初診
（病院初診）第
241号
徴収開始年月日：平成17年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,700
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
383号
徴収開始年月日：平成16年 4月27日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,740
72:老（一般）Ⅰ老特２
1,460
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,625.4
汐入メンタルクリニッ〒238-0042
医薬品の治験に係る診療
横須医625
ク
横須賀市汐入町２−７−１山下ビ
（治験診療）第
35号
徴収開始年月日：平成18年 7月 7日
ル２・３Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ｂｕｐｒｏｐｉｏｎ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,661.9
菱沼クリニック
〒239-0841
予約に基づく診察
横須医661
横須賀市野比１−４２−４７
（予約診察）第
67号
徴収開始年月日：平成21年10月 1日
診療科
予約料
02:精
2,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
190,724.5
横須医724
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
病床数
58 頁
報告内容
おじま整形外科クリニ〒238-0032
予約に基づく診察
ック
横須賀市平作８−２０−１５ 衣
（予約診察）第
110号
徴収開始年月日：平成25年 4月 1日
笠かつみクリニックビル４階・５
診療科
予約料
階
12:整外
100
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,757.5
横須賀マタニティクリ〒238-0025
12特別の療養環境の提供
横須医757
ニック
横須賀市衣笠町３−１
（療養提供）第 1219号
徴収開始年月日：平成25年 9月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
6,000
01:個室
4
02:２人室
2
全許可病床数
12床 費用徴収病床数
6床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------190,763.3
ゆき呼吸器内科クリニ〒238-0008
5特別の療養環境の提供
横須医763
ック
横須賀市大滝町２−１５横須賀東
（療養提供）第 1441号
徴収開始年月日：平成26年 7月 1日
相ビル３Ｆ
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,000
01:個室
4
全許可病床数
5床 費用徴収病床数
1床 割合 20.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
200,001.6
平医1
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
国家公務員共済組合連〒254-0047
合会 平塚共済病院 平塚市追分９−１１
病床数
59 頁
報告内容
441特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1280号
徴収開始年月日：平成14年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
20,520
01:個室
65
10,800
01:個室
1
6,480
01:個室
3
03:３人室
6
04:４人室
364
全許可病床数
441床 費用徴収病床数
68床 割合 15.4％
病院の初診
（病院初診）第
242号
徴収開始年月日：平成13年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,890
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
95号
徴収開始年月日：平成19年 6月30日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
TAK-385
2:注射薬 2:第Ⅱ相
2
ONO-3849
2:注射薬 2:第Ⅱ相
2
AK160
2:注射薬 3:第Ⅲ相
3
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
25号
徴収開始年月日：平成17年 6月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,780
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
603号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,440
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,062.8
社会福祉法人恩賜財団〒254-0046
114特別の療養環境の提供
(206,062.2)
済生会 平塚病院
平塚市立野町３７−１
（療養提供）第 1281号
徴収開始年月日：平成16年 9月 1日
平医62
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
3
10,800
01:個室
1
9,720
01:個室
1
7,560
02:２人室
2
1,620
03:３人室
3
04:４人室
8
05:５人室以上
95
全許可病床数
114床 費用徴収病床数
8床 割合 7.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
769号
徴収開始年月日：平成14年12月18日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
200,105.5
平医105
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人研水会 平塚〒254-0915
病院
平塚市出縄４７６
病床数
60 頁
報告内容
298特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1294号
徴収開始年月日：平成18年 1月 4日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
17
4,860
01:個室
20
3,240
01:個室
13
02:２人室
2
4,860
02:２人室
8
2,160
03:３人室
6
2,160
04:４人室
4
2,700
04:４人室
32
2,160
04:４人室
140
全許可病床数
242床 費用徴収病床数
89床 割合 36.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,118.8
医療法人社団清風会 〒259-1205
305特別の療養環境の提供
平医118
富士見台病院
平塚市土屋１６４５
（療養提供）第
589号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
3,000
01:個室
11
03:３人室
9
04:４人室
24
05:５人室以上
257
全許可病床数
305床 費用徴収病床数
4床 割合 1.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,145.1
平塚市民病院
〒254-0065
422特別の療養環境の提供
平医145
平塚市南原１−１９−１
（療養提供）第 1444号
徴収開始年月日：平成21年12月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
24,300
01:個室
11
16,200
01:個室
41
8,100
01:個室
22
6,480
01:個室
15
02:２人室
4
2,430
02:２人室
6
03:３人室
3
04:４人室
148
05:５人室以上
159
全許可病床数
410床 費用徴収病床数
79床 割合 19.3％
病院の初診
（病院初診）第
243号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,710
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
200,196.4
平医196
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人研水会 高根〒254-0912
台病院
平塚市高根１９１
病床数
61 頁
報告内容
236特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1426号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
8,640
02:２人室
12
03:３人室
6
04:４人室
156
全許可病床数
176床 費用徴収病床数
2床 割合 1.1％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
209号
徴収開始年月日：平成15年 1月20日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
81:老（療養入院）老１
609
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,210.3
医療法人社団松和会 〒254-0807
19医療機器の治験に係る診療
(206,210.7)
望星平塚クリニック 平塚市代官町２３−１
（機器治験）第
7号
徴収開始年月日：平成26年 6月30日
平医210
治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額
ＰＴＡバルーンカテーテルＡＭＧ
10
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,232.7
瀬戸医院
〒254-0812
特別の療養環境の提供
平医232
平塚市松風町２１−３２
（療養提供）第
20号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,000
01:個室
3
6,000
02:２人室
4
3,000
04:４人室
8
全許可病床数
16床 費用徴収病床数
8床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,258.2
医療法人社団 光耀会〒254-0046
13特別の療養環境の提供
平医258
山本眼科医院
平塚市立野町３２−２２
（療養提供）第
968号
徴収開始年月日：平成18年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
15,750
01:個室
4
4,200
01:個室
6
02:２人室
2
全許可病床数
13床 費用徴収病床数
5床 割合 38.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,270.7
小清水産婦人科クリニ〒254-0902
12特別の療養環境の提供
平医270
ック
平塚市徳延６８３−１
（療養提供）第
305号
徴収開始年月日：平成12年11月 5日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
01:個室
2
10,000
02:２人室
4
02:２人室
4
6,000
全許可病床数
12床 費用徴収病床数
6床 割合 50.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
200,274.9
平医274
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人 敬生会 横〒254-0002
内中央医院
平塚市横内２７３０−１
病床数
62 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第
22号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
14,000
02:２人室
2
3,000
04:４人室
16
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
3床 割合 15.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,296.2
医療法人社団 寿満会〒254-0811
特別の療養環境の提供
平医296
牧野クリニック
平塚市八重咲町２５−５
（療養提供）第
23号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
25,000
01:個室
3
20,000
02:２人室
4
15,000
04:４人室
4
全許可病床数
16床 費用徴収病床数
12床 割合 75.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,301.0
くらた病院
〒254-0018
79特別の療養環境の提供
平医301
平塚市東真土４−５−２６
（療養提供）第 1249号
徴収開始年月日：平成19年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,500
01:個室
3
8,400
04:４人室
44
全許可病床数
49床 費用徴収病床数
5床 割合 10.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
575号
徴収開始年月日：平成14年11月26日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,780
81:老（療養入院）老１
1,700
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,318.4
医療法人社団 慶水会〒254-0812
16特別の療養環境の提供
平医318
前田産婦人科
平塚市松風町１３−３７
（療養提供）第
583号
徴収開始年月日：平成19年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
12,000
01:個室
4
17,000
05:５人室以上
8
全許可病床数
16床 費用徴収病床数
8床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------200,346.5
えいじんクリニック 〒254-0018
19特別の療養環境の提供
平医346
平塚市東真土４−５−２５
（療養提供）第
366号
徴収開始年月日：平成16年12月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
8,400
02:２人室
2
5,250
03:３人室
3
04:４人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
4床 割合 21.1％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
200,354.9
平医354
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
ふれあい平塚ホスピタ〒254-0813
ル
平塚市袖ケ浜１−１２
病床数
63 頁
報告内容
125特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1282号
徴収開始年月日：平成17年 7月11日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
38
10,800
03:３人室
3
4,320
03:３人室
3
04:４人室
20
2,700
04:４人室
60
全許可病床数
125床 費用徴収病床数
62床 割合 49.6％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,024.6
医療法人養生院 清川〒248-0006
198特別の療養環境の提供
鎌医24
病院
鎌倉市小町２−１３−７
（療養提供）第 1283号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
16,200
01:個室
3
14,040
01:個室
7
12,960
01:個室
3
6,480
01:個室
29
4,320
02:２人室
2
5,400
02:２人室
8
2,700
03:３人室
3
5,400
03:３人室
3
2,700
03:３人室
3
2,160
03:３人室
3
04:４人室
24
2,700
04:４人室
64
05:５人室以上
42
全許可病床数
198床 費用徴収病床数
89床 割合 44.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
485号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,730
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,060.0
医療法人社団 南浜会〒248-0033
125特別の療養環境の提供
鎌医60
鈴木病院
鎌倉市腰越１−１−１
（療養提供）第
908号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
17,000
01:個室
4
15,800
01:個室
2
8,000
02:２人室
4
4,500
04:４人室
24
3,500
04:４人室
28
05:５人室以上
24
全許可病床数
88床 費用徴収病床数
36床 割合 40.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
210,084.0
鎌医84
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人財団額田記念〒248-0007
会 額田記念病院
鎌倉市大町４−６−６
病床数
64 頁
報告内容
58特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1284号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
8,100
01:個室
6
15,600
01:個室
1
32,400
04:４人室
8
5,400
04:４人室
16
全許可病床数
32床 費用徴収病床数
16床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,085.7
鎌倉リハビリテーショ〒248-0033
128特別の療養環境の提供
鎌医85
ン聖テレジア病院
鎌倉市腰越１−２−１
（療養提供）第 1285号
徴収開始年月日：平成16年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
18,360
01:個室
1
16,200
01:個室
6
15,120
03:３人室
15
04:４人室
24
4,320
04:４人室
76
全許可病床数
128床 費用徴収病床数
37床 割合 28.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
53号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
210,086.5
鎌医86
医 療 機 関 名 称
大船中央病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒247-0056
鎌倉市大船６−２−２４
病床数
65 頁
報告内容
292特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1286号
徴収開始年月日：平成16年 3月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
27,000
01:個室
21
16,200
01:個室
12
12,960
01:個室
30
10,800
01:個室
2
8,640
01:個室
1
02:２人室
4
5,400
02:２人室
6
04:４人室
68
2,100
04:４人室
140
05:５人室以上
6
全許可病床数
292床 費用徴収病床数
139床 割合 47.6％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
542号
徴収開始年月日：平成14年11月20日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,900
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
77号
徴収開始年月日：平成17年12月12日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,800
02:リハビリテーション
2,450
02:リハビリテーション
1,800
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
210,090.7
鎌医90
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
一般財団法人鎌倉病院〒248-0016
鎌倉市長谷３−１−８
病床数
66 頁
報告内容
85特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1287号
徴収開始年月日：平成15年 3月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
9,720
01:個室
4
7,128
01:個室
9
6,480
01:個室
3
5,400
02:２人室
6
4,860
02:２人室
8
4,104
02:２人室
10
3,240
02:２人室
10
03:３人室
15
04:４人室
12
05:５人室以上
7
全許可病床数
85床 費用徴収病床数
41床 割合 48.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
387号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
56:（一般入院）Ⅱ群５
1,230
75:老（一般）Ⅱ老５
1,270
21:（療養入院）１
1,810
81:老（療養入院）老１
1,730
78:老（一般）老特定
1,390
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,091.5
一般財団法人春雷会 〒248-0033
51特別の療養環境の提供
鎌医91
恵風園胃腸病院
鎌倉市腰越１−４−５
（療養提供）第 1289号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
20,570
01:個室
8
8,220
01:個室
8
5,140
01:個室
10
02:２人室
8
3,080
04:４人室
16
全許可病床数
51床 費用徴収病床数
25床 割合 49.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
473号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
82:老（療養入院）老２
1,700
22:（療養入院）２
1,790
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
210,097.2
(216,097.6)
鎌医97
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人 大樹会 ふ〒248-0012
れあい鎌倉ホスピタル鎌倉市御成町９−５
病床数
67 頁
報告内容
112特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1288号
徴収開始年月日：平成16年 1月 8日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
8,640
01:個室
26
9,720
01:個室
4
10,800
01:個室
5
02:２人室
4
2,160
02:２人室
16
3,240
02:２人室
4
03:３人室
18
04:４人室
4
05:５人室以上
26
全許可病床数
112床 費用徴収病床数
55床 割合 49.1％
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 3195号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
216,000
216,000
04:チタン
248,400
248,400
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,275.4
医療法人 湘和会 湘〒248-0027
163特別の療養環境の提供
鎌医275
南記念病院
鎌倉市笛田２−２−６０
（療養提供）第 1418号
徴収開始年月日：平成16年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
22,680
01:個室
10
16,200
01:個室
2
12,960
01:個室
7
10,800
02:２人室
10
7,560
03:３人室
3
3,780
03:３人室
3
04:４人室
16
5,400
04:４人室
28
3,780
04:４人室
56
05:５人室以上
24
全許可病床数
163床 費用徴収病床数
80床 割合 49.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,315.8
腰越中央医院
〒248-0033
12特別の療養環境の提供
鎌医315
鎌倉市腰越４−８−２９
（療養提供）第
24号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
12,000
01:個室
6
全許可病床数
12床 費用徴収病床数
6床 割合 50.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
210,327.3
鎌医327
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 湘美会〒247-0055
湘南髙井内科
鎌倉市小袋谷１−９−１８髙井ビ
ル２Ｆ
病床数
68 頁
報告内容
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
6号
徴収開始年月日：平成17年 6月15日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
VGLT
1:内服薬
30
BIBR277
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
KAD-1229
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
KES524
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
NN304
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,331.5
医療法人社団 明祐会〒247-0063
特別の療養環境の提供
鎌医331
阿部脳神経外科
鎌倉市梶原２−２５−２
（療養提供）第
25号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
16,000
01:個室
1
12,000
01:個室
1
6,000
02:２人室
4
16,000
02:２人室
8
全許可病床数
16床 費用徴収病床数
8床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,333.1
医療法人 かまくら泌〒248-0006
特別の療養環境の提供
鎌医333
尿器科
鎌倉市小町２−２−３
（療養提供）第
584号
徴収開始年月日：平成19年 8月21日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
8,400
03:３人室
3
全許可病床数
6床 費用徴収病床数
3床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,335.6
高井内科クリニック 〒247-0056
医薬品の治験に係る診療
鎌医335
鎌倉市大船１−２６−２７日生大
（治験診療）第
4号
徴収開始年月日：平成17年 6月25日
船ビル１階
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＶＧＬＴ
1:内服薬
23
ＢＩＢＲ２７７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
14
ＣＳ−８６６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
9
ＫＡＤ−１２２９
1:内服薬 2:第Ⅱ相
13
ＮＮ３０４
2:注射薬 3:第Ⅲ相
5
ＮＮ３０４
2:注射薬 3:第Ⅲ相
5
カルブロックＲ錠 エースコー 1:内服薬
20
ＳＭＰー５０８
1:内服薬 2:第Ⅱ相
4
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,340.6
大河内メンタルクリニ〒247-0056
予約に基づく診察
鎌医340
ック
鎌倉市大船２−１８−１６
（予約診察）第
135号
徴収開始年月日：平成24年11月 1日
診療科
予約料
02:精
6,480
02:精
5,400
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
210,382.8
鎌医382
医 療 機 関 名 称
柳川クリニック
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒248-0035
鎌倉市西鎌倉１−１８−３
病床数
69 頁
報告内容
予約に基づく診察
（予約診察）第
59号
徴収開始年月日：平成21年 4月21日
診療科
予約料
59:他
3,150
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,460.2
メンタルホスピタル 〒248-0031
90特別の療養環境の提供
鎌医460
かまくら山
鎌倉市鎌倉山１−２３−１
（療養提供）第 1290号
徴収開始年月日：平成21年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
10,800
01:個室
20
5,400
01:個室
14
02:２人室
4
3,240
04:４人室
16
2,160
04:４人室
32
全許可病床数
90床 費用徴収病床数
44床 割合 48.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
210,466.9
鎌医466
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人 沖縄徳洲会〒247-8533
湘南鎌倉総合病院 鎌倉市岡本１３７０−１
病床数
報告内容
574特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1560号
徴収開始年月日：平成22年 9月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
17
27,000
01:個室
9
16,200
01:個室
58
10,800
01:個室
27
02:２人室
40
03:３人室
14
04:４人室
416
05:５人室以上
37
01:個室
1
54,000
全許可病床数
619床 費用徴収病床数
85床 割合 13.7％
病院の初診
（病院初診）第
244号
徴収開始年月日：平成22年 9月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
76号
徴収開始年月日：平成22年 9月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
BAY 59-7939
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
ENA713／ONO-2540
3:外用薬 3:第Ⅲ相
6
LY248686
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
CNTO148
2:注射薬 3:第Ⅲ相
3
BAY 59-7939
2:注射薬 3:第Ⅲ相
12
MK-0431
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
AF37702
2:注射薬 2:第Ⅱ相
1
MK-3009
2:注射薬 3:第Ⅲ相
2
MK-0822
1:内服薬 3:第Ⅲ相
15
SB-480848LPL100
1:内服薬 3:第Ⅲ相
15
Ropinirole PR／X
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
XRP0038／NV1FGFE
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
AF37702／OCT-101
2:注射薬 3:第Ⅲ相
8
YM150／150-CL-04
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
YM150／150-CL-02
2:注射薬 2:第Ⅱ相
4
YM150／TKA
2:注射薬 2:第Ⅱ相
4
LY2062430H8A-MC
2:注射薬 3:第Ⅲ相
10
CP-62／A0661192
2:注射薬 3:第Ⅲ相
3
LY2148568／H80-J
2:注射薬 3:第Ⅲ相
8
CS747S／CS0747S1:内服薬 2:第Ⅱ相
12
GSK1024850A／112
2:注射薬 3:第Ⅲ相
60
NN1250(SIBA)／NN
2:注射薬 3:第Ⅲ相
8
SB-480848／SB-48
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
ASP1585／1585-CL
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
HTU-520／HTU5203:外用薬 3:第Ⅲ相
20
BAY 77-1931／148
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
TRK-100STP／100C
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
70 頁
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
病床数
71 頁
報告内容
BAY 77-1931／150
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
医療機器の治験に係る診療
（機器治験）第
6号
徴収開始年月日：平成22年 9月 1日
治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額
TRE-956
30
TRE-956
30
BS107／S2046
30
MDT-4107／MDT2-0
20
MDT-4107／MDT2-0
20
NP001／0903EMR4
6
NP001／0904EMR4
6
BS107／S2069
5
AVJ-09-385／09-3
6
MDT-4107／MDT2-0
8
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
685号
徴収開始年月日：平成22年 9月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,950
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,467.7
医療法人 沖縄徳洲会〒247-0061
19特別の療養環境の提供
鎌医467
湘南鎌倉人工関節セ鎌倉市台５−４−１７
（療養提供）第 1427号
徴収開始年月日：平成22年 2月 1日
ンター
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
21,600
01:個室
6
02:２人室
8
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
5床 割合 26.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------210,471.9
医療法人光陽会 鎌倉〒248-0013
79特別の療養環境の提供
鎌医471
ヒロ病院
鎌倉市材木座１−７−２２
（療養提供）第 1292号
徴収開始年月日：平成22年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
21,600
01:個室
2
16,200
01:個室
6
10,800
01:個室
2
7,650
02:２人室
8
5,400
04:４人室
60
全許可病床数
79床 費用徴収病床数
19床 割合 24.1％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
674号
徴収開始年月日：平成22年 6月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1,500
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
210,501.3
鎌医501
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 守巧会〒247-0056
矢内原医院
鎌倉市大船２−１７−１８
病床数
72 頁
報告内容
12特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1546号
徴収開始年月日：平成26年 9月 3日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
10,000
01:個室
2
02:２人室
2
5,000
02:２人室
4
全許可病床数
12床 費用徴収病床数
6床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,001.2
医療法人 長谷川会 〒251-0047
104特別の療養環境の提供
藤医1
湘南ホスピタル
藤沢市辻堂３−１０−２
（療養提供）第 1293号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
12,420
01:個室
4
10,260
01:個室
2
7,020
01:個室
1
5,400
02:２人室
18
7,020
03:３人室
27
04:４人室
48
全許可病床数
104床 費用徴収病床数
29床 割合 27.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
389号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,730
81:老（療養入院）老１
1,810
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
220,105.1
藤医105
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
一般財団法人 同友会〒252-0802
藤沢湘南台病院
藤沢市高倉２３４５
病床数
73 頁
報告内容
322特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1428号
徴収開始年月日：平成16年 2月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
37,800
01:個室
28
21,600
01:個室
3
16,200
01:個室
3
14,040
01:個室
1
12,960
01:個室
11
10,800
01:個室
3
8,640
01:個室
17
5,400
01:個室
5
4,860
01:個室
2
02:２人室
2
4,860
02:２人室
8
03:３人室
3
04:４人室
80
5,400
04:４人室
152
全許可病床数
322床 費用徴収病床数
157床 割合 48.8％
病院の初診
（病院初診）第
245号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
770号
徴収開始年月日：平成14年11月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,580
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,168.9
湘南中央病院
〒251-0056
199特別の療養環境の提供
藤医168
藤沢市羽鳥１−３−４３
（療養提供）第
717号
徴収開始年月日：平成18年 2月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
28
18,900
01:個室
9
02:２人室
6
7,350
04:４人室
24
3,150
04:４人室
132
全許可病床数
199床 費用徴収病床数
58床 割合 29.1％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
487号
徴収開始年月日：平成18年 2月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
47:（一般入院）Ⅰ群１
1,810
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
220,184.6
藤医184
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人 山内龍馬財〒251-0055
団 山内病院
藤沢市南藤沢４−６
病床数
74 頁
報告内容
91特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1420号
徴収開始年月日：平成19年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
21,600
02:２人室
10
7,560
04:４人室
8
3,780
04:４人室
20
05:５人室以上
52
全許可病床数
91床 費用徴収病床数
19床 割合 20.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
762号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,160
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
6号
徴収開始年月日：平成17年11月22日
診療の名称 徴収額
01:検査
400
01:検査
1,300
01:検査
1,300
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,235.6
藤沢病院
〒251-0013
480特別の療養環境の提供
(226,235.0)
藤沢市小塚３８３
（療養提供）第 1267号
徴収開始年月日：平成23年 4月 1日
藤医235
区分 病床数
徴収金額
01:個室
12
10,800
01:個室
4
8,640
01:個室
26
02:２人室
32
2,160
02:２人室
126
04:４人室
280
05:５人室以上
全許可病床数
480床 費用徴収病床数
48床 割合 10.0％
病院の初診
（病院初診）第
228号
徴収開始年月日：平成 9年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
0
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
220,277.8
(226,277.2)
藤医277
医 療 機 関 名 称
藤沢市民病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒251-0052
藤沢市藤沢２−６−１
病床数
75 頁
報告内容
536特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1429号
徴収開始年月日：平成14年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
21,600
01:個室
47
10,800
01:個室
18
6,480
01:個室
41
02:２人室
2
5,180
02:２人室
2
2,590
02:２人室
4
04:４人室
396
05:５人室以上
21
全許可病床数
536床 費用徴収病床数
74床 割合 13.8％
病院の初診
（病院初診）第
246号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,020
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
533号
徴収開始年月日：平成16年 4月27日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,440
09:（一般入院）特定入院
1,450
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,321.4
医療法人社団 松和会〒251-0042
医薬品の治験に係る診療
藤医321
望星藤沢クリニック藤沢市辻堂新町３−７−２０
（治験診療）第
83号
徴収開始年月日：平成24年 7月 5日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
JTT-751
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
JTT-751
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,339.6
野中脳神経外科クリニ〒251-0861
19特別の療養環境の提供
藤医339
ック
藤沢市大庭５０６１−５
（療養提供）第
26号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,000
01:個室
4
4,000
02:２人室
4
3,000
02:２人室
4
03:３人室
6
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
220,369.3
藤医369
医 療 機 関 名 称
藤沢脳神経外科病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒251-0032
藤沢市片瀬２−１５−３６
病床数
76 頁
報告内容
55特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1295号
徴収開始年月日：平成15年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
16,740
01:個室
1
02:２人室
12
8,100
03:３人室
3
7,560
05:５人室以上
37
全許可病床数
55床 費用徴収病床数
17床 割合 30.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
511号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,660
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,450.1
湘南斉藤クリニック 〒251-0025
特別の療養環境の提供
藤医450
藤沢市鵠沼石上２−１４−９
（療養提供）第
27号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
26,000
01:個室
1
14,000
01:個室
1
10,500
02:２人室
2
5,200
04:４人室
8
05:５人室以上
6
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
5床 割合 26.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,557.3
藤沢御所見病院
〒252-0825
154特別の療養環境の提供
藤医557
藤沢市獺郷５８０
（療養提供）第 1296号
徴収開始年月日：平成20年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
12
15,120
03:３人室
6
04:４人室
108
04:４人室
28
2,700
全許可病床数
154床 費用徴収病床数
40床 割合 26.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
771号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,160
06:（一般入院）特別入院
950
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
79号
徴収開始年月日：平成20年 6月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,160
02:リハビリテーション
1,577
02:リハビリテーション
1,944
02:リハビリテーション
918
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
220,627.4
藤医627
医 療 機 関 名 称
山本内科クリニック
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒251-0871
藤沢市善行１−２５−１５ＴＹビ
ル１Ｆ
病床数
77 頁
報告内容
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
3号
徴収開始年月日：平成17年 6月15日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＫＡＤ−１２２９
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,646.4
湘南ごしょみ眼科
〒252-0826
特別の療養環境の提供
藤医646
藤沢市宮原３３４３−１
（療養提供）第
522号
徴収開始年月日：平成19年 2月 2日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
12,000
02:２人室
4
02:２人室
2
6,000
全許可病床数
7床 費用徴収病床数
3床 割合 42.9％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,663.9
ルミネはたの眼科
〒251-0052
医薬品の治験に係る診療
藤医663
藤沢市藤沢４３８−１ルミネプラ
（治験診療）第
85号
徴収開始年月日：平成24年 7月17日
ザ７Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
K-115
3:外用薬 3:第Ⅲ相
12
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,664.7
村田会湘南台内科クリ〒252-0805
19特別の療養環境の提供
藤医664
ニック
藤沢市円行９９１
（療養提供）第 1433号
徴収開始年月日：平成15年 5月15日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
12,960
02:２人室
2
6,480
04:４人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,684.5
クローバーホスピタル〒251-0025
120特別の療養環境の提供
藤医684
藤沢市鵠沼石上３−３−６
（療養提供）第 1297号
徴収開始年月日：平成16年 5月15日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
10,800
02:２人室
18
3,240
04:４人室
44
05:５人室以上
55
全許可病床数
120床 費用徴収病床数
21床 割合 17.5％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
16号
徴収開始年月日：平成17年11月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,800
02:リハビリテーション
2,500
02:リハビリテーション
1,800
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,702.5
御所見総合クリニック〒252-0825
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
藤医702
藤沢市獺郷１８８
（規定回数超）第
62号
徴収開始年月日：平成20年 6月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
945
02:リハビリテーション
945
02:リハビリテーション
1,565
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
220,721.5
藤医721
医 療 機 関 名 称
山田医院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒251-0046
藤沢市辻堂西海岸２−１０−６
病床数
78 頁
報告内容
特別の療養環境の提供
（療養提供）第
411号
徴収開始年月日：平成17年11月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,000
01:個室
1
全許可病床数
2床 費用徴収病床数
1床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,722.3
医療法人社団 正拓会〒251-0044
82特別の療養環境の提供
藤医722
湘南太平台病院
藤沢市辻堂太平台２−１３−２７
（療養提供）第 1419号
徴収開始年月日：平成17年11月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
16,200
01:個室
1
12,960
01:個室
1
8,640
01:個室
1
02:２人室
22
5,400
02:２人室
4
4,320
04:４人室
8
3,240
04:４人室
12
05:５人室以上
30
全許可病床数
82床 費用徴収病床数
39床 割合 47.6％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
520号
徴収開始年月日：平成17年11月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,660
21:（療養入院）１
1,730
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,724.9
かわしま神経内科クリ〒251-0038
医薬品の治験に係る診療
藤医724
ニック
藤沢市鵠沼松が岡５−１３−１７
（治験診療）第
101号
徴収開始年月日：平成24年 7月 4日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
FPF 1100NW
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
HP 3000（進行期）
3:外用薬 2:第Ⅱ相
12
HP 3000（早期）
3:外用薬 2:第Ⅱ相
6
MT 4666
1:内服薬 2:第Ⅱ相
12
AD-810N
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
HP3000
3:外用薬 2:第Ⅱ相
8
OPC-14597
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
T-817
1:内服薬 2:第Ⅱ相
12
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,764.5
藤沢本町ファミリーク〒251-0875
19特別の療養環境の提供
藤医764
リニック
藤沢市本藤沢１−１−８
（療養提供）第
393号
徴収開始年月日：平成19年11月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,000
01:個室
7
7,000
01:個室
10
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
220,796.7
藤医796
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 芳晴会〒252-0816
愛児レディースクリ藤沢市遠藤２９５７−１
ニック
病床数
79 頁
報告内容
13特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1006号
徴収開始年月日：平成23年 9月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
18,900
01:個室
1
10,500
01:個室
4
5,250
01:個室
2
02:２人室
2
03:３人室
3
全許可病床数
13床 費用徴収病床数
6床 割合 46.2％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,808.0
湘南長寿園病院
〒251-0051
180特別の療養環境の提供
藤医808
藤沢市白旗１−１１−１
（療養提供）第
917号
徴収開始年月日：平成22年11月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
15,750
02:２人室
8
6,300
02:２人室
2
03:３人室
12
04:４人室
96
全許可病床数
120床 費用徴収病床数
10床 割合 8.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,853.6
医療法人徳洲会 湘南〒251-0041
419特別の療養環境の提供
藤医853
藤沢徳洲会病院
藤沢市辻堂神台１−５−１
（療養提供）第 1483号
徴収開始年月日：平成24年10月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
21,600
01:個室
59
16,200
01:個室
92
10,800
01:個室
26
02:２人室
16
03:３人室
9
04:４人室
196
05:５人室以上
13
全許可病床数
419床 費用徴収病床数
159床 割合 37.9％
病院の初診
（病院初診）第
247号
徴収開始年月日：平成24年10月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
220,858.5
藤医858
医 療 機 関 名 称
湘南第一病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒252-0804
藤沢市湘南台１−１９−７
病床数
80 頁
報告内容
94特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1545号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
19,440
01:個室
4
16,200
01:個室
3
12,960
01:個室
1
04:４人室
36
3,780
04:４人室
40
05:５人室以上
6
全許可病床数
94床 費用徴収病床数
47床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------220,862.7
メディカルパーク湘南〒252-0804
15特別の療養環境の提供
藤医862
藤沢市湘南台１−２４−７
（療養提供）第 1221号
徴収開始年月日：平成25年 5月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
12,000
01:個室
4
10,000
01:個室
2
02:２人室
2
04:４人室
4
全許可病床数
15床 費用徴収病床数
7床 割合 46.7％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------230,003.6
医療法人 小林病院 〒250-0011
163特別の療養環境の提供
(236,003.0)
小田原市栄町１−１４−１８
（療養提供）第 1271号
徴収開始年月日：平成23年 3月 4日
小医3
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
17,280
01:個室
12
11,880
02:２人室
4
2,160
02:２人室
24
04:４人室
44
2,160
04:４人室
32
05:５人室以上
15
全許可病床数
132床 費用徴収病床数
61床 割合 46.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
73号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
75号
徴収開始年月日：平成20年 8月11日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,750
02:リハビリテーション
1,800
02:リハビリテーション
2,450
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
230,011.9
(236,011.3)
小医11
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人 同愛会 小〒250-0012
澤病院
小田原市本町１−１−１７
病床数
81 頁
報告内容
202特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1033号
徴収開始年月日：平成17年10月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,500
02:２人室
2
7,350
02:２人室
6
5,250
02:２人室
4
2,100
02:２人室
10
03:３人室
3
10,500
03:３人室
12
04:４人室
4
3,150
04:４人室
8
05:５人室以上
152
全許可病床数
202床 費用徴収病床数
20床 割合 9.9％
病院の初診
（病院初診）第
248号
徴収開始年月日：平成15年 6月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
時間外診察
（時間外診察）第
12号
徴収開始年月日：平成17年 1月 1日
徴収額
1,080
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
772号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,160
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
74号
徴収開始年月日：平成17年12月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,944
02:リハビリテーション
1,577
02:リハビリテーション
2,160
02:リハビリテーション
1,890
01:検査
1,210
01:検査
1,188
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
230,014.3
小医14
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 温知会〒250-0012
間中病院
小田原市本町４−１−２６
病床数
82 頁
報告内容
90特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1009号
徴収開始年月日：平成14年 7月30日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
10
10,000
01:個室
2
11,000
01:個室
6
13,000
01:個室
2
20,000
02:２人室
2
3,000
02:２人室
4
6,000
04:４人室
64
全許可病床数
90床 費用徴収病床数
26床 割合 28.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
67号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
11号
徴収開始年月日：平成18年 1月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,990
01:検査
420
01:検査
1,370
01:検査
1,370
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
230,078.8
(236,078.2)
小医78
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
公益財団法人積善会 〒250-0203
曽我病院
小田原市曽我岸１４８
病床数
83 頁
報告内容
399特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1422号
徴収開始年月日：平成17年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
44
3,240
01:個室
44
2,160
01:個室
23
02:２人室
4
2,160
02:２人室
2
04:４人室
220
05:５人室以上
62
04:４人室
04:４人室
04:４人室
04:４人室
04:４人室
05:５人室以上
全許可病床数
399床 費用徴収病床数
92床 割合 23.1％
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第
471号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
40:その他
200,000
200,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 2142号
徴収開始年月日：平成17年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
2,000
02:小窩裂溝填塞
1,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
395号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
54:（一般入院）Ⅱ群３
1,460
73:老（一般）Ⅱ老３
1,500
77:老（一般）Ⅱ老特２
930
78:老（一般）老特定
1,390
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
230,081.2
小医81
医 療 機 関 名 称
小田原市立病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒250-0055
小田原市久野４６
病床数
84 頁
報告内容
417特別の療養環境の提供
（療養提供）第
715号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
12,600
01:個室
6
8,820
01:個室
9
3,780
01:個室
24
02:２人室
60
1,890
02:２人室
10
03:３人室
15
04:４人室
60
05:５人室以上
226
全許可病床数
417床 費用徴収病床数
82床 割合 19.7％
病院の初診
（病院初診）第
159号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,570
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
15号
徴収開始年月日：平成15年 6月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
10
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
315号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
47:（一般入院）Ⅰ群１
1,270
78:老（一般）老特定
970
薬事法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用
（機器使用）第
6号
徴収開始年月日：平成24年10月29日
医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室 技師の人数
signatureガイド
65,000 1:有
5
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------230,107.5
医療法人清輝会 国府〒256-0811
260特別の療養環境の提供
小医107
津病院
小田原市田島１２５
（療養提供）第 1299号
徴収開始年月日：平成20年 3月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
24
3,240
01:個室
14
02:２人室
10
1,080
02:２人室
16
04:４人室
160
05:５人室以上
36
全許可病床数
260床 費用徴収病床数
34床 割合 13.1％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
230,112.5
小医112
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人尽誠会 山近〒256-0815
記念総合病院
小田原市小八幡３−１９−１４
病床数
85 頁
報告内容
152特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1270号
徴収開始年月日：平成21年10月 2日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
15
10,800
01:個室
1
02:２人室
18
3,240
02:２人室
10
2,700
02:２人室
8
04:４人室
60
05:５人室以上
39
全許可病床数
152床 費用徴収病床数
44床 割合 28.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
805号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,390
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------230,139.8
医療法人財団報徳会 〒250-0001
102特別の療養環境の提供
小医139
西湘病院
小田原市扇町１−１６−３５
（療養提供）第 1300号
徴収開始年月日：平成23年 3月 4日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
18,360
01:個室
10
11,880
02:２人室
2
7,560
02:２人室
2
03:３人室
9
2,160
04:４人室
68
05:５人室以上
10
全許可病床数
102床 費用徴収病床数
22床 割合 21.6％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
773号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1,680
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------230,160.4
医療法人 三暉会 永〒250-0874
45特別の療養環境の提供
小医160
井病院
小田原市鴨宮２１９−５
（療養提供）第
576号
徴収開始年月日：平成19年 8月23日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
11,000
01:個室
5
18,000
01:個室
8
19,000
01:個室
1
02:２人室
2
27,000
02:２人室
2
30,000
02:２人室
2
35,000
05:５人室以上
22
全許可病床数
45床 費用徴収病床数
22床 割合 48.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
230,171.1
小医171
医 療 機 関 名 称
高木整形外科医院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒250-0865
小田原市蓮正寺３１０−１
病床数
86 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1005号
徴収開始年月日：平成23年 8月15日
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
4
4,000
03:３人室
3
3,500
03:３人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
477号
徴収開始年月日：平成15年 7月 9日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
41:（診療養入院）
1,200
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------230,186.9
医療法人社団 帰陽会〒250-0042
53特別の療養環境の提供
小医186
丹羽病院
小田原市荻窪４０６
（療養提供）第 1430号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
8,640
01:個室
2
3,240
02:２人室
6
3,240
03:３人室
3
04:４人室
20
05:５人室以上
18
全許可病床数
51床 費用徴収病床数
10床 割合 19.6％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
72号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------230,201.6
医療法人邦友会 小田〒250-0873
97特別の療養環境の提供
小医201
原循環器病院
小田原市矢作２９６−１
（療養提供）第 1431号
徴収開始年月日：平成23年 5月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
19,440
01:個室
3
16,200
01:個室
1
14,040
01:個室
1
02:２人室
2
04:４人室
24
2,160
04:４人室
8
05:５人室以上
57
全許可病床数
97床 費用徴収病床数
29床 割合 29.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
782号
徴収開始年月日：平成14年12月 8日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,578
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
230,223.0
小医223
医 療 機 関 名 称
桑田医院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒250-0013
小田原市南町３−１−３５
病床数
87 頁
報告内容
4特別の療養環境の提供
（療養提供）第
587号
徴収開始年月日：平成17年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
8,000
01:個室
2
全許可病床数
4床 費用徴収病床数
2床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------230,267.7
佐伯眼科クリニック 〒250-0042
19特別の療養環境の提供
小医267
小田原市荻窪１７７２
（療養提供）第
30号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
97,500
01:個室
3
17,500
01:個室
1
15,000
01:個室
2
12,500
04:４人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------230,278.4
安藤眼科医院小田原ク〒250-0862
6特別の療養環境の提供
小医278
リニック
小田原市成田字諏訪脇１６８−５
（療養提供）第 1323号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,800
02:２人室
4
全許可病床数
6床 費用徴収病床数
2床 割合 33.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------230,393.1
お堀端クリニック
〒250-0011
医薬品の治験に係る診療
小医393
小田原市栄町１−１４−４８ジャ
（治験診療）第
98号
徴収開始年月日：平成26年 7月 7日
ンボーナックビルＢ棟２Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
HP-3000
3:外用薬 2:第Ⅱ相
8
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------231,003.5
あおぞらクリニック 〒256-0816
医薬品の治験に係る診療
小医1003
小田原市酒匂２−２８−５１−１
（治験診療）第
99号
徴収開始年月日：平成26年 7月 9日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ｱﾘﾋﾟﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
ｱﾘﾋﾟﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
1
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
240,003.4
茅医3
医 療 機 関 名 称
茅ケ崎市立病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒253-0042
茅ヶ崎市本村５−１５−１
病床数
88 頁
報告内容
401特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1301号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
01:個室
46
10,800
01:個室
14
16,200
02:２人室
12
03:３人室
9
04:４人室
252
05:５人室以上
61
全許可病床数
401床 費用徴収病床数
60床 割合 15.0％
病院の初診
（病院初診）第
197号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,570
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
21号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
360
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
505号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
47:（一般入院）Ⅰ群１
1,900
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------240,155.2
医療法人社団湘南健友〒253-0008
226特別の療養環境の提供
茅医155
会 長岡病院
茅ヶ崎市芹沢５９８
（療養提供）第 1565号
徴収開始年月日：平成14年 2月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
5,000
01:個室
2
4,000
01:個室
02:２人室
14
3,000
03:３人室
9
04:４人室
136
05:５人室以上
全許可病床数
166床 費用徴収病床数
21床 割合 12.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
515号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
81:老（療養入院）老１
1,817
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
240,161.0
(246,161.4)
茅医161
医 療 機 関 名 称
茅ケ崎新北陵病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒253-0007
茅ヶ崎市行谷５８３−１
病床数
89 頁
報告内容
276特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1266号
徴収開始年月日：平成15年 9月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
01:個室
26
9,720
01:個室
2
14,040
02:２人室
4
7,560
04:４人室
136
04:４人室
104
2,700
全許可病床数
276床 費用徴収病床数
136床 割合 49.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
576号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,869
71:老（一般）Ⅰ老特１
1,785
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
72号
徴収開始年月日：平成20年 6月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,160
02:リハビリテーション
2,160
02:リハビリテーション
2,160
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------240,219.6
茅ケ崎中央病院
〒253-0041
100特別の療養環境の提供
茅医219
茅ヶ崎市茅ヶ崎２−２−３
（療養提供）第 1268号
徴収開始年月日：平成18年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
12,960
01:個室
7
10,800
01:個室
2
7,560
01:個室
4
5,400
01:個室
1
02:２人室
2
5,400
02:２人室
6
3,240
02:２人室
6
03:３人室
3
04:４人室
12
3,240
04:４人室
48
05:５人室以上
5
全許可病床数
100床 費用徴収病床数
37床 割合 37.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
775号
徴収開始年月日：平成15年12月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,160
09:（一般入院）特定入院
1,560
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
240,224.6
茅医224
医 療 機 関 名 称
湘南さくら病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒253-0081
茅ケ崎市下寺尾１８３３
病床数
90 頁
報告内容
156特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1302号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
9,720
02:２人室
2
5,400
03:３人室
18
4,320
04:４人室
48
2,700
04:４人室
80
全許可病床数
156床 費用徴収病床数
76床 割合 48.7％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------240,250.1
湘南東部総合病院
〒253-0083
275特別の療養環境の提供
(246,250.5)
茅ケ崎市西久保５００
（療養提供）第 1436号
徴収開始年月日：平成21年 7月 1日
茅医250
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
21,600
01:個室
9
15,120
01:個室
24
12,960
01:個室
1
7,560
01:個室
17
1,080
01:個室
19
02:２人室
6
6,480
02:２人室
4
3,240
02:２人室
2
03:３人室
3
3,240
03:３人室
3
04:４人室
44
3,240
04:４人室
136
05:５人室以上
6
全許可病床数
275床 費用徴収病床数
109床 割合 39.6％
病院の初診
（病院初診）第
257号
徴収開始年月日：平成15年 3月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
432
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
330号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,170
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------240,281.6
池原内科クリニック 〒253-0041
医薬品の治験に係る診療
茅医281
茅ケ崎市茅ケ崎２−５−３０湘南
（治験診療）第
78号
徴収開始年月日：平成23年 7月19日
薬品ビル１Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
GW685698+GW6424
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
240,292.3
茅医292
医 療 機 関 名 称
茅ヶ崎産婦人科医院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒253-0061
茅ヶ崎市南湖２−１５−３６
病床数
91 頁
報告内容
8特別の療養環境の提供
（療養提供）第
312号
徴収開始年月日：平成16年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
01:個室
1
12,000
01:個室
3
8,000
全許可病床数
8床 費用徴収病床数
4床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------240,316.0
相州メンタルクリニッ〒253-0052
予約に基づく診察
茅医316
ク茅ヶ崎
茅ヶ崎市幸町２１−３ユニマット
（予約診察）第
124号
徴収開始年月日：平成20年10月 4日
茅ヶ崎駅前ビル８階
診療科
予約料
02:精
8,400
03:神
8,400
35:心内
8,400
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------250,086.6
医療法人社団則天会 〒249-0005
36特別の療養環境の提供
逗医86
逗子病院
逗子市桜山４−１−２０
（療養提供）第 1440号
徴収開始年月日：平成14年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,150
01:個室
1
3,600
02:２人室
2
3,090
02:２人室
4
2,570
02:２人室
8
2,060
02:２人室
2
1,540
03:３人室
18
全許可病床数
36床 費用徴収病床数
18床 割合 50.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
77号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------250,092.4
医療法人社団柏信会 〒249-0005
97特別の療養環境の提供
逗医92
青木病院
逗子市桜山６−１３３６
（療養提供）第 1303号
徴収開始年月日：平成25年 2月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
14,040
01:個室
2
11,880
01:個室
4
9,180
01:個室
4
7,020
01:個室
1
02:２人室
26
6,804
02:２人室
4
04:４人室
8
2,160
04:４人室
44
全許可病床数
97床 費用徴収病床数
48床 割合 49.5％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
250,102.1
(256,102.5)
逗医102
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
公益財団法人逗葉地域〒249-0003
医療センター
逗子市池子字桟敷戸１８９２−６
病床数
92 頁
報告内容
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 1987号
徴収開始年月日：平成13年 9月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
01:白金
400,000
400,000
03:コバルト
200,000
200,000
04:チタン
300,000
300,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------250,119.5
医療法人社団桜山会 〒249-0005
14特別の療養環境の提供
逗医119
丸山産婦人科
逗子市桜山１−８−５
（療養提供）第 1198号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
9
02:２人室
1
7,000
02:２人室
1
6,000
02:２人室
1
5,000
02:２人室
1
4,000
全許可病床数
13床 費用徴収病床数
4床 割合 30.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------250,146.8
八尾産婦人科医院
〒249-0006
10特別の療養環境の提供
逗医146
逗子市逗子１−４−２４
（療養提供）第 1115号
徴収開始年月日：平成24年 8月17日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
20,000
02:２人室
2
03:３人室
3
全許可病床数
10床 費用徴収病床数
5床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------250,176.5
センペル逗子クリニッ〒249-0001
19特別の療養環境の提供
逗医176
ク
逗子市久木４−２５−８
（療養提供）第
581号
徴収開始年月日：平成19年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
20,000
02:２人室
6
6,000
04:４人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------251,001.4
逗子メディスタイルク〒249-0006
齲蝕に罹患している患者の指導管理
(253,002.0)
リニック
逗子市逗子１−５−４ １２８ビ
（齲蝕管理）第 2531号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
逗医1001
ル ４Ｆ
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
5,000
02:小窩裂溝填塞
5,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,038.5
相医38
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団相和会 〒252-0206
渕野辺総合病院
相模原市中央区淵野辺３−２−８
病床数
93 頁
報告内容
161特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1456号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
24,840
01:個室
3
21,600
01:個室
2
19,500
01:個室
1
16,200
01:個室
1
12,960
02:２人室
44
6,480
02:２人室
2
3,240
02:２人室
2
2,160
02:２人室
4
04:４人室
16
1,944
04:４人室
80
01:個室
2
10,800
全許可病床数
161床 費用徴収病床数
77床 割合 47.8％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
784号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,390
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,039.3
総合相模更生病院
〒252-5225
225特別の療養環境の提供
相医39
相模原市中央区小山３４２９
（療養提供）第 1457号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
14
15,000
02:２人室
2
04:４人室
16
3,240
04:４人室
136
全許可病床数
168床 費用徴収病床数
30床 割合 17.9％
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第
558号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
220,000
250,000
04:チタン
270,000
300,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第
607号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
3,000
02:小窩裂溝填塞
1,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
78号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,040.1
(266,040.5)
相医40
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
神奈川県厚生農業協同〒252-0143
組合連合会 相模原協相模原市緑区橋本２−８−１８
同病院
病床数
94 頁
報告内容
437特別の療養環境の提供
（療養提供）第
992号
徴収開始年月日：平成 9年 5月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
25,000
01:個室
7
10,000
01:個室
6
8,000
01:個室
1
7,500
01:個室
16
7,000
01:個室
4
3,500
02:２人室
14
5,500
02:２人室
10
500
02:２人室
6
04:４人室
64
3,500
04:４人室
48
05:５人室以上
259
全許可病床数
437床 費用徴収病床数
124床 割合 28.4％
病院の初診
（病院初診）第
259号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
29号
徴収開始年月日：平成14年 6月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
520
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
596号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,460
66:（老人入院）老１
2,460
09:（一般入院）特定入院
1,470
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,042.7
東芝林間病院
〒252-0302
199特別の療養環境の提供
(266,042.1)
相模原市南区上鶴間７−９−１
（療養提供）第 1458号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
相医42
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
32,400
01:個室
9
12,960
01:個室
4
11,880
01:個室
10
10,800
01:個室
10
02:２人室
4
5,400
04:４人室
160
全許可病床数
199床 費用徴収病床数
29床 割合 14.6％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
554号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,330
71:老（一般）Ⅰ老特１
1,390
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,068.2
(266,068.6)
相医68
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人寿康会 相模〒252-0334
病院
相模原市南区若松１−１２−２５
病床数
95 頁
報告内容
173特別の療養環境の提供
（療養提供）第
846号
徴収開始年月日：平成22年 3月29日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
3,500
01:個室
3
6,000
01:個室
4
6,500
01:個室
3
02:２人室
10
3,000
03:３人室
3
2,000
04:４人室
100
05:５人室以上
47
全許可病床数
173床 費用徴収病床数
23床 割合 13.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,075.7
独立行政法人地域医療〒252-0206
212特別の療養環境の提供
(266,075.1)
機能推進機構 相模野相模原市中央区淵野辺１−２−３
（療養提供）第 1550号
徴収開始年月日：平成26年 8月 1日
相医75
病院
０
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
18,360
01:個室
1
10,800
01:個室
12
9,720
01:個室
34
7,560
01:個室
3
3,240
01:個室
8
2,160
04:４人室
121
05:５人室以上
30
全許可病床数
212床 費用徴収病床数
61床 割合 28.8％
病院の初診
（病院初診）第
262号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,080
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,148.2
相模原友愛温泉病院 〒252-0328
345特別の療養環境の提供
相医148
相模原市南区麻溝台６９７
（療養提供）第
97号
徴収開始年月日：平成14年 3月 4日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
9
01:個室
1
9,000
02:２人室
8
02:２人室
10
4,000
03:３人室
21
04:４人室
296
全許可病床数
345床 費用徴収病床数
11床 割合 3.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
81号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,176.3
相医176
医 療 機 関 名 称
梨本病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒252-0227
相模原市中央区光が丘１−８−７
病床数
96 頁
報告内容
32特別の療養環境の提供
（療養提供）第
969号
徴収開始年月日：平成23年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
7,350
01:個室
4
5,250
02:２人室
2
3,150
03:３人室
3
1,260
04:４人室
16
05:５人室以上
6
全許可病床数
32床 費用徴収病床数
10床 割合 31.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
673号
徴収開始年月日：平成14年11月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
06:（一般入院）特別入院
1,190
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,177.1
医療法人社団蒼紫会 〒252-0311
114特別の療養環境の提供
相医177
森下記念病院
相模原市南区東林間４−２−１８
（療養提供）第 1460号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
6,480
01:個室
3
8,640
01:個室
1
21,600
02:２人室
10
4,320
03:３人室
6
2,160
04:４人室
6
05:５人室以上
80
全許可病床数
114床 費用徴収病床数
28床 割合 24.6％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
83号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,207.6
医療法人社団仁和会 〒252-0231
84特別の療養環境の提供
相医207
相模原伊藤病院
相模原市中央区相模原４−１１−
（療養提供）第
878号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
４
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
28
02:２人室
4
4,200
04:４人室
28
04:４人室
24
2,100
全許可病床数
84床 費用徴収病床数
28床 割合 33.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
202号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
54:（一般入院）Ⅱ群３
970
73:老（一般）Ⅱ老３
1,000
22:（療養入院）２
1,140
82:老（療養入院）老２
1,080
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,212.6
(266,212.0)
相医212
医 療 機 関 名 称
北里大学病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒252-0375
相模原市南区北里１−１５−１
病床数
97 頁
報告内容
1,033特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1480号
徴収開始年月日：平成26年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
111
01:個室
9
11,880
01:個室
119
19,440
01:個室
14
32,400
01:個室
4
54,000
01:個室
1
162,000
02:２人室
14
02:２人室
10
8,640
04:４人室
340
04:４人室
200
8,640
05:５人室以上
211
全許可病床数
1,033床 費用徴収病床数
357床 割合 34.6％
病院の初診
（病院初診）第
271号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 3217号
徴収開始年月日：平成26年 5月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
216,000
216,000
04:チタン
324,000
324,000
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
60号
徴収開始年月日：平成17年 8月 2日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＯＮＯ−７４３６
1:内服薬 2:第Ⅱ相
6
ＢＮＰ７７８７
2:注射薬 3:第Ⅲ相
8
ＴＡ−６５０
2:注射薬 3:第Ⅲ相
3
ハイカムチンＲ注射用
2:注射薬
3
アロマシン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
塩酸ベプリジル
1:内服薬 2:第Ⅱ相
12
ＹＰ−１８
2:注射薬 3:第Ⅲ相
3
ＴＡＳ−１０８
1:内服薬 2:第Ⅱ相
3
ＫＲＮ３２１−ＳＣ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
8
ＡＢＫ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
2
フルベストラント
2:注射薬 2:第Ⅱ相
3
ＧＧＳ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
2
ＧＧＳ
2:注射薬 2:第Ⅱ相
3
ａｄａｌｉｍｕｍａｂ
2:注射薬 2:第Ⅱ相
4
ＦＫ５０６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ＦＫ５０６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
1
ＬＡＦ２３７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＧＢ−０９９８
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
ＴＳ−１（ＩＲＩＳ療法）
2:注射薬 2:第Ⅱ相
10
ＯＰＣ−４１０６１
1:内服薬 2:第Ⅱ相
2
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
病床数
98 頁
報告内容
ＯＰＣ−４１０６１（トルバプタ 1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
ＹＭ１５０
1:内服薬 2:第Ⅱ相
10
ＫＰ−１０２ＬＮ
3:外用薬 2:第Ⅱ相
3
ＦＫ５０６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
1
ＯＰＣ−４１０６１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
ＧＳＫ１３２５７６０Ａ（amb
1:内服薬 2:第Ⅱ相
2
ＳＨＬ５６２ＢＢ
2:注射薬 2:第Ⅱ相
5
ＡＳＰ３５５０
2:注射薬 2:第Ⅱ相
5
ＦＴＹ７２０
1:内服薬 2:第Ⅱ相
3
ＦＴＹ７２０
1:内服薬 2:第Ⅱ相
3
ＡＭＧ５３１
2:注射薬 3:第Ⅲ相
6
塩酸アムルビシン
2:注射薬 2:第Ⅱ相
4
ＴＰＣ−８０６
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
ＲＡＤ００１（エベロリムス）
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
ＡＭＧ５３１
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
ＺＤ４０５４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
ＺＤ４０５４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＴＫ−ＦＴ（フェンタニルタイフ 3:外用薬 1:第Ⅰ相
5
ＴＫ−ＦＴ（フェンタニルタイフ 3:外用薬 2:第Ⅱ相
10
ＴＫ−ＦＴ（フェンタニルタイフ 3:外用薬 3:第Ⅲ相
10
ＧＳＫ１３２５７６０Ａ（amb
1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
医療機器の治験に係る診療
（機器治験）第
1号
徴収開始年月日：平成17年 8月 2日
治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額
BVBlue
25
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
790号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
11:（特定入院）７対１入
2,592
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,227.4
相医227
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団博奉会 〒252-0335
相模ケ丘病院
相模原市南区下溝４３７８
病床数
99 頁
報告内容
200特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1554号
徴収開始年月日：平成26年 9月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
8,640
01:個室
2
5,400
01:個室
14
4,320
01:個室
41
3,240
01:個室
34
02:２人室
2
3,240
03:３人室
6
04:４人室
4
3,240
04:４人室
36
2,160
04:４人室
60
全許可病床数
200床 費用徴収病床数
100床 割合 50.0％
病院の初診
（病院初診）第
260号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,620
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,251.4
黒沢産婦人科医院
〒252-0313
9特別の療養環境の提供
相医251
相模原市南区松が枝町１−１０
（療養提供）第
132号
徴収開始年月日：昭和51年 2月15日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
02:２人室
1
全許可病床数
9床 費用徴収病床数
0床 割合
0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,302.5
医療法人社団哺育会 〒252-0254
130特別の療養環境の提供
相医302
さがみリハビリテーシ相模原市中央区下九沢５４−２
（療養提供）第 1463号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
ョン病院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
5,400
03:３人室
6
04:４人室
120
全許可病床数
130床 費用徴収病床数
4床 割合 3.1％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
80号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,646
02:リハビリテーション
1,944
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,307.4
相医307
医 療 機 関 名 称
慈誠会病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒252-0303
相模原市南区相模大野６−１９−
２６
病床数
100 頁
報告内容
25特別の療養環境の提供
（療養提供）第
955号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
35,000
01:個室
1
30,000
01:個室
1
28,000
01:個室
2
26,000
01:個室
4
25,000
01:個室
2
20,000
01:個室
1
15,000
01:個室
4
03:３人室
9
全許可病床数
25床 費用徴収病床数
12床 割合 48.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,314.0
医療法人社団白寿会 〒252-0245
136入院期間が１８０日を超える入院
相医314
田名病院
相模原市中央区田名塩田３−１４
（超過入院）第
408号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
−３６
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
82:老（療養入院）老２
1,620
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,318.1
中野医院
〒252-0328
特別の療養環境の提供
相医318
相模原市南区麻溝台５−１７−１
（療養提供）第
33号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
０
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
8,000
01:個室
2
5,000
02:２人室
8
全許可病床数
11床 費用徴収病床数
3床 割合 27.3％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,332.2
(266,332.6)
相医332
医 療 機 関 名 称
北里大学東病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒252-0380
相模原市南区麻溝台２−１−１
病床数
101 頁
報告内容
538特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1448号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
43,200
01:個室
11
28,620
01:個室
15
25,380
01:個室
31
13,500
01:個室
4
10,800
01:個室
33
02:２人室
18
03:３人室
9
04:４人室
160
6,480
04:４人室
20
5,400
04:４人室
236
全許可病床数
538床 費用徴収病床数
242床 割合 45.0％
病院の初診
（病院初診）第
273号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第
559号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
200,000
200,000
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
15号
徴収開始年月日：平成17年 8月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
塩酸サルボグラレート
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
ヒト血清アルブミン（遺伝子組換 2:注射薬 3:第Ⅲ相
10
Gabapentin
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
インターフェロンアルファ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
20
インターフェロンアルファ（ＮＡ 2:注射薬 3:第Ⅲ相
5
フマル酸クエチアピン
1:内服薬 2:第Ⅱ相
6
塩酸メマンチン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＴＡＪ−０１
2:注射薬 3:第Ⅲ相
14
オメプラゾール
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
インフリキシマブ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
3
塩酸メマンチン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
Ｃ１３−ウラジル
1:内服薬 3:第Ⅲ相
25
ＴＳ−１、ホリナートカルシウム 1:内服薬 1:第Ⅰ相
4
ＡＪＭ３００
1:内服薬 2:第Ⅱ相
4
ＰＡＬＯ
2:注射薬 2:第Ⅱ相
6
ラフチジン
2:注射薬 2:第Ⅱ相
6
ＮＩＫ−３３３
1:内服薬 2:第Ⅱ相
6
ＯＶＦ（クエン酸フェンタニル
3:外用薬 1:第Ⅰ相
3
３２３Ｕ６６
1:内服薬 2:第Ⅱ相
10
ＡＪＦ１０１
2:注射薬 3:第Ⅲ相
12
入院期間が１８０日を超える入院
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
病床数
102 頁
報告内容
（超過入院）第
792号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,580
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,353.8
医療法人社団仁恵会 〒252-0305
51特別の療養環境の提供
相医353
黒河内病院
相模原市南区豊町１７−３６
（療養提供）第 1464号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
24,840
01:個室
5
12,960
01:個室
3
10,800
02:２人室
6
7,560
03:３人室
6
6,260
04:４人室
4
5,180
02:２人室
2
03:３人室
6
05:５人室以上
18
全許可病床数
51床 費用徴収病床数
25床 割合 49.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
90号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,399.1
医療法人社団光生会 〒252-0312
19特別の療養環境の提供
相医399
さがみ循環器クリニッ相模原市南区相南４−２１−１５
（療養提供）第
34号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
ク
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
15,000
01:個室
2
5,000
05:５人室以上
15
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
4床 割合 21.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,405.6
中村病院
〒252-0243
44特別の療養環境の提供
相医405
相模原市中央区上溝６−１８−３
（療養提供）第 1449号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
９
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
5,658
02:２人室
6
3,600
02:２人室
2
03:３人室
6
04:４人室
4
3,086
04:４人室
8
2,880
04:４人室
16
全許可病床数
44床 費用徴収病床数
20床 割合 45.5％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
537号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,870
81:老（療養入院）老１
1,780
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,419.7
相医419
医 療 機 関 名 称
相模原南病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒252-0331
相模原市南区大野台７−１０−７
病床数
103 頁
報告内容
471特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1465号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,800
01:個室
2
9,720
01:個室
9
02:２人室
6
03:３人室
42
04:４人室
200
全許可病床数
260床 費用徴収病床数
3床 割合 1.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
208号
徴収開始年月日：平成14年11月20日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
240
25:（療養入院）５
560
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,427.0
医療法人社団晃友会 〒252-0143
19特別の療養環境の提供
相医427
山瀬整形外科
相模原市緑区橋本５−１０−２６
（療養提供）第
35号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,000
02:２人室
2
5,000
03:３人室
6
04:４人室
4
05:５人室以上
6
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
3床 割合 15.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,452.8
医療法人財団 明理会〒252-0141
126特別の療養環境の提供
相医452
相原病院
相模原市緑区相原５−１２−５
（療養提供）第 1462号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
10,800
01:個室
2
21,600
02:２人室
10
03:３人室
3
04:４人室
76
05:５人室以上
29
全許可病床数
126床 費用徴収病床数
8床 割合 6.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
548号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,780
81:老（療養入院）老１
1,870
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,468.4
相医468
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 央優会〒252-0311
産婦人科内科
相模原市南区東林間４−９−１
病床数
104 頁
報告内容
15特別の療養環境の提供
（療養提供）第
578号
徴収開始年月日：平成19年 8月23日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
03:３人室
3
3,675
03:３人室
3
04:４人室
4
2,625
全許可病床数
15床 費用徴収病床数
7床 割合 46.7％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,487.4
医療法人社団 相信会〒252-0243
19特別の療養環境の提供
相医487
関医院
相模原市中央区上溝６−２０−１
（療養提供）第
36号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
５
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
3,000
01:個室
2
2,000
02:２人室
2
2,000
02:２人室
2
1,000
02:２人室
2
03:３人室
9
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
8床 割合 42.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,491.6
相模原中央病院
〒252-0236
162特別の療養環境の提供
相医491
相模原市中央区富士見６−４−２
（療養提供）第 1467号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
０
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
9,720
01:個室
6
12,960
01:個室
6
16,200
01:個室
3
32,400
04:４人室
60
3,240
04:４人室
84
全許可病床数
162床 費用徴収病床数
78床 割合 48.1％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
785号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,494.0
医療法人財団愛慈会 〒252-0135
315特別の療養環境の提供
相医494
相和病院
相模原市緑区大島１７５２
（療養提供）第
739号
徴収開始年月日：平成21年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,000
03:３人室
6
04:４人室
312
全許可病床数
319床 費用徴収病床数
1床 割合 0.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
411号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,820
81:老（療養入院）老１
1,730
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,519.4
相医519
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 三井会〒252-0313
さがみ松が枝クリニ相模原市南区松が枝町２３−１４
ック
病床数
105 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第
880号
徴収開始年月日：平成22年 7月17日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,250
03:３人室
6
04:４人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
1床 割合 5.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,540.0
医療法人社団 昌栄会〒252-0303
177特別の療養環境の提供
相医540
相模大野病院
相模原市南区相模大野７−８−１
（療養提供）第 1466号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
６
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
3,240
02:２人室
16
1,620
04:４人室
108
全許可病床数
132床 費用徴収病床数
24床 割合 18.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
549号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,869
81:老（療養入院）老１
1,785
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,543.4
医療法人 相愛会 相〒252-0336
202特別の療養環境の提供
相医543
愛病院
相模原市南区当麻１６３２
（療養提供）第
941号
徴収開始年月日：平成15年 2月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
8,000
02:２人室
4
02:２人室
12
3,500
03:３人室
24
04:４人室
76
全許可病床数
122床 費用徴収病床数
18床 割合 14.8％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
465号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
81:老（療養入院）老１
1,730
21:（療養入院）１
1,810
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,546.7
中濵クリニック
〒252-0143
金属床による総義歯の提供
(266,546.1)
相模原市緑区橋本４−１１−３４
（金属総義歯）第 1998号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
相医546
金属 その他金属 上顎
下顎
01:白金
400,000
400,000
03:コバルト
210,000
210,000
04:チタン
250,000
250,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 1687号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
3,000
02:小窩裂溝填塞
1,740
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,549.1
相医549
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
大木皮ふ科クリニック〒228-0803
相模原市南区相模大野３−１１−
９藤ビル３Ｆ
病床数
106 頁
報告内容
予約に基づく診察
（予約診察）第
62号
徴収開始年月日：平成20年 4月 9日
診療科
予約料
20:皮
2,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,599.6
あおぞらクリニック 〒252-0233
医薬品の治験に係る診療
相医599
相模原市中央区鹿沼台２−１０−
（治験診療）第
90号
徴収開始年月日：平成25年 6月30日
１６第３ＳＫビル３Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
アリピプラゾール
1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
アリピプラゾール
1:内服薬 3:第Ⅲ相
1
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,612.7
吉川整形外科
〒252-0237
予約に基づく診察
相医612
相模原市中央区千代田６−３−２
（予約診察）第
87号
徴収開始年月日：平成22年 8月 9日
２おもとビル
診療科
予約料
12:整外
5,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,688.7
相模原赤十字病院
〒252-0157
132特別の療養環境の提供
相医688
相模原市緑区中野２５６
（療養提供）第 1468号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
12,960
01:個室
1
10,800
01:個室
16
8,640
01:個室
8
04:４人室
104
全許可病床数
132床 費用徴収病床数
20床 割合 15.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
793号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,390
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,691.1
相医691
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団悠心会 〒252-0159
森田病院
相模原市緑区三ケ木６２７
病床数
107 頁
報告内容
94特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1563号
徴収開始年月日：平成26年12月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
12,960
01:個室
2
7,560
01:個室
1
6,480
01:個室
4
6,156
01:個室
3
5,400
01:個室
1
4,860
01:個室
1
3,240
01:個室
1
02:２人室
4
3,240
02:２人室
6
1,620
02:２人室
2
04:４人室
24
2,160
04:４人室
44
全許可病床数
94床 費用徴収病床数
47床 割合 50.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
786号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,577
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,732.3
医療法人社団 清伸会〒252-0186
472特別の療養環境の提供
相医732
ふじの温泉病院
相模原市緑区牧野８１４７−２
（療養提供）第
331号
徴収開始年月日：平成19年 3月11日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
30,000
01:個室
16
20,000
01:個室
4
10,000
02:２人室
38
10,000
02:２人室
50
5,000
03:３人室
12
04:４人室
344
全許可病床数
472床 費用徴収病床数
116床 割合 24.6％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
464号
徴収開始年月日：平成19年 3月11日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,810
81:老（療養入院）老１
1,730
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,734.9
相医734
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 山下医〒252-0185
院
相模原市緑区日連５８５−１
病床数
108 頁
報告内容
17特別の療養環境の提供
（療養提供）第
489号
徴収開始年月日：平成19年 3月11日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
4,200
01:個室
1
02:２人室
6
3,150
03:３人室
3
05:５人室以上
5
全許可病床数
17床 費用徴収病床数
8床 割合 47.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,735.6
にしさこレディースク〒252-0103
9特別の療養環境の提供
相医735
リニック
相模原市緑区原宿南２−３９−７
（療養提供）第
17号
徴収開始年月日：平成19年 3月11日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,000
02:２人室
8
5,000
全許可病床数
9床 費用徴収病床数
9床 割合100.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,772.9
相州メンタルクリニッ〒252-0303
予約に基づく診察
相医772
ク相模大野
相模原市南区相模大野３−１２−
（予約診察）第
120号
徴収開始年月日：平成22年 7月 1日
１２相模大野セントラルプラザ４
診療科
予約料
Ｆ５Ｆ
02:精
8,400
35:心内
8,400
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,820.6
丘整形外科病院
〒252-0325
72特別の療養環境の提供
相医820
相模原市南区新磯野２−７−１０
（療養提供）第 1477号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
21,600
01:個室
1
16,200
01:個室
4
10,800
02:２人室
2
6,480
04:４人室
4
2,160
04:４人室
36
05:５人室以上
24
全許可病床数
72床 費用徴収病床数
12床 割合 16.7％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------260,821.4
晃友脳神経外科眼科病〒252-0135
40特別の療養環境の提供
相医821
院
相模原市緑区大島１６０５−１
（療養提供）第
990号
徴収開始年月日：平成23年 8月22日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
6,300
02:２人室
2
3,150
04:４人室
28
05:５人室以上
6
全許可病床数
40床 費用徴収病床数
6床 割合 15.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
260,822.2
相医822
医 療 機 関 名 称
広瀬病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒252-0105
相模原市緑区久保沢２−３−１６
病床数
109 頁
報告内容
71特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1562号
徴収開始年月日：平成26年11月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
7,560
01:個室
4
5,400
01:個室
6
3,240
02:２人室
8
1,620
03:３人室
21
04:４人室
12
05:５人室以上
18
全許可病床数
71床 費用徴収病床数
20床 割合 28.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
705号
徴収開始年月日：平成23年 7月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1
21
29,190
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------270,003.7
三浦市立病院
〒238-0222
136特別の療養環境の提供
浦市医3
三浦市岬陽町４−３３
（療養提供）第
291号
徴収開始年月日：平成16年 4月27日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
10,500
01:個室
21
5,250
04:４人室
112
全許可病床数
136床 費用徴収病床数
24床 割合 17.6％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------270,035.9
福井記念病院
〒238-0115
484特別の療養環境の提供
(276,035.3)
三浦市初声町高円坊１０４０−２
（療養提供）第 1559号
徴収開始年月日：平成17年 7月 1日
浦市医35
区分 病床数
徴収金額
01:個室
44
5,508
01:個室
10
5,400
01:個室
12
4,968
01:個室
24
02:２人室
36
3,888
02:２人室
2
04:４人室
92
2,160
04:４人室
20
2,268
04:４人室
84
05:５人室以上
160
全許可病床数
484床 費用徴収病床数
214床 割合 44.2％
病院の初診
（病院初診）第
163号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,050
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
30号
徴収開始年月日：平成17年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,050
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
270,048.2
浦市医48
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
油壺エデンの園附属診〒238-0224
療所
三浦市三崎町諸磯１５００
病床数
110 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第
38号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
2,000
04:４人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------270,067.2
塩崎産婦人科
〒238-0101
8特別の療養環境の提供
浦市医67
三浦市南下浦町上宮田２９９４−
（療養提供）第
307号
徴収開始年月日：平成16年 6月 1日
６
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
20,000
01:個室
1
10,000
02:２人室
4
02:２人室
2
5,000
全許可病床数
8床 費用徴収病床数
4床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------280,028.2
医療法人杏林会 八木〒257-0035
94特別の療養環境の提供
秦医28
病院
秦野市本町１−３−１
（療養提供）第 1065号
徴収開始年月日：平成23年11月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
10,500
01:個室
8
5,250
01:個室
5
02:２人室
03:３人室
15
2,100
04:４人室
28
05:５人室以上
05:５人室以上
全許可病床数
60床 費用徴収病床数
27床 割合 45.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------280,034.0
医療法人 丹沢病院 〒259-1304
318特別の療養環境の提供
秦医34
秦野市堀山下５５７
（療養提供）第 1421号
徴収開始年月日：平成19年 5月18日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
3,240
01:個室
21
2,160
01:個室
6
04:４人室
4
1,080
04:４人室
164
05:５人室以上
120
全許可病床数
318床 費用徴収病床数
28床 割合 8.8％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
280,043.1
秦医43
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 厚仁会〒257-0003
秦野厚生病院
秦野市南矢名２−１２−１
病床数
111 頁
報告内容
160特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1187号
徴収開始年月日：平成22年 2月 8日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
7,350
01:個室
21
4,200
01:個室
5
02:２人室
6
2,625
02:２人室
8
1,050
03:３人室
6
1,575
03:３人室
12
04:４人室
36
1,575
04:４人室
48
05:５人室以上
17
全許可病床数
160床 費用徴収病床数
78床 割合 48.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------280,048.0
秦野赤十字病院
〒257-0017
320特別の療養環境の提供
秦医48
秦野市立野台１−１
（療養提供）第 1406号
徴収開始年月日：平成14年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
20,000
01:個室
1
10,800
01:個室
24
9,720
01:個室
2
8,640
01:個室
6
02:２人室
18
04:４人室
252
全許可病床数
304床 費用徴収病床数
28床 割合 9.2％
病院の初診
（病院初診）第
254号
徴収開始年月日：平成14年 6月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,620
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
635号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,950
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------280,054.8
秦野病院
〒259-1303
151特別の療養環境の提供
秦医54
秦野市三屋１３１
（療養提供）第 1304号
徴収開始年月日：平成22年 2月 8日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
10,800
01:個室
1
7,560
01:個室
7
5,400
01:個室
4
02:２人室
24
5,400
02:２人室
38
3,240
02:２人室
36
03:３人室
36
全許可病床数
151床 費用徴収病床数
75床 割合 49.7％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
280,081.1
秦医81
医 療 機 関 名 称
及川医院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒257-0031
秦野市曽屋３４８２
病床数
112 頁
報告内容
14特別の療養環境の提供
（療養提供）第
40号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
8,000
01:個室
1
5,000
02:２人室
2
3,000
03:３人室
3
2,000
05:５人室以上
11
全許可病床数
18床 費用徴収病床数
7床 割合 38.9％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------280,082.9
医療法人社団三喜会 〒257-0001
591特別の療養環境の提供
(286,082.3)
鶴巻温泉病院
秦野市鶴巻北１−１６−１
（療養提供）第 1407号
徴収開始年月日：平成16年 7月 1日
秦医82
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
30,240
01:個室
6
22,680
01:個室
8
16,200
01:個室
6
14,040
01:個室
2
12,960
01:個室
10
10,800
01:個室
8
02:２人室
12
10,800
02:２人室
6
7,560
02:２人室
6
03:３人室
9
04:４人室
396
全許可病床数
471床 費用徴収病床数
52床 割合 11.0％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
20号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
3,675
02:リハビリテーション
3,675
02:リハビリテーション
3,675
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
280,122.3
秦医122
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 仁輪会〒257-0028
くず葉台病院
秦野市東田原字九沢３４０
病床数
113 頁
報告内容
40特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1555号
徴収開始年月日：平成19年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
1
12,960
01:個室
1
9,720
01:個室
1
7,000
01:個室
1
6,480
02:２人室
4
5,400
03:３人室
3
5,400
04:４人室
4
05:５人室以上
24
全許可病床数
40床 費用徴収病床数
12床 割合 30.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
625号
徴収開始年月日：平成18年 8月14日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,056
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------280,131.4
医療法人財団 青山会〒259-1335
280特別の療養環境の提供
(286,131.8)
みくるべ病院
秦野市三廻部９４８
（療養提供）第
789号
徴収開始年月日：平成13年 3月29日
秦医131
区分 病床数
徴収金額
01:個室
53
2,000
02:２人室
6
1,000
02:２人室
4
04:４人室
80
05:５人室以上
137
全許可病床数
280床 費用徴収病床数
59床 割合 21.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------280,138.9
医療法人社団 仁輪会〒257-0011
医薬品の治験に係る診療
秦医138
くず葉台病院附属南秦野市尾尻９４０−５ハイブリッ
（治験診療）第
92号
徴収開始年月日：平成24年 7月 6日
口診療所
ジⅡ−２Ｆ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
BI 10773
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------280,183.5
川口医院
〒257-0048
特別の療養環境の提供
秦医183
秦野市幸町４−４
（療養提供）第
580号
徴収開始年月日：平成19年 8月21日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
4,000
01:個室
3
04:４人室
4
全許可病床数
9床 費用徴収病床数
2床 割合 22.2％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
290,006.6
(296,006.0)
厚医6
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人弘徳会 愛光〒243-0005
病院
厚木市松枝２−７−１
病床数
114 頁
報告内容
385特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1306号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
9,180
01:個室
3
6,480
01:個室
4
5,150
01:個室
18
3,090
04:４人室
12
2,160
04:４人室
44
1,620
04:４人室
64
2,160
05:５人室以上
206
全許可病床数
359床 費用徴収病床数
153床 割合 42.6％
病院の初診
（病院初診）第
38号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,580
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,011.6
医療法人仁愛会 近藤〒243-0001
111特別の療養環境の提供
厚医11
病院
厚木市東町３−３
（療養提供）第
926号
徴収開始年月日：平成14年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
13,650
02:２人室
4
8,400
02:２人室
10
6,300
03:３人室
30
2,100
03:３人室
15
05:５人室以上
48
全許可病床数
111床 費用徴収病床数
48床 割合 43.2％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
290,020.7
(296,020.1)
厚医20
医 療 機 関 名 称
仁厚会病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒243-0018
厚木市中町３−８−１１
病床数
115 頁
報告内容
131特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1155号
徴収開始年月日：平成25年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
20,000
01:個室
1
15,000
01:個室
1
12,000
01:個室
10
10,000
02:２人室
2
2,000
03:３人室
18
3,000
03:３人室
3
2,000
04:４人室
94
全許可病床数
131床 費用徴収病床数
37床 割合 28.2％
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 1848号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
1,500
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
731号
徴収開始年月日：平成14年10月20日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,720
21:（療養入院）１
1,870
81:老（療養入院）老１
1,790
09:（一般入院）特定入院
1,460
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,073.6
七沢リハビリテーショ〒243-0121
245特別の療養環境の提供
(296,073.0)
ン病院脳血管センター厚木市七沢１３０４
（療養提供）第 1307号
徴収開始年月日：平成19年 4月 1日
厚医73
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
25,370
01:個室
2
12,910
01:個室
12
9,260
01:個室
10
02:２人室
8
03:３人室
12
04:４人室
120
05:５人室以上
78
全許可病床数
245床 費用徴収病床数
17床 割合 6.9％
病院の初診
（病院初診）第
249号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,610
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
290,075.1
(296,075.5)
厚医75
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
社会福祉法人神奈川県〒243-0121
総合リハビリテーショ厚木市七沢５１６
ン事業団 神奈川リハ
ビリテーション病院
病床数
116 頁
報告内容
320特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1308号
徴収開始年月日：平成 6年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
32,200
01:個室
2
15,730
01:個室
5
10,970
01:個室
4
02:２人室
22
03:３人室
33
04:４人室
68
05:５人室以上
183
全許可病床数
320床 費用徴収病床数
10床 割合 3.1％
病院の初診
（病院初診）第
250号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,610
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 1408号
徴収開始年月日：平成12年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
2,680
02:小窩裂溝填塞
3,790
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,114.8
東名厚木病院
〒243-0034
267特別の療養環境の提供
厚医114
厚木市船子２３２
（療養提供）第 1309号
徴収開始年月日：平成22年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
10,800
01:個室
2
02:２人室
12
1,080
03:３人室
18
04:４人室
132
05:５人室以上
95
全許可病床数
267床 費用徴収病床数
20床 割合 7.5％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
100号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
290,130.4
厚医130
医 療 機 関 名 称
相州病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒243-0201
厚木市上荻野１６８２−３
病床数
117 頁
報告内容
263特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1445号
徴収開始年月日：平成15年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
12
4,320
01:個室
19
3,240
01:個室
16
02:２人室
8
2,700
02:２人室
6
03:３人室
3
04:４人室
88
2,160
04:４人室
64
05:５人室以上
47
全許可病床数
263床 費用徴収病床数
127床 割合 48.3％
予約に基づく診察
（予約診察）第
129号
徴収開始年月日：平成16年 8月 1日
診療科
予約料
02:精
1,620
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,142.9
医療法人社団 藤和会〒243-0125
182特別の療養環境の提供
厚医142
厚木佐藤病院
厚木市小野７５９
（療養提供）第
374号
徴収開始年月日：平成17年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
15,000
01:個室
2
10,000
02:２人室
10
10,000
03:３人室
6
8,000
03:３人室
15
3,000
04:４人室
48
5,000
全許可病床数
88床 費用徴収病床数
88床 割合100.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
417号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
54:（一般入院）Ⅱ群３
1,800
73:老（一般）Ⅱ老３
1,800
21:（療養入院）１
1,800
81:老（療養入院）老１
1,800
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,145.2
相州メンタルクリニッ〒243-0013
予約に基づく診察
厚医145
ク
厚木市泉町１５−１２
（予約診察）第
121号
徴収開始年月日：平成20年11月 1日
診療科
予約料
03:神
8,400
02:精
8,400
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,181.7
医療法人鉄蕉会 森の〒243-0122
62入院期間が１８０日を超える入院
厚医181
里病院
厚木市森の里３−１−１
（超過入院）第
776号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,000
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
290,207.0
厚医207
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 望星会〒243-0013
本厚木メディカルク厚木市泉町３−１４ 東友ビル３
リニック
階
病床数
118 頁
報告内容
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
100号
徴収開始年月日：平成25年 7月11日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
PA21
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,215.3
米澤外科内科
〒243-0213
19特別の療養環境の提供
厚医215
厚木市飯山１７２
（療養提供）第
293号
徴収開始年月日：平成16年 4月27日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
18,000
01:個室
2
15,000
02:２人室
6
02:２人室
6
6,000
04:４人室
全許可病床数
15床 費用徴収病床数
9床 割合 60.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,241.9
あつぎ心療クリニック〒243-0018
予約に基づく診察
厚医241
厚木市中町４−６−９
（予約診察）第
128号
徴収開始年月日：平成20年11月 1日
診療科
予約料
02:精
10,500
03:神
10,500
35:心内
10,500
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,246.8
厚木市立病院
〒243-8588
289特別の療養環境の提供
厚医246
厚木市水引１−１６−３６
（療養提供）第 1310号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
16,200
01:個室
1
11,340
01:個室
2
9,720
01:個室
9
8,100
01:個室
4
6,480
01:個室
20
02:２人室
2
4,860
03:３人室
9
04:４人室
156
05:５人室以上
83
全許可病床数
289床 費用徴収病床数
21床 割合 7.3％
病院の初診
（病院初診）第
251号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,720
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------290,251.8
並木産婦人科クリニッ〒243-0815
19特別の療養環境の提供
厚医251
ク
厚木市妻田西２−１７−１２
（療養提供）第 1217号
徴収開始年月日：平成25年 8月29日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
3,000
01:個室
15
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
4床 割合 21.1％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
290,294.8
厚医294
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人 沖縄徳洲会〒243-8551
湘南厚木病院
厚木市温水１１８−１
病床数
119 頁
報告内容
253特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1564号
徴収開始年月日：平成22年 2月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
19,440
01:個室
1
10,800
01:個室
35
9,720
01:個室
5
02:２人室
10
04:４人室
156
05:５人室以上
12
全許可病床数
224床 費用徴収病床数
41床 割合 18.3％
病院の初診
（病院初診）第
214号
徴収開始年月日：平成22年 2月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,500
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
71号
徴収開始年月日：平成22年 2月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
GSK1024850A
2:注射薬 3:第Ⅲ相
21
SB-480848
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
Rivaroxaban
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
Rivastigmin
1:内服薬 2:第Ⅱ相
6
SCH 530348
1:内服薬 3:第Ⅲ相
16
LY450139
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
LY2062430
2:注射薬 3:第Ⅲ相
10
AAB-001(ApoE キャ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
AAB-001（ApoE ノン
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
YM150
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
777号
徴収開始年月日：平成22年 2月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,998
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
300,066.8
(303,004.6)
大和医66
医 療 機 関 名 称
大和市立病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒242-0018
大和市深見西８−３−６ 病床数
120 頁
報告内容
403特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1118号
徴収開始年月日：平成24年11月12日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
30,000
01:個室
22
15,000
01:個室
41
7,500
01:個室
26
02:２人室
2
05:５人室以上
310
全許可病床数
403床 費用徴収病床数
65床 割合 16.1％
病院の初診
（病院初診）第
194号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,890
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
20号
徴収開始年月日：平成16年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
360
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
616号
徴収開始年月日：平成16年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,040
09:（一般入院）特定入院
1,450
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------300,081.7
医療法人正史会 大和〒242-0018
250特別の療養環境の提供
大和医81
病院
大和市深見西３−２−３７
（療養提供）第 1068号
徴収開始年月日：平成24年 4月19日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
5,250
01:個室
32
02:２人室
24
04:４人室
192
全許可病床数
250床 費用徴収病床数
2床 割合 0.8％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
300,130.2
(306,130.6)
大和医130
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人徳洲会 大和〒242-0021
徳洲会病院
大和市中央４−４−１２
病床数
121 頁
報告内容
199特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1561号
徴収開始年月日：平成14年 2月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
7,560
01:個室
28
5,400
01:個室
4
02:２人室
4
04:４人室
52
05:５人室以上
5
全許可病床数
95床 費用徴収病床数
30床 割合 31.6％
病院の初診
（病院初診）第
97号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,050
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 3205号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
97,200
97,200
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
640号
徴収開始年月日：平成20年12月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,950
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------300,207.8
医療法人社団 哺育会〒242-0024
171特別の療養環境の提供
大和医207
桜ヶ丘中央病院
大和市福田１−７−１
（療養提供）第 1313号
徴収開始年月日：平成25年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
16,200
02:２人室
6
5,400
02:２人室
2
04:４人室
72
1,080
04:４人室
84
全許可病床数
171床 費用徴収病床数
85床 割合 49.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
778号
徴収開始年月日：平成25年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,577
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------300,226.8
大和成和病院
〒242-0006
99特別の療養環境の提供
大和医226
大和市南林間９−８−２
（療養提供）第 1027号
徴収開始年月日：平成14年 3月 5日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
15,750
01:個室
5
10,500
04:４人室
24
1,050
04:４人室
32
05:５人室以上
35
全許可病床数
99床 費用徴収病床数
32床 割合 32.3％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
300,227.6
大和医227
医 療 機 関 名 称
成和クリニック
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒242-0005
大和市西鶴間５−３４８８−７
病床数
122 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第
907号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
2,100
01:個室
1
1,050
02:２人室
2
1,050
05:５人室以上
15
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
4床 割合 21.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------300,236.7
南大和病院
〒242-0015
132特別の療養環境の提供
大和医236
大和市下和田１３３１−２
（療養提供）第
836号
徴収開始年月日：平成13年11月28日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
21,000
01:個室
2
7,350
01:個室
1
6,300
01:個室
3
5,250
01:個室
6
02:２人室
2
2,625
02:２人室
2
03:３人室
3
04:４人室
4
2,100
04:４人室
8
1,575
04:４人室
100
全許可病床数
132床 費用徴収病床数
21床 割合 15.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
419号
徴収開始年月日：平成15年 1月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,660
78:老（一般）老特定
1,390
72:老（一般）Ⅰ老特２
1,660
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------300,245.8
愛育病院
〒242-0006
51特別の療養環境の提供
大和医245
大和市南林間２−１４−１３
（療養提供）第
838号
徴収開始年月日：平成18年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
20,000
02:２人室
4
15,000
02:２人室
4
10,000
04:４人室
12
2,000
04:４人室
4
05:５人室以上
22
全許可病床数
51床 費用徴収病床数
25床 割合 49.0％
時間外診察
（時間外診察）第
4号
徴収開始年月日：平成20年11月 1日
徴収額
5,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
300,251.6
(306,251.0)
大和医251
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
セントルカ眼科・歯科〒242-0004
クリニック
大和市鶴間１−３１−１大和クリ
ニックモール１Ｆ
病床数
123 頁
報告内容
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 1849号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
02:金
700,000
700,000
03:コバルト
250,000
250,000
04:チタン
350,000
350,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 1620号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
3,000
02:小窩裂溝填塞
3,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------300,265.6
愛育レディーズクリニ〒242-0006
特別の療養環境の提供
大和医265
ック
大和市南林間２−１３−３
（療養提供）第
351号
徴収開始年月日：平成16年 9月 1日
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
2
20,000
全許可病床数
2床 費用徴収病床数
2床 割合100.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------300,285.4
医療法人社団三栄会 〒242-0007
109特別の療養環境の提供
大和医285
中央林間病院
大和市中央林間４−１４−１８
（療養提供）第
924号
徴収開始年月日：平成16年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
17,850
01:個室
1
15,750
02:２人室
2
7,350
02:２人室
8
5,250
02:２人室
4
3,150
03:３人室
12
3,150
04:４人室
4
5,250
04:４人室
12
05:５人室以上
63
全許可病床数
109床 費用徴収病床数
34床 割合 31.2％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
53号
徴収開始年月日：平成17年 7月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＦＫ１９９Ｂ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
0
ＡＧ−１７４９
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
0
ＫＡＤ−１２２９
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＦＫ１９９Ｂ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
300,332.4
大和医332
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
みどり野リハビリテー〒242-0007
ション病院
大和市中央林間２−６−１７
病床数
124 頁
報告内容
115特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1314号
徴収開始年月日：平成20年 5月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
16,200
01:個室
18
9,180
01:個室
6
6,480
01:個室
16
5,940
04:４人室
72
全許可病床数
115床 費用徴収病床数
43床 割合 37.4％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
651号
徴収開始年月日：平成21年 8月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
1,510
09:（一般入院）特定入院
1,470
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------300,352.2
医療法人 沖縄徳洲会〒242-0007
49特別の療養環境の提供
大和医352
大和青洲病院
大和市中央林間４−２５−１７
（療養提供）第 1315号
徴収開始年月日：平成22年 2月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
5,400
03:３人室
12
04:４人室
8
05:５人室以上
27
全許可病床数
49床 費用徴収病床数
2床 割合 4.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------310,174.8
医療法人正和会 日野〒234-0051
304特別の療養環境の提供
(316,174.2)
病院
横浜市港南区日野３−９−３
（療養提供）第 1370号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
港南医174
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
3,240
05:５人室以上
258
全許可病床数
260床 費用徴収病床数
2床 割合 0.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------310,280.3
産婦人科斉藤医院
〒234-0055
8特別の療養環境の提供
港南医280
横浜市港南区日野南２−１６−３
（療養提供）第
45号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
２
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,000
05:５人室以上
7
全許可病床数
8床 費用徴収病床数
1床 割合 12.5％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
310,315.7
港南医315
医 療 機 関 名 称
横浜東邦病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒233-0008
横浜市港南区最戸１−３−１６
病床数
125 頁
報告内容
47特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1571号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
18,360
01:個室
1
16,200
02:２人室
6
10,800
03:３人室
12
7,560
03:３人室
04:４人室
8
05:５人室以上
17
全許可病床数
47床 費用徴収病床数
22床 割合 46.8％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
38号
徴収開始年月日：平成18年 6月26日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
Ｙ−７００
1:内服薬 2:第Ⅱ相
12
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------310,331.4
医療法人社団 成仁会〒233-0013
97特別の療養環境の提供
港南医331
長田病院
横浜市港南区丸山台２−２−１０
（療養提供）第 1372号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
21,600
01:個室
8
12,960
02:２人室
2
3,240
02:２人室
16
6,480
04:４人室
4
05:５人室以上
66
全許可病床数
97床 費用徴収病床数
27床 割合 27.8％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
108号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
54:（一般入院）Ⅱ群３
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------310,336.3
医療法人社団誠友会 〒233-0007
金属床による総義歯の提供
(316,336.7)
さつき台診療所
横浜市港南区大久保３−３９−６
（金属総義歯）第 1278号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
港南医336
金属 その他金属 上顎
下顎
02:金
400,000
400,000
03:コバルト
250,000
250,000
04:チタン
300,000
300,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
310,343.9
(316,343.3)
港南医343
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
恩賜財団済生会 横浜〒234-0054
市南部病院
横浜市港南区港南台３−２−１０
病床数
126 頁
報告内容
500特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1373号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
32,400
01:個室
21
14,040
01:個室
6
11,880
01:個室
10
10,800
02:２人室
52
5,400
04:４人室
8
05:５人室以上
400
全許可病床数
500床 費用徴収病床数
92床 割合 18.4％
病院の初診
（病院初診）第
215号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
48号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
809号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,590
09:（一般入院）特定入院
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------310,358.7
医療法人社団仁明会 〒233-0004
52特別の療養環境の提供
港南医358
秋山脳神経外科・内科横浜市港南区港南中央通１−１
（療養提供）第 1374号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
病院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
10,800
01:個室
2
11,880
01:個室
1
16,200
02:２人室
4
7,560
04:４人室
4
5,400
04:４人室
4
9,720
05:５人室以上
22
全許可病床数
41床 費用徴収病床数
19床 割合 46.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
810号
徴収開始年月日：平成16年11月14日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,150
09:（一般入院）特定入院
1,510
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
310,411.4
港南医411
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人裕徳会 港南〒234-0054
台病院
横浜市港南区港南台２−７−４１
病床数
127 頁
報告内容
84特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1375号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
1
12,960
02:２人室
2
7,560
02:２人室
16
5,400
02:２人室
2
4,320
03:３人室
3
7,560
04:４人室
12
05:５人室以上
47
全許可病床数
84床 費用徴収病床数
25床 割合 29.8％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
110号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------310,442.9
医療法人 健生会 朝〒233-0016
110医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
港南医442
倉病院
横浜市港南区下永谷５−８１−１
（規定回数超）第
66号
徴収開始年月日：平成25年 1月 1日
２
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,780
02:リハビリテーション
2,520
02:リハビリテーション
1,780
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------310,515.2
港南中央医院
〒233-0003
19特別の療養環境の提供
港南医515
横浜市港南区港南２−２−１４
（療養提供）第 1533号
徴収開始年月日：平成17年10月15日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
12,960
01:個室
1
16,200
02:２人室
2
03:３人室
3
05:５人室以上
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
2床 割合 10.5％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
743号
徴収開始年月日：平成17年10月15日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
41:（診療養入院）
1,290
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------310,521.0
開地医院
〒234-0056
予約に基づく診察
港南医521
横浜市港南区野庭町６１０野庭シ
（予約診察）第
21号
徴収開始年月日：平成18年 4月24日
ョッピングセンター２号棟２０５
診療科
予約料
02:精
1,000
35:心内
1,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------310,530.1
緩和会横浜クリニック〒233-0002
予約に基づく診察
港南医530
横浜市港南区上大岡西１−１０−
（予約診察）第
90号
徴収開始年月日：平成23年 1月19日
１１
診療科
予約料
59:他
3,000
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
310,549.1
港南医549
医 療 機 関 名 称
岩泉産婦人科
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒233-0007
横浜市港南区大久保１−１５−１
０
病床数
128 頁
報告内容
特別の療養環境の提供
（療養提供）第
248号
徴収開始年月日：平成20年 7月24日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
01:個室
2
15,000
全許可病床数
5床 費用徴収病床数
2床 割合 40.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,015.1
あさひの丘病院
〒241-0803
240特別の療養環境の提供
旭医15
横浜市旭区川井本町１２８−１
（療養提供）第 1376号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
18
01:個室
2
10,800
01:個室
23
7,560
01:個室
16
6,480
01:個室
2
5,400
03:３人室
3
04:４人室
112
04:４人室
64
1,620
全許可病床数
240床 費用徴収病床数
107床 割合 44.6％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,125.8
公益財団法人積善会 〒241-0014
299特別の療養環境の提供
旭医125
日向台病院
横浜市旭区市沢町１０８１
（療養提供）第 1411号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
19
01:個室
9
600
01:個室
1
1,600
01:個室
5
2,700
01:個室
40
5,400
01:個室
3
10,800
02:２人室
2
02:２人室
2
600
03:３人室
3
03:３人室
04:４人室
128
05:５人室以上
87
全許可病床数
299床 費用徴収病床数
60床 割合 20.1％
病院の初診
（病院初診）第
46号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
500
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
320,252.0
旭医252
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団明芳会 〒241-0801
横浜旭中央総合病院 横浜市旭区若葉台４−２０−１
病床数
129 頁
報告内容
515特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1403号
徴収開始年月日：平成16年 4月10日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
25
10,800
01:個室
10
16,200
01:個室
12
21,600
01:個室
2
27,000
01:個室
1
02:２人室
14
03:３人室
54
04:４人室
88
05:５人室以上
309
全許可病床数
515床 費用徴収病床数
49床 割合 9.5％
病院の初診
（病院初診）第
181号
徴収開始年月日：平成 9年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,100
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
50号
徴収開始年月日：平成14年 6月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
650
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
811号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,577
09:（一般入院）特定入院
1,521
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
38号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,350
02:リハビリテーション
1,700
02:リハビリテーション
1,700
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
320,270.2
旭医270
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
聖マリアンナ医科大学〒241-0811
横浜市西部病院
横浜市旭区矢指町１１９７−１
病床数
130 頁
報告内容
518特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1378号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
17
01:個室
1
10,800
01:個室
26
20,520
01:個室
5
30,240
02:２人室
32
02:２人室
4
7,560
04:４人室
12
05:５人室以上
421
全許可病床数
518床 費用徴収病床数
36床 割合 6.9％
病院の初診
（病院初診）第
224号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
予約に基づく診察
（予約診察）第
108号
徴収開始年月日：平成25年 1月 1日
診療科
予約料
59:他
21,000
59:他
21,000
59:他
21,000
59:他
21,000
17:心外
21,000
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第
708号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
02:金
600,000
600,000
03:コバルト
350,000
350,000
04:チタン
400,000
400,000
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
118号
徴収開始年月日：平成17年 7月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
アルンド酸(一般名･和）
2:注射薬 2:第Ⅱ相
6
ＥＮＡ７１３Ｄ／ＯＮＯ−２５４ 3:外用薬 3:第Ⅲ相
6
ＤＲ−３３５５inj（レブフロ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
6
ＬＹ２４８６８６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
遺伝子組換え血液凝固Ⅸ因子アル 2:注射薬 3:第Ⅲ相
1
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第
823号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
1,500
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
51号
徴収開始年月日：平成16年 4月27日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
病床数
131 頁
報告内容
（超過入院）第
812号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
1,980
01:（一般入院）７対１入
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,274.4
医療法人赤枝会 赤枝〒241-0802
194特別の療養環境の提供
(326,274.8)
病院
横浜市旭区上川井町５７８−２
（療養提供）第
1号
徴収開始年月日：平成21年 4月 1日
旭医274
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,150
01:個室
1
4,200
01:個室
3
5,250
02:２人室
14
2,100
02:２人室
2
1,890
02:２人室
4
1,575
02:２人室
2
03:３人室
24
1,575
03:３人室
15
04:４人室
128
全許可病床数
194床 費用徴収病床数
49床 割合 25.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,278.5
中田外科胃腸科医院 〒241-0031
6特別の療養環境の提供
旭医278
横浜市旭区今宿西町２００−９
（療養提供）第
47号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
03:３人室
6
全許可病床数
6床 費用徴収病床数
0床 割合
0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,284.3
医療法人豊医会 左近〒241-0831
19特別の療養環境の提供
旭医284
山中央診療所
横浜市旭区左近山１６−１左近山
（療養提供）第 1567号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
団地１−３５−１０２
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
7,560
02:２人室
4
3,240
01:個室
02:２人室
05:５人室以上
14
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
5床 割合 26.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,296.7
医療法人社団 一色外〒241-0821
特別の療養環境の提供
旭医296
科胃腸科医院
横浜市旭区二俣川２−３２
（療養提供）第
49号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
10,000
02:２人室
2
5,000
03:３人室
3
3,000
03:３人室
3
04:４人室
4
全許可病床数
15床 費用徴収病床数
8床 割合 53.3％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
320,320.5
旭医320
医 療 機 関 名 称
神奈川病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒241-0803
横浜市旭区川井本町１２２−１
病床数
132 頁
報告内容
163特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1379号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
01:個室
10
5,400
02:２人室
8
2,160
04:４人室
44
1,080
05:５人室以上
95
全許可病床数
163床 費用徴収病床数
62床 割合 38.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,369.2
横浜ほうゆう病院
〒241-0812
215特別の療養環境の提供
旭医369
横浜市旭区金が谷６４４−１
（療養提供）第 1380号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
01:個室
8
10,800
02:２人室
2
7,560
03:３人室
3
5,400
04:４人室
200
全許可病床数
215床 費用徴収病床数
13床 割合 6.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,423.7
横浜鶴ヶ峰病院
〒241-0011
151特別の療養環境の提供
(326,423.1)
横浜市旭区川島町１７６４
（療養提供）第 1534号
徴収開始年月日：平成22年 1月29日
旭医423
区分 病床数
徴収金額
01:個室
9
16,200
01:個室
4
03:３人室
6
03:３人室
04:４人室
4
10,800
04:４人室
40
5,400
05:５人室以上
45
全許可病床数
108床 費用徴収病床数
53床 割合 49.1％
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第
771号
徴収開始年月日：平成18年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
300,000
300,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
320,429.4
旭医429
医 療 機 関 名 称
横浜都岡脳神経外科
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒241-0805
横浜市旭区都岡町４２−１
病床数
133 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1535号
徴収開始年月日：平成19年 5月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,800
02:２人室
4
8,640
03:３人室
3
15,660
05:５人室以上
10
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
時間外診察
（時間外診察）第
7号
徴収開始年月日：平成22年11月 1日
徴収額
5,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,438.5
小関産婦人科医院
〒241-0821
4特別の療養環境の提供
旭医438
横浜市旭区二俣川２−６２−７
（療養提供）第 1569号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
2
02:２人室
2
7,000
全許可病床数
4床 費用徴収病床数
2床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,443.5
横浜カメリアホスピタ〒241-0003
120特別の療養環境の提供
旭医443
ル
横浜市旭区白根町９２０
（療養提供）第 1381号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
01:個室
58
5,400
01:個室
1
12,960
01:個室
1
16,200
04:４人室
56
全許可病床数
120床 費用徴収病床数
60床 割合 50.0％
予約に基づく診察
（予約診察）第
133号
徴収開始年月日：平成24年 6月 6日
診療科
予約料
02:精
5,400
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------320,454.2
神奈川県立がんセンタ〒241-0815
415特別の療養環境の提供
(326,454.6)
ー
横浜市旭区中尾２−３−２
（療養提供）第 1470号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
旭医454
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
37,200
01:個室
52
18,300
01:個室
10
10,700
01:個室
56
04:４人室
296
全許可病床数
415床 費用徴収病床数
63床 割合 15.2％
病院の初診
（病院初診）第
261号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,700
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
330,021.7
緑医21
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
一般社団法人日本厚生〒226-0027
団 長津田厚生総合病横浜市緑区長津田４−２３−１
院
病床数
134 頁
報告内容
190特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1382号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
01:個室
13
11,880
01:個室
2
12,960
01:個室
2
14,040
01:個室
2
17,280
01:個室
4
19,440
02:２人室
2
03:３人室
3
3,240
03:３人室
3
10,800
04:４人室
32
05:５人室以上
119
全許可病床数
190床 費用徴収病床数
29床 割合 15.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
611号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
1
25
36,500
薬事法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用
（機器使用）第
9号
徴収開始年月日：平成25年 1月22日
医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室 技師の人数
アキュティブアーティキュレーシ
158,000 2:無
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
85号
徴収開始年月日：平成24年 7月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,650
02:リハビリテーション
910
02:リハビリテーション
1,600
01:検査
1,000
01:検査
1,020
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
330,385.6
緑医385
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 青葉会〒226-0003
牧野記念病院
横浜市緑区鴨居２−２１−１１
病床数
135 頁
報告内容
183特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1383号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
8,640
01:個室
2
10,800
01:個室
4
12,960
01:個室
1
16,200
01:個室
2
18,360
03:３人室
3
03:３人室
3
2,160
04:４人室
4
04:４人室
36
2,160
05:５人室以上
120
全許可病床数
183床 費用徴収病床数
56床 割合 30.6％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
813号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,581
09:（一般入院）特定入院
1,566
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------330,402.9
医療法人社団恵生会 〒226-0005
64特別の療養環境の提供
緑医402
竹山病院
横浜市緑区竹山３−１−９
（療養提供）第 1384号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
21,600
02:２人室
6
5,940
03:３人室
3
04:４人室
8
全許可病床数
18床 費用徴収病床数
7床 割合 38.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
330,492.0
緑医492
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団三喜会 〒226-0025
横浜新緑総合病院
横浜市緑区十日市場町１７２６−
７
病床数
136 頁
報告内容
236特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1385号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
26,000
01:個室
8
23,000
01:個室
4
21,000
02:２人室
8
8,800
03:３人室
3
04:４人室
100
04:４人室
92
3,240
05:５人室以上
15
全許可病床数
236床 費用徴収病床数
118床 割合 50.0％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
65号
徴収開始年月日：平成20年 9月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ゾルピデムＭＲ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
アグレノックス、テルミサンタン 1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
アグレノックス
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ブプレノルフィン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ブプレノルフィン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＳＡ−００１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ＳＡ−００１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ＪＴＴ−３０５
1:内服薬 2:第Ⅱ相
12
ＳＲ１４１７１６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
20
Ｒｏ２００−５４５０ｉｖ
2:注射薬 2:第Ⅱ相
24
ＴＡＫ−４７５
1:内服薬 2:第Ⅱ相
9
ラフチジン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
18
ルビプロストン
1:内服薬 2:第Ⅱ相
12
ＭＫ−０８２２
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
Ｄ９６１Ｈ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
9
Ｄ９６１Ｈ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
9
ＪＴＴ−３０５
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
426号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
47:（一般入院）Ⅰ群１
2,000
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
25号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
3,500
02:リハビリテーション
3,500
02:リハビリテーション
3,500
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
330,493.8
緑医493
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団元気会 〒226-0013
横浜病院
横浜市緑区寺山町７２９
病床数
137 頁
報告内容
326特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1386号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
01:個室
1
21,600
01:個室
1
18,360
01:個室
1
16,200
01:個室
1
10,800
02:２人室
2
10,800
02:２人室
6
7,560
04:４人室
176
04:４人室
24
1,080
全許可病床数
214床 費用徴収病床数
36床 割合 16.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------330,568.7
鴨居病院
〒226-0003
150特別の療養環境の提供
緑医568
横浜市緑区鴨居５−２７−１０
（療養提供）第 1412号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
21,600
01:個室
9
15,120
02:２人室
8
8,640
03:３人室
6
04:４人室
40
2,160
04:４人室
84
全許可病床数
150床 費用徴収病床数
60床 割合 40.0％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
87号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,160
02:リハビリテーション
1,557
02:リハビリテーション
1,944
02:リハビリテーション
1,890
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------330,576.0
医療法人社団 研医会〒226-0016
特別の療養環境の提供
緑医576
霧が丘整形外科皮膚横浜市緑区霧が丘４−２２−９
（療養提供）第
491号
徴収開始年月日：平成18年10月 4日
科
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
2
02:２人室
3
1,800
02:２人室
1
1,400
04:４人室
4
全許可病床数
10床 費用徴収病床数
4床 割合 40.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------330,651.1
フジ眼科歯科クリニッ〒226-0003
齲蝕に罹患している患者の指導管理
(336,651.5)
ク
横浜市緑区鴨居４−１−９明実ビ
（齲蝕管理）第 1548号
徴収開始年月日：平成18年 6月 1日
緑医651
ル２Ｆ
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
3,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
340,008.2
瀬医8
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人愛生会 三ツ〒246-0022
境病院
横浜市瀬谷区三ツ境２３−８
病床数
138 頁
報告内容
50特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1387号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
8,750
02:２人室
2
02:２人室
2
4,970
03:３人室
6
03:３人室
6
4,970
04:４人室
4
全許可病床数
22床 費用徴収病床数
10床 割合 45.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------340,197.3
医療法人社団桐峰会 〒246-0031
98特別の療養環境の提供
瀬医197
横浜桐峰会病院
横浜市瀬谷区瀬谷１−２９−１
（療養提供）第 1574号
徴収開始年月日：平成26年 3月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
1
10,800
01:個室
1
3,560
01:個室
1
4,200
01:個室
1
2,160
02:２人室
14
4,320
02:２人室
10
5,940
02:２人室
6
6,480
02:２人室
14
1,190
02:２人室
2
03:３人室
15
04:４人室
32
04:４人室
04:４人室
05:５人室以上
全許可病床数
98床 費用徴収病床数
49床 割合 50.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
172号
徴収開始年月日：平成14年11月18日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
340,242.7
瀬医242
医 療 機 関 名 称
横浜甦生病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒246-0031
横浜市瀬谷区瀬谷４−３０−３０
病床数
139 頁
報告内容
81特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1413号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
11,880
01:個室
5
9,720
01:個室
2
8,640
01:個室
1
6,480
02:２人室
4
6,480
02:２人室
10
4,320
02:２人室
4
0
03:３人室
15
04:４人室
28
05:５人室以上
10
全許可病床数
81床 費用徴収病床数
24床 割合 29.6％
予約に基づく診察
（予約診察）第
145号
徴収開始年月日：平成20年 2月 1日
診療科
予約料
01:内
5,400
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------340,315.1
医療法人社団 哺育会〒246-0026
441特別の療養環境の提供
瀬医315
横浜相原病院
横浜市瀬谷区阿久和南２−３−１
（療養提供）第
905号
徴収開始年月日：平成22年10月 1日
２
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
21,000
01:個室
5
10,500
01:個室
16
02:２人室
2
2,625
02:２人室
8
04:４人室
24
2,100
04:４人室
20
05:５人室以上
364
全許可病床数
441床 費用徴収病床数
33床 割合 7.5％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
350,002.2
(356,002.6)
栄医2
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
国家公務員共済組合連〒247-0005
合会 横浜栄共済病院横浜市栄区桂町１３２
病床数
140 頁
報告内容
430特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1537号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
01:個室
2
14,040
01:個室
10
12,420
01:個室
17
8,100
01:個室
2
5,400
01:個室
1
4,320
02:２人室
10
02:２人室
50
5,400
02:２人室
4
4,320
03:３人室
6
04:４人室
96
05:５人室以上
171
全許可病床数
375床 費用徴収病床数
86床 割合 22.9％
病院の初診
（病院初診）第
211号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
52号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
814号
徴収開始年月日：平成15年 4月17日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,580
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------350,068.3
医療法人社団 田中整〒247-0005
17特別の療養環境の提供
栄医68
形外科医院
横浜市栄区桂町７０１−３初穂マ
（療養提供）第 1194号
徴収開始年月日：平成21年 6月25日
ンション本郷台１０１
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
15,000
02:２人室
2
8,000
02:２人室
2
04:４人室
12
全許可病床数
17床 費用徴収病床数
3床 割合 17.6％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
350,092.3
栄医92
医 療 機 関 名 称
栄聖仁会病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒247-0014
横浜市栄区公田町３３７−１
病床数
141 頁
報告内容
106特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1390号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
01:個室
2
10,800
01:個室
5
5,400
02:２人室
2
3,240
03:３人室
6
04:４人室
48
05:５人室以上
41
全許可病床数
106床 費用徴収病床数
9床 割合 8.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------350,107.9
小笹医院
〒247-0006
19特別の療養環境の提供
栄医107
横浜市栄区笠間２−２８−１１
（療養提供）第
206号
徴収開始年月日：平成15年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
02:２人室
4
4,500
03:３人室
1
03:３人室
5
3,500
04:４人室
8
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------350,108.7
みながわ内科クリニッ〒247-0006
医薬品の治験に係る診療
栄医108
ク
横浜市栄区笠間２−１４−１セサ
（治験診療）第
8号
徴収開始年月日：平成17年 6月25日
ミスポーツビル大船
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＢＩＢＲ２７７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
18
ＣＳ−８６６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＫＡＤ−１２２９
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
ＫＥＳ５２４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＮＮ３０４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
カルブロックＲ錠・エースコール 1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------360,033.5
湘南泉病院
〒245-0009
156特別の療養環境の提供
泉医33
横浜市泉区新橋町１７８４
（療養提供）第 1538号
徴収開始年月日：平成19年 7月 2日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
12,960
02:２人室
4
03:３人室
6
3,240
03:３人室
6
2,810
03:３人室
30
05:５人室以上
108
全許可病床数
156床 費用徴収病床数
14床 割合 9.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
745号
徴収開始年月日：平成25年 7月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
0
0
2,096
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
360,036.8
泉医36
医 療 機 関 名 称
新中川病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒245-0001
横浜市泉区池の谷３９０１
病床数
142 頁
報告内容
152特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1391号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
12,340
01:個室
1
10,280
02:２人室
2
02:２人室
2
8,740
03:３人室
3
7,710
03:３人室
3
5,650
04:４人室
4
6,170
04:４人室
100
05:５人室以上
36
全許可病床数
152床 費用徴収病床数
14床 割合 9.2％
予約に基づく診察
（予約診察）第
147号
徴収開始年月日：平成26年 8月28日
診療科
予約料
01:内
1,080
02:精
1,080
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
815号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
1,420
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------360,053.3
社会福祉法人 親善福〒245-0006
287特別の療養環境の提供
泉医53
祉協会 国際親善総合横浜市泉区西が岡１−２８−１
（療養提供）第
812号
徴収開始年月日：平成22年 3月 3日
病院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,000
01:個室
1
5,000
01:個室
1
10,000
01:個室
12
21,600
01:個室
1
23,760
01:個室
1
27,000
02:２人室
2
03:３人室
3
04:４人室
44
05:５人室以上
221
全許可病床数
287床 費用徴収病床数
17床 割合 5.9％
病院の初診
（病院初診）第
171号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,575
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
53号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
360,081.4
(366,081.8)
泉医81
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人 光陽会 横〒245-0016
浜いずみ台病院
横浜市泉区和泉町７８３８
病床数
143 頁
報告内容
160特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1539号
徴収開始年月日：平成14年 4月 5日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
7,560
02:２人室
12
04:４人室
140
全許可病床数
160床 費用徴収病床数
8床 割合 5.0％
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 2101号
徴収開始年月日：平成14年 4月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
02:金
450,000
450,000
03:コバルト
250,000
250,000
05:スルフォン
50,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
429号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
56:（一般入院）Ⅱ群５
1,230
75:老（一般）Ⅱ老５
1,270
21:（療養入院）１
1,810
81:老（療養入院）老１
1,730
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------360,164.8
医療法人横浜柏堤会 〒245-0016
100特別の療養環境の提供
泉医164
戸塚共立リハビリテー横浜市泉区和泉町４２５９−１
（療養提供）第 1392号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
ション病院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
21,600
01:個室
18
10,800
04:４人室
80
全許可病床数
100床 費用徴収病床数
20床 割合 20.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
816号
徴収開始年月日：平成22年 6月16日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,158
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,023.4
辻井産婦人科医院
〒225-0002
6特別の療養環境の提供
青医23
横浜市青葉区美しが丘３−５−２
（療養提供）第 1540号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
9,000
01:個室
1
12,000
全許可病床数
2床 費用徴収病床数
2床 割合100.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
370,054.9
(376,054.3)
青医54
医 療 機 関 名 称
昭和大学藤が丘病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒227-8501
横浜市青葉区藤が丘１−３０
病床数
144 頁
報告内容
584特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1393号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
28
01:個室
1
37,800
01:個室
1
21,600
01:個室
29
20,520
01:個室
6
18,360
01:個室
5
16,200
02:２人室
6
7,560
02:２人室
2
6,480
03:３人室
12
03:３人室
3
2,160
04:４人室
28
04:４人室
72
5,400
05:５人室以上
391
全許可病床数
584床 費用徴収病床数
125床 割合 21.4％
病院の初診
（病院初診）第
176号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
時間外診察
（時間外診察）第
14号
徴収開始年月日：平成23年 2月 1日
徴収額
8,640
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 1305号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
220,000
220,000
04:チタン
250,000
250,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第
908号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
3,000
02:小窩裂溝填塞
2,000
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
54号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
5,400
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
431号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
47:（一般入院）Ⅰ群１
1,810
66:（老人入院）老１
1,810
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
370,087.9
青医87
医 療 機 関 名 称
緑協和病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒227-0036
横浜市青葉区奈良町１８０２
病床数
145 頁
報告内容
145特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1394号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
18,900
01:個室
2
10,800
02:２人室
40
5,400
03:３人室
6
5,400
04:４人室
16
04:４人室
20
5,400
05:５人室以上
59
全許可病床数
145床 費用徴収病床数
70床 割合 48.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
432号
徴収開始年月日：平成14年10月 7日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
49:（一般入院）Ⅰ群３
1,460
21:（療養入院）１
1,810
81:老（療養入院）老１
1,730
73:老（一般）Ⅱ老３
1,500
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,090.3
医療法人社団明芳会 〒225-0013
317特別の療養環境の提供
青医90
横浜新都市脳神経外科横浜市青葉区荏田町４３３
（療養提供）第 1395号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
病院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
01:個室
9
14,040
02:２人室
6
1,080
03:３人室
6
04:４人室
72
04:４人室
52
1,080
05:５人室以上
167
全許可病床数
317床 費用徴収病床数
67床 割合 21.1％
病院の初診
（病院初診）第
99号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
400
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
55号
徴収開始年月日：平成14年 5月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,080
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
817号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,577
01:（一般入院）７対１入
01:（一般入院）７対１入
01:（一般入院）７対１入
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
370,102.6
(376,102.0)
青医102
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団緑成会 〒225-0025
横浜総合病院
横浜市青葉区鉄町２２０１−５
病床数
146 頁
報告内容
300特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1415号
徴収開始年月日：平成26年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
35,000
01:個室
8
25,000
01:個室
22
15,000
02:２人室
2
10,000
05:５人室以上
264
全許可病床数
300床 費用徴収病床数
36床 割合 12.0％
病院の初診
（病院初診）第
256号
徴収開始年月日：平成12年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 2282号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
01:白金
400,000
400,000
02:金
400,000
400,000
03:コバルト
210,000
210,000
04:チタン
280,000
280,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
737号
徴収開始年月日：平成24年12月 5日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,350
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
19号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,350
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
370,111.7
青医111
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
昭和大学藤が丘リハビ〒227-0043
リテーション病院
横浜市青葉区藤が丘２−１−１
病床数
147 頁
報告内容
197特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1414号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
01:個室
11
16,200
02:２人室
2
04:４人室
16
04:４人室
12
5,400
05:５人室以上
155
全許可病床数
197床 費用徴収病床数
23床 割合 11.7％
病院の初診
（病院初診）第
177号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
56号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
434号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
53:（一般入院）Ⅰ群特２
1,580
73:老（一般）Ⅱ老３
1,580
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
21号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,467
02:リハビリテーション
1,785
02:リハビリテーション
1,785
02:リハビリテーション
1,050
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,122.4
藤本内科クリニック 〒225-0005
医薬品の治験に係る診療
青医122
横浜市青葉区荏子田２−２−６
（治験診療）第
43号
徴収開始年月日：平成18年 7月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＭＫ−０４３１／ＯＮＯ−５４３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
370,129.9
青医129
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団一成会 〒227-0046
たちばな台病院
横浜市青葉区たちばな台２−２−
１
病床数
148 頁
報告内容
152特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1397号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
21,600
01:個室
3
16,200
02:２人室
6
9,180
02:２人室
16
8,100
02:２人室
2
5,940
03:３人室
3
03:３人室
6
3,240
05:５人室以上
102
全許可病床数
140床 費用徴収病床数
35床 割合 25.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
818号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,160
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,135.6
岡田整形外科
〒227-0062
予約に基づく診察
青医135
横浜市青葉区青葉台１−６−１４
（予約診察）第
11号
徴収開始年月日：平成16年 3月 1日
診療科
予約料
12:整外
3,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,173.7
レディースクリニック〒225-0002
9特別の療養環境の提供
青医173
服部
横浜市青葉区美しが丘５−３−２
（療養提供）第 1541号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
16,000
02:２人室
2
8,000
02:２人室
4
全許可病床数
8床 費用徴収病床数
4床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,192.7
医療法人社団 一成会〒227-0046
18特別の療養環境の提供
青医192
たちばな台クリニッ横浜市青葉区たちばな台２−７−
（療養提供）第
74号
徴収開始年月日：平成13年11月 1日
ク
１
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
01:個室
1
20,000
01:個室
2
18,000
01:個室
2
15,000
02:２人室
4
10,000
04:４人室
8
全許可病床数
18床 費用徴収病床数
9床 割合 50.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
370,240.4
青医240
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
鈴木ペインクリニック〒227-0043
横浜市青葉区藤が丘１−２８−１
７Ｔ−ＢＯＸ ３Ｆ
病床数
149 頁
報告内容
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
117号
徴収開始年月日：平成25年 6月30日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＨＦＴ−２９０
3:外用薬 3:第Ⅲ相
5
ＮＳ−２４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
5
Ｓ−８１１７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
Ｓ−８１１７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
1
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,242.0
メンタルクリニック響〒225-0011
予約に基づく診察
青医242
横浜市青葉区あざみ野２−２−８
（予約診察）第
60号
徴収開始年月日：平成16年10月 1日
プロスパあざみ野２０１
診療科
予約料
02:精
300
03:神
300
35:心内
300
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,265.1
こどもの国レディスク〒227-0038
8特別の療養環境の提供
青医265
リニック
横浜市青葉区奈良１−１８−１０
（療養提供）第 1203号
徴収開始年月日：平成25年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
5,000
02:２人室
2
03:３人室
3
全許可病床数
8床 費用徴収病床数
3床 割合 37.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,291.7
医療法人社団 博慈会〒225-0004
170特別の療養環境の提供
青医291
青葉さわい病院
横浜市青葉区元石川町４３００
（療養提供）第 1542号
徴収開始年月日：平成18年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
27,000
01:個室
13
16,200
01:個室
2
10,800
01:個室
6
8,640
01:個室
4
6,480
04:４人室
56
3,240
04:４人室
88
全許可病床数
170床 費用徴収病床数
82床 割合 48.2％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
88号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,160
02:リハビリテーション
2,160
02:リハビリテーション
2,160
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
370,295.8
青医295
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
あおばウィメンズホス〒227-0062
ピタル
横浜市青葉区青葉台１−２９−１
５
病床数
150 頁
報告内容
25特別の療養環境の提供
（療養提供）第
217号
徴収開始年月日：平成15年 3月 1日
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
8
3,000
02:２人室
4
10,000
03:３人室
6
05:５人室以上
7
全許可病床数
25床 費用徴収病床数
12床 割合 48.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,316.2
医療法人社団明芳会 〒225-0012
237特別の療養環境の提供
青医316
江田記念病院
横浜市青葉区あざみ野南１−１
（療養提供）第 1398号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
01:個室
4
8,640
02:２人室
6
02:２人室
4
3,240
03:３人室
6
03:３人室
3
1,620
03:３人室
3
1,080
04:４人室
100
04:４人室
52
2,160
04:４人室
52
1,080
全許可病床数
237床 費用徴収病床数
118床 割合 49.8％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
17号
徴収開始年月日：平成17年 7月26日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
塩酸ベンラファキシン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
578号
徴収開始年月日：平成18年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,870
81:老（療養入院）老１
1,780
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,335.2
美しが丘メンタルクリ〒225-0002
予約に基づく診察
青医335
ニック
横浜市青葉区美しが丘１−９−１
（予約診察）第
83号
徴収開始年月日：平成18年 2月17日
６平野ビル６−２０１
診療科
予約料
35:心内
2,500
02:精
2,500
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
370,352.7
青医352
医 療 機 関 名 称
市ヶ尾カリヨン病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒225-0024
横浜市青葉区市ケ尾町２３−１
病床数
151 頁
報告内容
120特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1399号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
9,000
01:個室
2
15,000
02:２人室
2
02:２人室
26
4,000
02:２人室
6
5,000
04:４人室
64
04:４人室
12
2,000
全許可病床数
120床 費用徴収病床数
54床 割合 45.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
686号
徴収開始年月日：平成21年12月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1,640
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------370,403.8
医療法人社団 香風会〒225-0014
予約に基づく診察
青医403
メディカルケアコー横浜市青葉区荏田西３−２３−２
（予約診察）第
114号
徴収開始年月日：平成25年 5月17日
トクリニック
５
診療科
予約料
04:神内
1,000
02:精
1,000
01:内
1,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------371,007.6
漢方クリニック市ケ尾〒225-0024
予約に基づく診察
青医1007
横浜市青葉区市ケ尾町１０５５−
（予約診察）第
141号
徴収開始年月日：平成26年 5月 1日
２４
診療科
予約料
59:他
1,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------380,014.1
山本記念病院
〒224-0024
131特別の療養環境の提供
都医14
横浜市都筑区東山田町１５５２
（療養提供）第 1400号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
16,200
01:個室
1
14,040
02:２人室
2
9,500
02:２人室
4
9,070
02:２人室
2
5,940
02:２人室
4
5,400
03:３人室
6
5,400
04:４人室
24
5,940
04:４人室
16
5,400
05:５人室以上
66
全許可病床数
131床 費用徴収病床数
65床 割合 49.6％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
111号
徴収開始年月日：平成24年 1月15日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ゾレドロン酸水和物
2:注射薬 3:第Ⅲ相
12
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
380,070.3
都医70
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
林レディスクリニック〒224-0001
横浜市都筑区中川１−８−１７
病床数
152 頁
報告内容
2特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1156号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
01:個室
02:２人室
05:５人室以上
全許可病床数
2床 費用徴収病床数
0床 割合
0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------380,099.2
医療法人社団 若葉会〒224-0057
137特別の療養環境の提供
都医99
つづき病院
横浜市都筑区川和町２６７４−８
（療養提供）第 1416号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
３
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
8,640
02:２人室
8
03:３人室
18
04:４人室
80
05:５人室以上
27
全許可病床数
137床 費用徴収病床数
4床 割合 2.9％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
54号
徴収開始年月日：平成22年 4月19日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,050
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------380,102.4
医療法人社団 仲町台〒224-0041
7特別の療養環境の提供
都医102
レディースクリニック横浜市都筑区仲町台３−７−２１
（療養提供）第
55号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
2
2,000
05:５人室以上
5
全許可病床数
7床 費用徴収病床数
2床 割合 28.6％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------380,110.7
よこはま発達クリニッ〒224-0032
予約に基づく診察
都医110
ク
横浜市都筑区茅ケ崎中央７−７レ
（予約診察）第
143号
徴収開始年月日：平成18年 8月 1日
スターテ港北２Ｆ
診療科
予約料
02:精
2,160
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
112号
徴収開始年月日：平成26年 6月 2日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
フルボキサンミンマレイン酸塩
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ＯＰＣ１４５９７アリピフラゾー 1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
380,125.5
(386,125.9)
都医125
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
昭和大学横浜市北部病〒224-8503
院
横浜市都筑区茅ケ崎中央３５−１
病床数
153 頁
報告内容
689特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1177号
徴収開始年月日：平成17年 8月 8日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
15,750
01:個室
59
26,250
01:個室
2
52,500
01:個室
11
10,500
04:４人室
264
5,250
04:４人室
80
02:２人室
8
05:５人室以上
198
01:個室
59
全許可病床数
689床 費用徴収病床数
344床 割合 49.9％
病院の初診
（病院初診）第
207号
徴収開始年月日：平成17年 8月 8日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
5,250
時間外診察
（時間外診察）第
15号
徴収開始年月日：平成22年 3月 1日
徴収額
8,640
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
634号
徴収開始年月日：平成17年 8月 8日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
47:（一般入院）Ⅰ群１
2,449
71:老（一般）Ⅰ老特１
1,461
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
4号
徴収開始年月日：平成17年11月 1日
診療の名称 徴収額
01:検査
420
01:検査
1,370
01:検査
1,370
02:リハビリテーション
1,890
02:リハビリテーション
1,890
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------380,151.1
港北肛門クリニック 〒224-0002
19特別の療養環境の提供
都医151
横浜市都筑区中川８−１１−１５
（療養提供）第 1543号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
1
15,120
01:個室
5
12,960
02:２人室
4
04:４人室
8
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
380,200.6
都医200
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 幸悠会〒224-0003
はまだ耳鼻咽喉科 横浜市都筑区中川中央１−２−１
ヴァンクールセンター北２Ｆ
病床数
154 頁
報告内容
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
113号
徴収開始年月日：平成26年 4月 3日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＴＯ−２０３
1:内服薬 3:第Ⅲ相
Ｚ−１０３
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＴＡＵ−２８４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
ＭＫ−４１１７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------380,226.1
港北整形外科
〒224-0001
19特別の療養環境の提供
都医226
横浜市都筑区中川１−８−２８
（療養提供）第 1544号
徴収開始年月日：平成19年 5月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
10,800
05:５人室以上
16
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
3床 割合 15.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------380,265.9
センター南リウマチク〒224-0032
予約に基づく診察
都医265
リニック
横浜市都筑区茅ケ崎中央４４−１
（予約診察）第
64号
徴収開始年月日：平成21年 9月 1日
４ミヨシビル３０２
診療科
予約料
36:リウ
3,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------380,291.5
北山田耳鼻咽喉科
〒224-0021
医薬品の治験に係る診療
都医291
横浜市都筑区北山田１−９−３Ｅ
（治験診療）第
94号
徴収開始年月日：平成24年 7月 1日
ＫＩＮＩＷＡ ＫＩＴＡＹＡＭＡ
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＴＡ １Ｆ
Ｓ−５２４１０１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
ＴＡＵ−２８４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------380,298.0
レディスクリニック 〒224-0003
13特別の療養環境の提供
都医298
フォレスタヴェルデ 横浜市都筑区中川中央２−５−１
（療養提供）第 1157号
徴収開始年月日：平成25年 3月 1日
１
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
01:個室
1
42,000
01:個室
2
36,750
01:個室
2
31,500
01:個室
1
21,000
04:４人室
4
全許可病床数
13床 費用徴収病床数
6床 割合 46.2％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------400,020.4
神奈川県厚生農業協同〒259-1187
350特別の療養環境の提供
伊医20
組合連合会 伊勢原協伊勢原市田中３４５
（療養提供）第 1435号
徴収開始年月日：平成26年 8月 1日
同病院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
16,000
01:個室
36
8,000
01:個室
1
3,000
01:個室
9
04:４人室
48
1,000
04:４人室
249
全許可病床数
350床 費用徴収病床数
92床 割合 26.3％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
400,027.9
(406,027.3)
伊医27
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
東海大学医学部付属病〒259-1193
院
伊勢原市下糟屋１４３
病床数
155 頁
報告内容
804特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1432号
徴収開始年月日：平成17年12月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
70,200
01:個室
1
37,800
01:個室
3
32,400
01:個室
14
30,240
01:個室
28
27,000
01:個室
96
21,600
01:個室
11
02:２人室
2
10,800
02:２人室
4
04:４人室
108
5,400
04:４人室
396
05:５人室以上
139
全許可病床数
804床 費用徴収病床数
254床 割合 31.6％
病院の初診
（病院初診）第
252号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
4,320
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第
937号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
2,000
薬事法に基づく承認を受けた医薬品の投与
（医薬品投与）第
2号
徴収開始年月日：平成21年 2月 6日
販売名 徴収額
スプリセル錠20㎎
0
スプリセル錠50㎎
0
スプリセル錠20㎎
0
スプリセル錠50㎎
0
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
128号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------400,049.3
堀江医院
〒259-1132
19特別の療養環境の提供
伊医49
伊勢原市桜台１−２−１３
（療養提供）第 1001号
徴収開始年月日：平成11年 9月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
18,900
01:個室
2
10,500
04:４人室
16
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
3床 割合 15.8％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
400,056.8
伊医56
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 三井会〒259-1101
伊勢原日向病院
伊勢原市日向５４１−１
病床数
156 頁
報告内容
202特別の療養環境の提供
（療養提供）第
922号
徴収開始年月日：平成23年 1月18日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
7,350
02:２人室
6
04:４人室
194
全許可病床数
202床 費用徴収病床数
2床 割合 1.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
581号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,870
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------400,069.1
医療法人社団 誠知会〒259-1126
19特別の療養環境の提供
伊医69
誠知クリニック
伊勢原市沼目５−１９−８
（療養提供）第 1316号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
5,400
04:４人室
16
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
3床 割合 15.8％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
81号
徴収開始年月日：平成24年 7月 3日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
PA21
1:内服薬 2:第Ⅱ相
16
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------400,103.8
医療法人 研水会 サ〒259-1131
予約に基づく診察
伊医103
テライトクリニック伊伊勢原市伊勢原１−３−１８より
（予約診察）第
134号
徴収開始年月日：平成26年 7月 9日
勢原
ずみビル２階
診療科
予約料
35:心内
5,000
02:精
5,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------400,120.2
医療法人ファインバー〒259-1133
19特別の療養環境の提供
伊医120
ス やはたウィメンズ伊勢原市東大竹１５３９−１
（療養提供）第 1089号
徴収開始年月日：平成24年 6月 1日
クリニック
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
15,000
01:個室
6
8,000
04:４人室
12
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
7床 割合 36.8％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------400,121.0
おおたレディースクリ〒259-1131
9特別の療養環境の提供
伊医121
ニック
伊勢原市伊勢原２−２−１２
（療養提供）第 1218号
徴収開始年月日：平成25年 8月29日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
8,000
01:個室
2
5,000
01:個室
6
全許可病床数
9床 費用徴収病床数
3床 割合 33.3％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
410,008.7
座医8
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人興生会 相模〒252-0001
台病院
座間市相模が丘６−２４−２８
病床数
157 頁
報告内容
306特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1124号
徴収開始年月日：平成15年 5月 6日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
27,500
01:個室
4
18,000
01:個室
2
16,000
01:個室
2
5,500
01:個室
6
4,400
01:個室
2
3,400
01:個室
4
2,300
01:個室
3
02:２人室
14
6,500
02:２人室
6
3,400
02:２人室
6
03:３人室
3
3,400
03:３人室
3
04:４人室
8
7,600
04:４人室
76
4,400
04:４人室
20
2,300
04:４人室
104
05:５人室以上
41
05:５人室以上
05:５人室以上
全許可病床数
306床 費用徴収病床数
149床 割合 48.7％
病院の初診
（病院初診）第
62号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
500
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
103号
徴収開始年月日：平成24年 6月27日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ｱﾘﾋﾟﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
781号
徴収開始年月日：平成14年10月10日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,950
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------410,052.5
馬來内科胃腸外科
〒252-0011
19特別の療養環境の提供
座医52
座間市相武台２−３８−３１
（療養提供）第 1002号
徴収開始年月日：平成23年 8月 8日
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
2
3,675
05:５人室以上
17
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
2床 割合 10.5％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
410,060.8
(416,060.2)
座医60
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団一真会 〒252-0013
座間厚生病院
座間市栗原９１２−２
病床数
158 頁
報告内容
48特別の療養環境の提供
（療養提供）第
963号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
12,500
01:個室
11
9,500
02:２人室
8
4,200
04:４人室
28
05:５人室以上
全許可病床数
48床 費用徴収病床数
20床 割合 41.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
439号
徴収開始年月日：平成15年 7月 9日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,660
72:老（一般）Ⅰ老特２
1,660
21:（療養入院）１
1,810
81:老（療養入院）老１
1,730
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------410,071.5
座間小児科診療所
〒252-0023
15特別の療養環境の提供
座医71
座間市立野台２−２０−２４
（療養提供）第
57号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
03:３人室
3
1,000
04:４人室
12
全許可病床数
15床 費用徴収病床数
3床 割合 20.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------410,084.8
医療法人社団 昌栄会〒252-0011
244特別の療養環境の提供
(416,084.2)
相武台病院
座間市相武台１−９−７
（療養提供）第 1317号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
座医84
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,800
01:個室
1
5,400
01:個室
6
3,240
02:２人室
2
5,400
02:２人室
6
03:３人室
6
2,160
03:３人室
15
04:４人室
8
2,160
04:４人室
148
05:５人室以上
6
全許可病床数
200床 費用徴収病床数
25床 割合 12.5％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
559号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
1,501
21:（療養入院）１
1,869
81:老（療養入院）老１
1,785
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
420,041.6
海医41
医 療 機 関 名 称
三宅胃腸科外科
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒243-0434
海老名市上郷６６９−２
病床数
159 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第
58号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
4,000
01:個室
2
3,500
02:２人室
6
3,000
02:２人室
2
04:４人室
8
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------420,049.9
社会医療法人 ジャパ〒243-0433
469特別の療養環境の提供
(426,049.3)
ンメディカルアライア海老名市河原口１３２０
（療養提供）第 1318号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
海医49
ンス 海老名総合病院
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
24,840
01:個室
4
21,600
01:個室
1
18,900
01:個室
2
18,360
01:個室
13
17,280
01:個室
2
16,200
01:個室
20
15,120
01:個室
8
02:２人室
8
03:３人室
15
04:４人室
72
05:５人室以上
322
全許可病床数
469床 費用徴収病床数
44床 割合 9.4％
病院の初診
（病院初診）第
253号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 3196号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
270,000
270,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 2519号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
3,240
02:小窩裂溝填塞
1,296
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
36号
徴収開始年月日：平成14年12月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
0
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
779号
徴収開始年月日：平成14年11月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,577
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
420,052.3
海医52
医 療 機 関 名 称
葉梨整形外科
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒243-0402
海老名市柏ヶ谷７１９−４
病床数
160 頁
報告内容
19医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
69号
徴収開始年月日：平成26年 1月29日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,650
02:リハビリテーション
1,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------420,057.2
さがみ野中央病院
〒243-0401
96特別の療養環境の提供
海医57
海老名市東柏ケ谷６−２０−２０
（療養提供）第 1319号
徴収開始年月日：平成16年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
16,200
01:個室
4
14,040
05:５人室以上
88
全許可病床数
96床 費用徴収病床数
8床 割合 8.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------420,078.8
社会医療法人 ジャパ〒243-0433
117特別の療養環境の提供
海医78
ンメディカルアライア海老名市河原口１５１９
（療養提供）第 1320号
徴収開始年月日：平成14年10月16日
ンス 海老名総合病院
区分 病床数
徴収金額
附属海老名メディカル
01:個室
12
4,320
サポートセンター
02:２人室
6
3,240
02:２人室
8
03:３人室
20
2,160
03:３人室
7
04:４人室
20
1,750
04:４人室
44
全許可病床数
117床 費用徴収病床数
58床 割合 49.6％
予約に基づく診察
（予約診察）第
127号
徴収開始年月日：平成22年 8月 1日
診療科
予約料
59:他
3,240
04:神内
3,150
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
561号
徴収開始年月日：平成14年10月15日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
04:（一般入院）１３対１
1,999
09:（一般入院）特定入院
1,462
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
420,085.3
海医85
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 神愛会〒243-0416
オアシス湘南病院 海老名市中河内１２２７−１
病床数
161 頁
報告内容
158特別の療養環境の提供
（療養提供）第
130号
徴収開始年月日：平成12年11月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
4,000
02:２人室
4
3,000
03:３人室
132
04:４人室
16
全許可病床数
158床 費用徴収病床数
10床 割合 6.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
443号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,900
81:老（療養入院）老１
1,820
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------420,116.6
相州ビナシティメンタ〒243-0432
予約に基づく診察
海医116
ルクリニック
海老名市中央３−１−５スカイビ
（予約診察）第
123号
徴収開始年月日：平成20年11月 1日
ル・エビナ５Ｆ
診療科
予約料
02:精
8,400
03:神
8,400
35:心内
8,400
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------420,127.3
ますだ産婦人科
〒243-0402
19特別の療養環境の提供
海医127
海老名市柏ケ谷１１４１
（療養提供）第
414号
徴収開始年月日：平成18年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
01:個室
9
8,000
02:２人室
2
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------420,136.4
医療法人社団 厚成会〒243-0422
19特別の療養環境の提供
海医136
海老名ハートクリニ海老名市中新田４０６
（療養提供）第
551号
徴収開始年月日：平成19年 5月 1日
ック
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
6,300
01:個室
1
10,500
01:個室
8
02:２人室
2
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
420,139.8
海医139
医 療 機 関 名 称
湘陽かしわ台病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒243-0402
海老名市柏ケ谷５８４−２
病床数
162 頁
報告内容
119特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1321号
徴収開始年月日：平成19年 7月13日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
16,200
01:個室
2
14,040
01:個室
3
10,800
01:個室
4
6,480
04:４人室
20
3,240
04:４人室
88
0
全許可病床数
119床 費用徴収病床数
31床 割合 26.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------430,021.6
医療法人社団明芳会 〒250-0136
345特別の療養環境の提供
南足医21
北小田原病院
南足柄市矢倉沢６２５
（療養提供）第 1322号
徴収開始年月日：平成21年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
2,160
01:個室
4
02:２人室
14
03:３人室
3
04:４人室
244
05:５人室以上
72
全許可病床数
345床 費用徴収病床数
8床 割合 2.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
563号
徴収開始年月日：平成16年 1月21日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
21:（療養入院）１
1,781
81:老（療養入院）老１
1,695
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------430,040.6
医療法人 おぎの整形〒250-0105
金属床による総義歯の提供
(436,040.0)
外科・歯科
南足柄市関本７５０−１
（金属総義歯）第
819号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
南足医40
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
200,000
200,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------440,010.7
茂木産婦人科医院
〒252-1103
特別の療養環境の提供
綾医10
綾瀬市深谷中４−１４−６
（療養提供）第
60号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,500
02:２人室
4
2,000
02:２人室
2
03:３人室
3
全許可病床数
10床 費用徴収病床数
5床 割合 50.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
440,020.6
綾医20
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 柏綾会〒252-1103
綾瀬厚生病院
綾瀬市深谷３８１５
病床数
163 頁
報告内容
168特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1264号
徴収開始年月日：平成14年 2月27日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
16,200
01:個室
10
11,880
01:個室
1
8,640
01:個室
1
6,480
02:２人室
10
2,810
02:２人室
12
04:４人室
56
2,810
04:４人室
4
3,240
04:４人室
72
05:５人室以上
全許可病床数
168床 費用徴収病床数
84床 割合 50.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
445号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
49:（一般入院）Ⅰ群３
1,480
21:（療養入院）１
1,900
81:老（療養入院）老１
1,820
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------500,005.4
川崎市立川崎病院
〒210-0013
713特別の療養環境の提供
(506,005.8)
川崎市川崎区新川通１２−１
（療養提供）第 1517号
徴収開始年月日：平成23年 2月 1日
川医5
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
25,920
01:個室
42
18,360
01:個室
10
12,960
01:個室
9
8,640
01:個室
28
02:２人室
4
4,320
02:２人室
68
03:３人室
12
04:４人室
356
05:５人室以上
180
全許可病床数
713床 費用徴収病床数
69床 割合 9.7％
病院の初診
（病院初診）第
274号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
500,008.8
川医8
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人愛仁会 太田〒210-0024
総合病院
川崎市川崎区日進町１−５０
病床数
164 頁
報告内容
261特別の療養環境の提供
（療養提供）第
727号
徴収開始年月日：平成21年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
15,750
01:個室
4
12,600
01:個室
11
10,500
01:個室
3
02:２人室
8
6,300
02:２人室
24
5,250
02:２人室
4
4,200
02:２人室
5
03:３人室
6
3,150
04:４人室
20
05:５人室以上
173
全許可病床数
261床 費用徴収病床数
60床 割合 23.0％
病院の初診
（病院初診）第
275号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
689号
徴収開始年月日：平成14年 9月12日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,330
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
500,010.4
川医10
医 療 機 関 名 称
総合新川橋病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒210-0013
川崎市川崎区新川通１−１５
病床数
165 頁
報告内容
208特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1484号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
01:個室
12
8,640
01:個室
8
16,200
01:個室
6
19,440
01:個室
1
27,000
01:個室
1
32,400
01:個室
1
43,200
02:２人室
6
02:２人室
26
5,400
03:３人室
33
03:３人室
6
3,240
04:４人室
76
05:５人室以上
24
全許可病床数
208床 費用徴収病床数
61床 割合 29.3％
予約に基づく診察
（予約診察）第
5号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
診療科
予約料
01:内
1,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
795号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
1,998
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------500,011.2
医療法人社団和光会 〒210-0806
152特別の療養環境の提供
川医11
総合川崎臨港病院
川崎市川崎区中島３−１３−１
（療養提供）第 1485号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
01:個室
2
12,960
01:個室
14
15,120
01:個室
2
16,200
02:２人室
10
03:３人室
15
04:４人室
24
04:４人室
12
2,700
05:５人室以上
72
全許可病床数
152床 費用徴収病床数
30床 割合 19.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
302号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,110
21:（療養入院）１
1,210
81:老（療養入院）老１
1,150
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
500,014.6
川医14
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人誠医会 宮川〒210-0802
病院
川崎市川崎区大師駅前２−１３−
１３
病床数
166 頁
報告内容
175特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1549号
徴収開始年月日：平成19年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,800
01:個室
5
12,960
01:個室
1
17,280
01:個室
4
21,600
01:個室
2
25,920
01:個室
6
02:２人室
2
6,480
02:２人室
6
8,640
04:４人室
4
5,400
04:４人室
16
3,240
05:５人室以上
128
全許可病床数
175床 費用徴収病床数
41床 割合 23.4％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
219号
徴収開始年月日：平成15年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
1,660
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------500,015.3
恒春会 馬嶋病院
〒210-0024
85特別の療養環境の提供
川医15
川崎市川崎区日進町２４−１５
（療養提供）第 1402号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
12,960
01:個室
5
8,640
03:３人室
18
4,860
04:４人室
60
全許可病床数
85床 費用徴収病床数
25床 割合 29.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------500,153.2
医療法人社団 慶友会〒210-0021
55特別の療養環境の提供
川医153
第一病院
川崎市川崎区元木町２−７−２
（療養提供）第 1522号
徴収開始年月日：平成15年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,800
01:個室
1
5,400
01:個室
2
4,320
01:個室
1
02:２人室
2
3,240
02:２人室
4
03:３人室
3
04:４人室
36
05:５人室以上
5
全許可病床数
55床 費用徴収病床数
6床 割合 10.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
500,223.3
川医223
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団槿仁会 〒210-0806
中島中央病院
川崎市川崎区中島３−９−９
病床数
167 頁
報告内容
36特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1486号
徴収開始年月日：平成23年 8月17日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
3,240
01:個室
2
5,400
02:２人室
10
3,240
03:３人室
9
04:４人室
12
全許可病床数
36床 費用徴収病床数
15床 割合 41.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
649号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
1,430
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------500,295.1
菊地外科内科クリニッ〒210-0846
特別の療養環境の提供
川医295
ク
川崎市川崎区小田６−５−１
（療養提供）第
61号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
3,500
02:２人室
2
2,500
03:３人室
6
1,000
04:４人室
4
05:５人室以上
5
全許可病床数
18床 費用徴収病床数
9床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------500,308.2
にじのまち病院
〒210-0804
54特別の療養環境の提供
川医308
川崎市川崎区藤崎１−５−３
（療養提供）第 1230号
徴収開始年月日：平成18年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
1
3,150
02:２人室
1
4,725
04:４人室
2
全許可病床数
4床 費用徴収病床数
2床 割合 50.0％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
303号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
22:（療養入院）２
1,120
82:老（療養入院）老２
1,080
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
500,334.8
(506,334.2)
川医334
医 療 機 関 名 称
日本鋼管病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒210-0852
川崎市川崎区鋼管通１−２−１
病床数
168 頁
報告内容
395特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1487号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
32,400
01:個室
2
27,000
01:個室
6
21,600
01:個室
9
19,440
01:個室
6
15,120
01:個室
1
14,040
01:個室
15
12,960
01:個室
5
02:２人室
46
4,320
02:２人室
18
03:３人室
3
04:４人室
8
05:５人室以上
227
全許可病床数
347床 費用徴収病床数
86床 割合 24.8％
病院の初診
（病院初診）第
276号
徴収開始年月日：平成20年 8月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 3203号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
01:白金
540,000
540,000
03:コバルト
324,000
324,000
02:金
237,600
237,600
04:チタン
410,400
410,400
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
52号
徴収開始年月日：平成20年 8月29日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
クエン酸フェンタニル
3:外用薬 3:第Ⅲ相
10
0
ＭＧＶ−５ＡＳ−４３７０
1:内服薬 3:第Ⅲ相
18
0
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 2523号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
1,080
02:小窩裂溝填塞
1,620
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
796号
徴収開始年月日：平成15年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
1,450
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
35号
徴収開始年月日：平成20年 8月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
1,200
02:リハビリテーション
2,500
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
病床数
169 頁
報告内容
02:リハビリテーション
1,200
02:リハビリテーション
2,500
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------500,341.3
こうかんクリニック 〒210-0852
医薬品の治験に係る診療
川医341
川崎市川崎区鋼管通１−２−３
（治験診療）第
62号
徴収開始年月日：平成20年 9月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＭＮ−１０−Ｔ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
6
ＴＡＫ−４７５
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
ＦＲＧ−８８１３
1:内服薬 3:第Ⅲ相
18
ＡＧ−１７４９
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ホルモテロールフマル塩酸水和物 3:外用薬 3:第Ⅲ相
18
esomeprazole
1:内服薬 3:第Ⅲ相
21
esomeprazole
1:内服薬 3:第Ⅲ相
21
Omega-3-acid et
1:内服薬 2:第Ⅱ相
16
ＮＤＫ−８０１ＥＤ
3:外用薬 3:第Ⅲ相
16
アリスキレン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＦＴＢ−８１２７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ＦＴＢ−８１２７
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ＣＳ−８６６ＡＺ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
30
アリスキレン
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ＴＭＸ−６７
1:内服薬 2:第Ⅱ相
15
カンデサルタン・シレキセチル・ 1:内服薬 3:第Ⅲ相
20
ＳＲ１４１７１６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＴＫ−２２１０
3:外用薬 3:第Ⅲ相
20
ＡＧ−１７４９
1:内服薬 3:第Ⅲ相
24
ＡＳＴ−２１
1:内服薬 2:第Ⅱ相
4
ＴＣＶ−１１６、ベシル酸アムロ 1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------500,348.8
太田総合病院記念研究〒210-0024
8特別の療養環境の提供
(506,348.2)
所附属診療所
川崎市川崎区日進町１サンスクエ
（療養提供）第
630号
徴収開始年月日：平成16年 4月15日
川医348
ア川崎７号棟２Ｆ
区分 病床数
徴収金額
01:個室
6
01:個室
2
15,750
全許可病床数
8床 費用徴収病床数
2床 割合 25.0％
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
73号
徴収開始年月日：平成19年 7月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＭＫ−０９２８
1:内服薬 2:第Ⅱ相
3
ＦＫ１９９Ｂ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
プラミペキソール
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
Ｒｏｐｉｎｉｒｏｌｅ ＣＲ−Ｒ 1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
SEP190原発性不眠症
1:内服薬 2:第Ⅱ相
5
MK4305原発性不眠症
1:内服薬 2:第Ⅱ相
3
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
500,414.8
川医414
医 療 機 関 名 称
川崎沼田クリニック
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒210-0006
川崎市川崎区砂子２−１１−２０
加瀬ビル１３３ ４０２号室
病床数
170 頁
報告内容
予約に基づく診察
（予約診察）第
139号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
診療科
予約料
02:精
1,080
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------500,415.5
川崎南部病院
〒210-0822
308特別の療養環境の提供
(506,415.9)
川崎市川崎区田町２−９−１
（療養提供）第 1489号
徴収開始年月日：平成25年 4月 1日
川医415
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
28
10,800
01:個室
22
6,480
01:個室
1
5,400
02:２人室
2
5,400
02:２人室
20
4,320
02:２人室
22
3,240
02:２人室
8
0
04:４人室
204
全許可病床数
308床 費用徴収病床数
96床 割合 31.2％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
742号
徴収開始年月日：平成25年 6月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
1,420
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
68号
徴収開始年月日：平成25年 6月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,000
02:リハビリテーション
2,450
02:リハビリテーション
2,350
02:リハビリテーション
1,750
02:リハビリテーション
1,700
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------510,052.4
医療法人社団 育成会〒212-0058
98特別の療養環境の提供
幸医52
鹿島田病院
川崎市幸区鹿島田１−２１−２０
（療養提供）第 1075号
徴収開始年月日：平成14年 3月 5日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
5,000
02:２人室
1
02:２人室
1
10,000
03:３人室
12
04:４人室
80
全許可病床数
98床 費用徴収病床数
5床 割合 5.1％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
510,112.6
幸医112
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
社会医療法人財団石心〒212-0014
会 川崎幸病院
川崎市幸区大宮町３１−２７
病床数
171 頁
報告内容
326特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1492号
徴収開始年月日：平成24年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
13
16,200
01:個室
7
10,800
02:２人室
1
02:２人室
32
5,400
03:３人室
6
04:４人室
52
05:５人室以上
215
全許可病床数
326床 費用徴収病床数
52床 割合 16.0％
病院の初診
（病院初診）第
277号
徴収開始年月日：平成24年 6月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
57号
徴収開始年月日：平成24年 6月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,080
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
723号
徴収開始年月日：平成24年 6月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------510,135.7
医療法人社団康久会 〒212-0022
19特別の療養環境の提供
幸医135
川崎中央クリニック 川崎市幸区神明町２−６８−７
（療養提供）第 1207号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,000
02:２人室
2
6,000
03:３人室
6
04:４人室
4
05:５人室以上
5
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
4床 割合 21.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------510,174.6
医療法人社団 慶生会〒212-0055
5特別の療養環境の提供
幸医174
生駒クリニック
川崎市幸区南加瀬４−２７−６
（療養提供）第 1206号
徴収開始年月日：平成21年 3月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
5,000
02:２人室
4
全許可病床数
5床 費用徴収病床数
1床 割合 20.0％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
510,192.8
幸医192
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 清惠会〒212-0005
田村外科病院
川崎市幸区戸手１−９−１３
病床数
172 頁
報告内容
33特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1493号
徴収開始年月日：平成23年 2月18日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
32,400
01:個室
2
21,600
01:個室
1
10,800
01:個室
1
16,200
01:個室
4
8,640
01:個室
1
5,400
01:個室
2
02:２人室
6
3,780
03:３人室
3
04:４人室
12
全許可病床数
33床 費用徴収病床数
16床 割合 48.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------510,193.6
社会医療法人財団 石〒212-0016
医薬品の治験に係る診療
幸医193
心会 川崎幸クリニッ川崎市幸区南幸町１−２７−１
（治験診療）第
63号
徴収開始年月日：平成19年 7月 2日
ク
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ボグリボース
1:内服薬 3:第Ⅲ相
16
メトホルミン塩酸塩
1:内服薬 3:第Ⅲ相
10
リバスチグミン
3:外用薬 3:第Ⅲ相
6
ナテグリニド
1:内服薬 2:第Ⅱ相
8
Ｒ０５０−３８２１
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
レパグリニド
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
520,001.9
(526,001.3)
中原医1
医 療 機 関 名 称
関東労災病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒211-0021
川崎市中原区木月住吉町１−１
病床数
173 頁
報告内容
610特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1494号
徴収開始年月日：平成17年 1月 9日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
32,400
01:個室
95
16,200
01:個室
13
17,280
01:個室
9
19,440
01:個室
14
02:２人室
0
03:３人室
3
04:４人室
172
2,160
04:４人室
288
05:５人室以上
14
全許可病床数
610床 費用徴収病床数
291床 割合 47.7％
病院の初診
（病院初診）第
278号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
5,400
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第
899号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
01:白金
800,000
800,000
03:コバルト
250,000
250,000
04:チタン
300,000
300,000
03:コバルト
250,000
250,000
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
58号
徴収開始年月日：平成16年 4月27日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,080
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
799号
徴収開始年月日：平成14年 9月28日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,580
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
5号
徴収開始年月日：平成17年10月 1日
診療の名称 徴収額
01:検査
1,365
01:検査
420
01:検査
1,365
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
520,005.0
(526,005.4)
中原医5
医 療 機 関 名 称
川崎市立井田病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒211-0035
川崎市中原区井田２−２７−１
病床数
174 頁
報告内容
383特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1495号
徴収開始年月日：平成13年11月27日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
41
01:個室
44
8,640
01:個室
5
14,040
01:個室
19
18,360
01:個室
1
20,520
02:２人室
26
04:４人室
156
全許可病床数
292床 費用徴収病床数
69床 割合 23.6％
病院の初診
（病院初診）第
279号
徴収開始年月日：平成14年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
520,010.0
中原医10
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
日本医科大学武蔵小杉〒211-0063
病院
川崎市中原区小杉町１−３９６
病床数
175 頁
報告内容
372特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1496号
徴収開始年月日：平成14年12月27日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
37,800
01:個室
8
29,160
01:個室
5
28,080
01:個室
4
21,600
01:個室
1
14,580
01:個室
34
02:２人室
44
12,960
02:２人室
6
9,180
02:２人室
8
6,480
03:３人室
6
7,020
04:４人室
8
8,100
04:４人室
20
7,560
04:４人室
8
7,020
04:４人室
32
6,480
05:５人室以上
184
全許可病床数
372床 費用徴収病床数
154床 割合 41.4％
病院の初診
（病院初診）第
281号
徴収開始年月日：平成15年 3月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
4,320
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
797号
徴収開始年月日：平成14年 9月30日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,570
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
37号
徴収開始年月日：平成20年 7月 1日
診療の名称 徴収額
01:検査
1,208
01:検査
1,208
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
520,099.3
中原医99
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団愛成会 〒211-0044
京浜総合病院
川崎市中原区新城１−２−５
病床数
176 頁
報告内容
184特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1497号
徴収開始年月日：平成23年 2月 3日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
12,960
01:個室
6
9,180
01:個室
6
6,696
02:２人室
14
3,348
03:３人室
12
04:４人室
4
3,240
04:４人室
24
05:５人室以上
41
全許可病床数
112床 費用徴収病床数
35床 割合 31.3％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
189号
徴収開始年月日：平成15年 1月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------520,122.3
聖マリアンナ医科大学〒211-0063
138特別の療養環境の提供
中原医122
東横病院
川崎市中原区小杉町３−４３５
（療養提供）第 1499号
徴収開始年月日：平成14年 3月11日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
54,000
01:個室
2
16,200
01:個室
11
21,600
01:個室
3
10,800
01:個室
3
04:４人室
24
5,400
04:４人室
68
05:５人室以上
12
全許可病床数
124床 費用徴収病床数
41床 割合 33.1％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
798号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,387
薬事法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用
（機器使用）第
2号
徴収開始年月日：平成22年 7月27日
医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室 技師の人数
Merci リトリーバー
399,000 1:有
2
Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム
510,000 1:有
2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
520,171.0
中原医171
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団有隣会 〒211-0034
中島クリニック
川崎市中原区井田中ノ町８−３６
病床数
177 頁
報告内容
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 2778号
徴収開始年月日：平成19年 5月 7日
金属 その他金属 上顎
下顎
04:チタン
500,000
500,000
03:コバルト
350,000
350,000
02:金
500,000
500,000
齲蝕に罹患している患者の指導管理
（齲蝕管理）第 2277号
徴収開始年月日：平成19年 5月 7日
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
2,500
02:小窩裂溝填塞
1,500
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------520,172.8
医療法人社団 近藤産〒211-0002
10特別の療養環境の提供
中原医172
婦人科
川崎市中原区上丸子山王町１−１
（療養提供）第 1507号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
４５４
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
30,000
05:５人室以上
5
全許可病床数
10床 費用徴収病床数
5床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------520,192.6
島脳神経外科整形外科〒211-0036
19特別の療養環境の提供
中原医192
医院
川崎市中原区井田杉山町２９−１
（療養提供）第 1202号
徴収開始年月日：平成25年 7月 1日
０
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
15,000
01:個室
1
14,000
01:個室
1
12,000
02:２人室
2
7,500
02:２人室
4
7,000
02:２人室
2
04:４人室
8
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------520,206.4
えじり子供クリニック〒211-0005
金属床による総義歯の提供
(526,206.8)
川崎市中原区新丸子町７３４−１
（金属総義歯）第 2106号
徴収開始年月日：平成14年 4月 1日
中原医206
アベニオ新丸子１階
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
300,000
300,000
04:チタン
400,000
400,000
05:スルフォン
30,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------520,304.7
大迫内科クリニック 〒211-0044
医薬品の治験に係る診療
中原医304
川崎市中原区新城２−１５−２
（治験診療）第
9号
徴収開始年月日：平成17年 6月29日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＮＮ３０４
2:注射薬 3:第Ⅲ相
6
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
520,327.8
中原医327
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医大前内科クリニック〒211-0063
川崎市中原区小杉町１−５０９−
１マイキャッスル武蔵小杉Ⅲ
病床数
178 頁
報告内容
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
74号
徴収開始年月日：平成22年 3月 8日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
SR141716肥満症
1:内服薬 3:第Ⅲ相
7
SR141716肥満症
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
TCV-116 AD-4833
1:内服薬 3:第Ⅲ相
5
ATL−962 肥満症
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------520,383.1
メンタルクリニックエ〒211-0063
予約に基づく診察
中原医383
ルデ
川崎市中原区小杉町３−４２８−
（予約診察）第
99号
徴収開始年月日：平成24年 2月 1日
６小杉山協ビル３０３・３０４
診療科
予約料
35:心内
13,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------521,001.8
北村医院
〒211-0025
17特別の療養環境の提供
中原医1001
川崎市中原区木月２−１４−６
（療養提供）第 1265号
徴収開始年月日：平成26年 2月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
01:個室
1
15,000
01:個室
7
30,000
02:２人室
2
04:４人室
4
全許可病床数
17床 費用徴収病床数
8床 割合 47.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------530,024.9
医療法人社団亮正会 〒213-0001
260特別の療養環境の提供
高津医24
総合高津中央病院
川崎市高津区溝口１−１６−７
（療養提供）第 1520号
徴収開始年月日：平成15年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
12,960
01:個室
5
10,800
01:個室
7
7,560
02:２人室
2
5,400
02:２人室
6
3,240
03:３人室
18
2,160
03:３人室
15
04:４人室
12
05:５人室以上
192
全許可病床数
260床 費用徴収病床数
41床 割合 15.8％
病院の初診
（病院初診）第
282号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
972
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
801号
徴収開始年月日：平成24年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,581
09:（一般入院）特定入院
1,566
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
530,045.4
(536,045.8)
高津医45
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
国家公務員共済組合連〒213-0015
合会 虎の門病院分院川崎市高津区梶ヶ谷１−３−１
病床数
179 頁
報告内容
300特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1500号
徴収開始年月日：平成14年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
64,800
01:個室
1
37,800
01:個室
34
27,000
01:個室
16
21,600
01:個室
7
10,800
01:個室
5
03:３人室
60
04:４人室
72
1,620
04:４人室
104
全許可病床数
300床 費用徴収病床数
131床 割合 43.7％
病院の初診
（病院初診）第
283号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
金属床による総義歯の提供
（金属総義歯）第 3194号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
金属 その他金属 上顎
下顎
03:コバルト
270,000
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
802号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,470
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------530,074.4
医療法人社団 輔仁会〒213-0014
28特別の療養環境の提供
高津医74
片倉病院
川崎市高津区新作４−１１−１６
（療養提供）第 1045号
徴収開始年月日：平成24年 1月18日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,000
01:個室
1
7,000
02:２人室
2
3,000
04:４人室
24
全許可病床数
28床 費用徴収病床数
4床 割合 14.3％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
530,084.3
高津医84
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
帝京大学医学部附属溝〒213-0001
口病院
川崎市高津区溝口３−８−３
病床数
180 頁
報告内容
400特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1200号
徴収開始年月日：平成12年 3月24日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
20,000
01:個室
1
18,000
01:個室
1
11,500
01:個室
2
10,000
01:個室
2
7,800
01:個室
4
4,800
02:２人室
2
11,500
02:２人室
12
7,800
02:２人室
20
6,800
02:２人室
6
4,300
03:３人室
6
4,300
03:３人室
21
04:４人室
48
05:５人室以上
274
全許可病床数
400床 費用徴収病床数
57床 割合 14.3％
病院の初診
（病院初診）第
131号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,100
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------530,163.5
医療法人社団 ハート〒213-0006
320特別の療養環境の提供
高津医163
フル川崎病院
川崎市高津区下野毛２−１−３
（療養提供）第 1501号
徴収開始年月日：平成22年12月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
26
10,800
01:個室
12
6,480
01:個室
8
5,400
01:個室
20
02:２人室
2
5,400
02:２人室
6
3,240
02:２人室
6
04:４人室
36
1,080
04:４人室
68
540
04:４人室
136
全許可病床数
320床 費用徴収病床数
158床 割合 49.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------530,173.4
医療法人社団 亮友会〒213-0013
11特別の療養環境の提供
高津医173
福住医院
川崎市高津区末長３−１２−３
（療養提供）第
67号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
12,000
01:個室
1
8,000
02:２人室
2
4,000
03:３人室
3
04:４人室
4
全許可病床数
11床 費用徴収病床数
4床 割合 36.4％
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
530,271.6
高津医271
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 和啓会〒213-0033
メディクスクリニッ川崎市高津区下作延５−１１−１
ク溝の口
２ １Ｆ・２Ｆ
病床数
181 頁
報告内容
16特別の療養環境の提供
（療養提供）第
620号
徴収開始年月日：平成20年 1月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,000
01:個室
6
5,000
04:４人室
8
全許可病床数
16床 費用徴収病床数
8床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------540,040.3
医療法人新光会 生田〒214-0037
300特別の療養環境の提供
(546,040.7)
病院
川崎市多摩区西生田５−２４−１
（療養提供）第 1232号
徴収開始年月日：平成16年12月 1日
多医40
区分 病床数
徴収金額
01:個室
13
01:個室
25
7,350
02:２人室
6
4,200
04:４人室
140
04:４人室
116
1,050
全許可病床数
300床 費用徴収病床数
147床 割合 49.0％
病院の初診
（病院初診）第
236号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
0
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------540,126.0
医療法人社団慶神会 〒214-0014
140特別の療養環境の提供
多医126
武田病院
川崎市多摩区登戸３１９３
（療養提供）第 1213号
徴収開始年月日：平成16年 7月14日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
13,650
01:個室
1
9,450
01:個室
1
8,400
01:個室
1
7,350
01:個室
1
6,350
01:個室
5
5,250
01:個室
4
3,150
01:個室
3
02:２人室
10
3,150
02:２人室
14
03:３人室
12
04:４人室
76
05:５人室以上
10
全許可病床数
140床 費用徴収病床数
25床 割合 17.9％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
540,203.7
多医203
医 療 機 関 名 称
鈴木産婦人科
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒214-0014
川崎市多摩区登戸３３５５
病床数
182 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1204号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
45,000
01:個室
6
25,000
01:個室
2
20,000
02:２人室
4
03:３人室
6
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------540,256.5
川崎市立多摩病院
〒214-8525
376特別の療養環境の提供
(546,256.9)
川崎市多摩区宿河原１−３０−３
（療養提供）第 1503号
徴収開始年月日：平成18年 2月 1日
多医256
７
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
25,920
01:個室
16
18,360
01:個室
16
14,040
01:個室
15
02:２人室
12
4,320
02:２人室
4
04:４人室
292
05:５人室以上
20
全許可病床数
376床 費用徴収病床数
45床 割合 12.0％
病院の初診
（病院初診）第
284号
徴収開始年月日：平成18年 2月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
2,160
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
64号
徴収開始年月日：平成20年10月 1日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＤＲ−３３５５
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
ＯＰＣ−４１０６１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------550,008.7
医療法人愛生会 有馬〒216-0003
69特別の療養環境の提供
宮医8
病院
川崎市宮前区有馬３−１０−７
（療養提供）第 1401号
徴収開始年月日：平成14年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
5
11,000
04:４人室
20
04:４人室
12
3,300
全許可病床数
37床 費用徴収病床数
17床 割合 45.9％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
682号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
1,430
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
550,023.6
宮医23
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
一般財団法人聖マリア〒216-0003
ンナ会 東横惠愛病院川崎市宮前区有馬４−１７−２３
病床数
183 頁
報告内容
297特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1547号
徴収開始年月日：平成15年 3月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
9
01:個室
7
16,200
02:２人室
6
10,800
02:２人室
8
7,560
02:２人室
8
3,240
03:３人室
3
03:３人室
33
10,800
03:３人室
12
3,240
03:３人室
12
1,080
03:３人室
21
540
04:４人室
4
10,800
04:４人室
16
540
05:５人室以上
158
全許可病床数
297床 費用徴収病床数
127床 割合 42.8％
病院の初診
（病院初診）第
71号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,000
予約に基づく診察
（予約診察）第
126号
徴収開始年月日：平成25年 4月 1日
診療科
予約料
02:精
5,250
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
550,029.3
宮医29
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
聖マリアンナ医科大学〒216-8511
病院
川崎市宮前区菅生２−１６−１
病床数
184 頁
報告内容
1,208特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1519号
徴収開始年月日：平成18年10月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
54,000
01:個室
1
30,000
01:個室
9
27,000
01:個室
3
25,000
01:個室
21
21,600
01:個室
33
16,200
01:個室
7
10,800
01:個室
1
8,640
01:個室
3
5,400
01:個室
18
02:２人室
48
8,640
02:２人室
4
7,990
02:２人室
22
03:３人室
3
6,000
03:３人室
6
04:４人室
8
7,560
04:４人室
28
3,670
04:４人室
2
5,400
04:４人室
12
05:５人室以上
978
全許可病床数
1,208床 費用徴収病床数
172床 割合 14.2％
病院の初診
（病院初診）第
285号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
4,320
予約に基づく診察
（予約診察）第
138号
徴収開始年月日：平成18年 2月17日
診療科
予約料
36:リウ
10,800
12:整外
10,800
59:他
10,800
59:他
10,800
医薬品の治験に係る診療
（治験診療）第
67号
徴収開始年月日：平成17年 9月 6日
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ＡＤ−５４２３
1:内服薬 3:第Ⅲ相
18
ＢＭ５３２
2:注射薬 3:第Ⅲ相
4
ＦＫ５０６
1:内服薬 2:第Ⅱ相
2
Ｅ２０１４
2:注射薬 2:第Ⅱ相
8
Ｄ２Ｅ７
2:注射薬 2:第Ⅱ相
6
ＷＹー４５，０３０
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＭＲＡ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
3
ＫＥＳ５２４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
Ｏｒｇ３７７０
1:内服薬 2:第Ⅱ相
5
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
病床数
185 頁
報告内容
ＬＹ１７００５３
1:内服薬 3:第Ⅲ相
18
ＬＹ１７００５３
1:内服薬 3:第Ⅲ相
13
ＰＣ−ＳＯＤ
2:注射薬 2:第Ⅱ相
2
ＴＲＫ−１００ＳＴＰ
1:内服薬 2:第Ⅱ相
6
Ｒ１１３６７５
1:内服薬 3:第Ⅲ相
12
ＬＹ２４８６８６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
8
ＺＤ９３９３
2:注射薬 2:第Ⅱ相
4
Ｄ２Ｅ７
2:注射薬 2:第Ⅱ相
3
ＩＣＩ１８２，７８０
2:注射薬 2:第Ⅱ相
3
ＦＫ５０６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
Ｚ−１０３
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＧＢ−０９９８
2:注射薬 3:第Ⅲ相
3
ＦＫ５０６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
1
ＥＮＡ７１３Ｄ／ＯＮＯ−２５４ 3:外用薬 2:第Ⅱ相
6
ＡＴ−８７７
2:注射薬 3:第Ⅲ相
10
ＯＰＣ−４１０６１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
7
ＺＤ１０３３
1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
ＤＲ−３３５５ｉｎｊ
2:注射薬 3:第Ⅲ相
10
ＬＹ２４８６８６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＬＹ２４８６８６
1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
ＴＲＫ−８２０
1:内服薬 2:第Ⅱ相
4
ＳＡ−００１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
6
ＳＡ−００１
1:内服薬 3:第Ⅲ相
2
ＴＣＶ−１１６−４８３３
1:内服薬 3:第Ⅲ相
18
ＢＷ４３０Ｃ
1:内服薬 2:第Ⅱ相
6
ＢＷ４３０Ｃ
1:内服薬 3:第Ⅲ相
4
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
59号
徴収開始年月日：平成17年 6月 8日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
570
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
690号
徴収開始年月日：平成14年11月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
11:（特定入院）７対１入
2,450
09:（一般入院）特定入院
1,460
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------550,086.3
小林外科胃腸科
〒216-0031
特別の療養環境の提供
宮医86
川崎市宮前区神木本町２−２−１
（療養提供）第
69号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
７
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
7,000
02:２人室
6
3,500
02:２人室
2
04:４人室
8
全許可病床数
18床 費用徴収病床数
8床 割合 44.4％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
550,111.9
宮医111
医 療 機 関 名 称
荒木耳鼻咽喉科医院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒216-0004
川崎市宮前区鷺沼１−１１−６
病床数
186 頁
報告内容
予約に基づく診察
（予約診察）第
80号
徴収開始年月日：平成22年 7月27日
診療科
予約料
28:耳い
500
37:アレ
500
31:気食
500
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------550,121.8
鷺沼産婦人科医院
〒216-0004
19特別の療養環境の提供
宮医121
川崎市宮前区鷺沼３−５−１７
（療養提供）第 1209号
徴収開始年月日：平成11年 8月27日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
8,000
01:個室
2
02:２人室
2
6,000
02:２人室
8
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
9床 割合 47.4％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------550,155.6
いのうえクリニック 〒216-0033
8特別の療養環境の提供
宮医155
川崎市宮前区宮崎５−１４−２
（療養提供）第 1210号
徴収開始年月日：平成25年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
5,000
02:２人室
4
全許可病床数
8床 費用徴収病床数
4床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------550,183.8
さぎぬま公園クリニッ〒216-0004
予約に基づく診察
宮医183
ク
川崎市宮前区鷺沼１−１８−１プ
（予約診察）第
136号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
レール鷺沼ヴェルエスタ２０３号
診療科
予約料
02:精
3,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------551,001.1
医療法人 花咲会 か〒216-0013
300特別の療養環境の提供
宮医1001
わさき記念病院
川崎市宮前区潮見台２０−１
（療養提供）第 1521号
徴収開始年月日：平成26年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
24
10,800
02:２人室
16
5,400
04:４人室
260
全許可病床数
300床 費用徴収病床数
40床 割合 13.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------560,060.6
光中央診療所
〒215-0004
医薬品の治験に係る診療
麻医60
川崎市麻生区万福寺１−８−７ （治験診療）第
77号
徴収開始年月日：平成18年 7月10日
パストラル新百合ケ丘
治験薬名称 内･注･外 区分
対象患者数 徴収額
ケトプロフェン
3:外用薬 3:第Ⅲ相
24
ＣＮＴＯ１４８６
2:注射薬 3:第Ⅲ相
6
Ｔ-６１４
1:内服薬 3:第Ⅲ相
3
ＭＰ-４３５
1:内服薬 2:第Ⅱ相
6
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
560,067.1
麻医67
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団晃進会 〒215-0013
たま日吉台病院
川崎市麻生区王禅寺１１０５
病床数
187 頁
報告内容
199特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1504号
徴収開始年月日：平成14年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
21,600
01:個室
2
18,360
02:２人室
2
10,282
02:２人室
2
8,640
04:４人室
12
6,480
04:４人室
4
6,167
05:５人室以上
175
全許可病床数
199床 費用徴収病床数
24床 割合 12.1％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
157号
徴収開始年月日：平成14年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------560,113.3
医療法人社団 総生会〒215-0021
199特別の療養環境の提供
麻医113
麻生総合病院
川崎市麻生区上麻生６−２５−１
（療養提供）第
850号
徴収開始年月日：平成21年 1月10日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
31,000
01:個室
6
28,000
01:個室
8
26,000
01:個室
2
20,000
01:個室
12
19,000
01:個室
3
17,000
01:個室
2
02:２人室
2
8,000
04:４人室
64
6,000
04:４人室
36
05:５人室以上
62
全許可病床数
199床 費用徴収病床数
99床 割合 49.7％
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
454号
徴収開始年月日：平成15年10月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
48:（一般入院）Ⅰ群２
2,000
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
27号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,000
02:リハビリテーション
2,000
02:リハビリテーション
2,000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
560,151.3
麻医151
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 総生会〒215-0021
麻生リハビリ総合病川崎市麻生区上麻生６−２３−５
院
０
病床数
188 頁
報告内容
180特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1505号
徴収開始年月日：平成14年 3月28日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
4
27,000
01:個室
6
25,000
01:個室
2
04:４人室
80
3,000
04:４人室
88
0
04:４人室
0
全許可病床数
180床 費用徴収病床数
90床 割合 50.0％
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
26号
徴収開始年月日：平成20年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,000
02:リハビリテーション
2,000
02:リハビリテーション
2,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------560,181.0
医療法人社団博真会 〒215-0021
2特別の療養環境の提供
麻医181
新ゆり大塚レディース川崎市麻生区上麻生１−３−４Ｗ
（療養提供）第
733号
徴収開始年月日：平成21年 8月 1日
クリニック
ＡＫＡビル６Ｆ
区分 病床数
徴収金額
02:２人室
1
10,000
02:２人室
1
全許可病床数
2床 費用徴収病床数
1床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------560,185.1
新百合ヶ丘なかむらク〒215-0021
予約に基づく診察
麻医185
リニック
川崎市麻生区上麻生１−３−２Ｔ
（予約診察）第
17号
徴収開始年月日：平成17年 4月 4日
Ｎビル５Ｆ
診療科
予約料
35:心内
9,000
02:精
9,000
03:神
9,000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------560,186.9
川崎田園都市病院
〒215-0023
355特別の療養環境の提供
麻医186
川崎市麻生区片平１７８２
（療養提供）第 1506号
徴収開始年月日：平成18年10月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
9,720
01:個室
3
6,480
02:２人室
8
4,320
03:３人室
3
04:４人室
124
全許可病床数
140床 費用徴収病床数
13床 割合 9.3％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------560,189.3
重症児・者福祉医療施〒215-0001
120齲蝕に罹患している患者の指導管理
(566,189.7)
設ソレイユ川崎
川崎市麻生区細山１２０３
（齲蝕管理）第 2469号
徴収開始年月日：平成24年 4月19日
麻医189
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
1,000
02:小窩裂溝填塞
1,000
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
560,213.1
麻医213
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
病床数
189 頁
報告内容
新百合ヶ丘ステーショ〒215-0021
予約に基づく診察
ンクリニック
川崎市麻生区上麻生１−２０−１
（予約診察）第
71号
徴収開始年月日：平成22年 1月18日
小田急アコルデ新百合ヶ丘５階
診療科
予約料
・６階
04:神内
5,250
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------560,247.9
医療法人社団 晃進会〒215-0013
137特別の療養環境の提供
麻医247
たま日吉台病院分院川崎市麻生区王禅寺字五郎谷１１
（療養提供）第 1091号
徴収開始年月日：平成24年 7月 1日
４２
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
02:２人室
2
11,000
02:２人室
2
8,500
04:４人室
8
8,500
04:４人室
124
全許可病床数
137床 費用徴収病床数
12床 割合 8.8％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
560,254.5
(566,254.9)
麻医254
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
医療法人社団 三成会〒215-0026
新百合ヶ丘総合病院川崎市麻生区古沢字都古２５５
病床数
190 頁
報告内容
377特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1518号
徴収開始年月日：平成24年 9月 5日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
176
21,600
01:個室
2
32,400
01:個室
2
54,000
03:３人室
3
04:４人室
184
05:５人室以上
10
全許可病床数
377床 費用徴収病床数
180床 割合 47.7％
病院の初診
（病院初診）第
286号
徴収開始年月日：平成24年 9月 5日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
予約に基づく診察
（予約診察）第
105号
徴収開始年月日：平成24年 9月 5日
診療科
予約料
01:内
5,250
11:外
5,250
59:他
5,250
17:心外
5,250
16:呼外
5,250
04:神内
5,250
15:脳外
5,250
12:整外
5,250
24:産婦
5,250
10:小
5,250
21:ひ
5,250
28:耳い
5,250
20:皮
5,250
13:形外
5,250
14:美外
5,250
34:麻
5,250
27:眼
5,250
33:放
5,250
54:歯外
5,250
32:リハ
5,250
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
803号
徴収開始年月日：平成26年 6月12日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,577
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
560,260.2
麻医260
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
芥川バースクリニック〒215-0021
川崎市麻生区上麻生５−４７−１
病床数
191 頁
報告内容
14特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1508号
徴収開始年月日：平成25年 6月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
7
3,000
01:個室
4
03:３人室
3
全許可病床数
14床 費用徴収病床数
7床 割合 50.0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------560,261.0
渡辺クリニック
〒215-0021
18特別の療養環境の提供
麻医261
川崎市麻生区上麻生７−２２−１
（療養提供）第 1509号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
１
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
10,800
01:個室
1
16,200
01:個室
17
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
2床 割合 10.5％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------561,008.4
柿生記念病院
〒215-0021
270特別の療養環境の提供
麻医1008
川崎市麻生区上麻生６−２８−２
（療養提供）第 1417号
徴収開始年月日：平成26年 6月13日
０
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
12,960
01:個室
4
10,800
02:２人室
6
4,320
03:３人室
27
04:４人室
172
全許可病床数
212床 費用徴収病床数
13床 割合 6.1％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------970,274.7
横浜逓信病院
〒221-0822
93特別の療養環境の提供
神医274
横浜市神奈川区西神奈川１−１３
（療養提供）第 1471号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
−１０
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
10,800
01:個室
7
8,640
01:個室
5
04:４人室
79
全許可病床数
93床 費用徴収病床数
9床 割合 9.7％
時間外診察
（時間外診察）第
1号
徴収開始年月日：平成12年11月 1日
徴収額
650
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
980,111.9
(986,111.3)
保医111
医 療 機 関 名 称
横浜市立市民病院
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
〒240-0062
横浜市保土ケ谷区岡沢町５６
病床数
192 頁
報告内容
650特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1551号
徴収開始年月日：平成26年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
34,560
01:個室
6
25,920
01:個室
27
17,280
01:個室
10
11,880
01:個室
30
9,720
01:個室
11
6,480
01:個室
26
02:２人室
4
4,320
02:２人室
34
03:３人室
3
04:４人室
44
05:５人室以上
452
全許可病床数
650床 費用徴収病床数
91床 割合 14.0％
病院の初診
（病院初診）第
263号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
時間外診察
（時間外診察）第
13号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
2,050
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
806号
徴収開始年月日：平成26年11月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,570
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
980,158.0
磯医158
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
神奈川県立汐見台病院〒235-0022
横浜市磯子区汐見台１−６−５
病床数
193 頁
報告内容
225特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1473号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
17,280
01:個室
1
9,970
01:個室
1
9,560
01:個室
1
7,920
01:個室
3
6,990
01:個室
9
6,680
01:個室
3
5,140
01:個室
14
02:２人室
2
3,090
02:２人室
4
03:３人室
3
04:４人室
32
05:５人室以上
151
全許可病床数
225床 費用徴収病床数
21床 割合 9.3％
病院の初診
（病院初診）第
264号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,610
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------980,258.8
横浜市立脳血管医療セ〒235-0012
300特別の療養環境の提供
(986,258.2)
ンター
横浜市磯子区滝頭１−２−１
（療養提供）第 1558号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
磯医258
区分 病床数
徴収金額
01:個室
16
16,200
01:個室
2
21,600
01:個室
6
02:２人室
2
04:４人室
268
05:５人室以上
6
全許可病床数
300床 費用徴収病床数
18床 割合 6.0％
病院の初診
（病院初診）第
265号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
787号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,580
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------980,293.5
神奈川県立ひばりが丘〒233-0006
齲蝕に罹患している患者の指導管理
(986,293.9)
学園診寮所
横浜市港南区芹が谷２−１−１
（齲蝕管理）第 1575号
徴収開始年月日：平成12年 7月 1日
港南医293
継続管理種類 価格
01:フッ化物局所
800
02:小窩裂溝填塞
1,740
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
980,436.0
港医436
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
横浜市総合保健医療セ〒222-0035
ンター診療所
横浜市港北区鳥山町１７３５
病床数
194 頁
報告内容
19特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1220号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
2
4,000
01:個室
1
0
04:４人室
4
0
全許可病床数
7床 費用徴収病床数
2床 割合 28.6％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------980,537.5
神奈川県立総合療育相〒252-0813
19特別の療養環境の提供
藤医537
談センター
藤沢市亀井野３１１９
（療養提供）第
71号
徴収開始年月日：平成11年 7月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
3
02:２人室
2
04:４人室
3
05:５人室以上
11
全許可病床数
19床 費用徴収病床数
0床 割合
0％
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------980,582.1
横浜市立みなと赤十字〒231-8682
634特別の療養環境の提供
(986,582.5)
病院
横浜市中区新山下３−１２−１
（療養提供）第 1475号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
中区医582
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
54,000
01:個室
2
37,800
01:個室
1
21,600
01:個室
14
18,360
01:個室
47
15,120
01:個室
22
14,040
01:個室
32
11,880
01:個室
83
02:２人室
6
04:４人室
420
05:５人室以上
6
全許可病床数
634床 費用徴収病床数
119床 割合 18.8％
病院の初診
（病院初診）第
266号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
507号
徴収開始年月日：平成17年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
47:（一般入院）Ⅰ群１
1,900
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
990,001.0
秦医1
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
独立行政法人国立病院〒257-0025
機構 神奈川病院
秦野市落合６６６−１
病床数
195 頁
報告内容
370特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1553号
徴収開始年月日：平成26年 8月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
12,960
01:個室
5
8,640
01:個室
4
6,480
01:個室
19
02:２人室
42
03:３人室
6
04:４人室
236
05:５人室以上
57
全許可病床数
370床 費用徴収病床数
10床 割合 2.7％
病院の初診
（病院初診）第
287号
徴収開始年月日：平成26年 8月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
804号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
03:（一般入院）１０対１
2,158
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
990,002.8
(996,002.2)
戸医2
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
独立行政法人国立病院〒245-8575
機構 横浜医療センタ横浜市戸塚区原宿３−６０−２
ー
病床数
196 頁
報告内容
510特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1452号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
16,200
01:個室
1
10,800
01:個室
119
9,720
01:個室
1
8,640
01:個室
4
5,400
01:個室
34
02:２人室
6
04:４人室
316
05:５人室以上
28
全許可病床数
510床 費用徴収病床数
126床 割合 24.7％
病院の初診
（病院初診）第
268号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,240
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
788号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
01:（一般入院）７対１入
2,577
09:（一般入院）特定入院
1,565
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
81号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
診療の名称 徴収額
02:リハビリテーション
2,646
02:リハビリテーション
1,944
02:リハビリテーション
1,890
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------990,004.4
独立行政法人国立病院〒250-0032
199特別の療養環境の提供
(996,104.6)
機構 箱根病院
小田原市風祭４１２
（療養提供）第 1479号
徴収開始年月日：平成26年 5月14日
小医4
区分 病床数
徴収金額
01:個室
8
2,160
01:個室
10
5,400
01:個室
2
7,560
01:個室
1
9,720
01:個室
1
10,800
01:個室
1
16,200
01:個室
1
21,600
04:４人室
156
全許可病床数
180床 費用徴収病床数
24床 割合 13.3％
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
保険外併用療養費医療機関名簿
平成26年12月 1日 現在 医科］
[ 医療機関番号
990,007.7
(996,007.1)
横須医7
医 療 機 関 名 称
平成26年12月26日作成
医療機関所在地
独立行政法人国立病院〒239-0841
機構 久里浜医療セン横須賀市野比５−３−１
ター
病床数
197 頁
報告内容
332特別の療養環境の提供
（療養提供）第 1552号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
1
2,700
01:個室
7
3,240
01:個室
68
02:２人室
8
540
02:２人室
12
1,080
02:２人室
8
1,620
02:２人室
40
04:４人室
104
05:５人室以上
84
全許可病床数
332床 費用徴収病床数
36床 割合 10.8％
病院の初診
（病院初診）第
89号
徴収開始年月日：平成13年 7月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
1,500
入院期間が１８０日を超える入院
（超過入院）第
605号
徴収開始年月日：平成17年 8月 1日
入院料区分 対象者数
徴収日数
徴収料金
05:（一般入院）１５対１
5
170
1,501
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------991,004.3
独立行政法人国立病院〒252-0315
458特別の療養環境の提供
相医4
機構 相模原病院
相模原市南区桜台１８−１
（療養提供）第 1453号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
区分 病床数
徴収金額
01:個室
70
9,720
01:個室
80
12,960
01:個室
4
21,600
01:個室
24
04:４人室
280
全許可病床数
458床 費用徴収病床数
154床 割合 33.6％
病院の初診
（病院初診）第
269号
徴収開始年月日：平成26年 4月 1日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
5,400
２００床以上の病院の再診
（病院再診）第
19号
徴収開始年月日：平成16年 4月27日
徴収額
初診患者数 徴収患者数
3,150
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
（規定回数超）第
9号
徴収開始年月日：平成17年12月 1日
診療の名称 徴収額
01:検査
1,365
01:検査
1,365
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

医科（PDF：1130KB）

石川医科（PDF：576KB）

岐阜医科（PDF：746KB）

PDF：1897KB

富山医科（PDF：525KB）

保険外併用療養費医療機関名簿

PDF：712KB

医科（PDF：264KB）

PDF：405KB

PDF：452KB

PDF：888KB

PDF：370KB

三重医科（PDF：601KB）

保険外併用療養費医療機関名簿

PDF：387KB

石川薬局（PDF：12KB）