[岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0011,8 岐医11 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 公益社団法人 岐阜病〒500-8211 院 岐阜市日野東３−１３−６ 病床数 1 頁 報告内容 580特別の療養環境の提供 （療養提供）第 2号 徴収開始年月日：平成25年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 42 01:個室 9 4,000 01:個室 1 3,000 01:個室 43 1,000 02:２人室 40 03:３人室 39 04:４人室 280 05:５人室以上 139 全許可病床数 593床 費用徴収病床数 53床 割合 8.9％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 458号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0015,9 医療法人 慶睦会 千〒500-8862 50特別の療養環境の提供 岐医15 手堂病院 岐阜市千手堂中町１−２５ （療養提供）第 262号 徴収開始年月日：平成20年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 5,150 01:個室 1 4,120 01:個室 2 3,090 01:個室 8 2,580 02:２人室 8 1,050 02:２人室 4 03:３人室 6 04:４人室 16 全許可病床数 50床 費用徴収病床数 24床 割合 48.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0219,7 医療法人 香風会 黒〒501-1128 250医薬品の治験に係る診療 岐医219 野病院 岐阜市洞１０２０ （治験診療）第 459号 徴収開始年月日：平成23年 2月22日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 アリセプト 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0255,1 岐医255 医 療 機 関 名 称 岐阜赤十字病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒502-0844 岐阜市岩倉町３−３６ 病床数 2 頁 報告内容 308特別の療養環境の提供 （療養提供）第 93号 徴収開始年月日：平成21年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 27,000 01:個室 9 10,800 01:個室 50 6,480 01:個室 10 5,400 01:個室 2 3,240 04:４人室 239 全許可病床数 311床 費用徴収病床数 72床 割合 23.2％ 病院の初診 （病院初診）第 46号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 460号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＧＳ−７４７Ｓ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 薬事法に基づく承認を受けた医薬品の投与 （医薬品投与）第 6号 徴収開始年月日：平成22年 1月 1日 販売名 徴収額 ハベカシン注射液 800 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 5号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,390 薬価基準の収載医薬品の薬事法用法等と異なる用法等に係る投与 （薬価基準）第 41号 徴収開始年月日：平成23年10月 1日 販売名 徴収額 デノシン点滴静注用５００ｍｇ 1,240 ブイフェンド静注 3,040 生理食塩液ＰＬ「フソー」 680 １０％ＮａＣＬ注シリンジ「テルモ」２０ｍｌ 50 注射用水２０ｍＬ 1,240 生理食塩液ＰＬ「フソー」 1,240 デノシン点滴静注用５００ｍｇ 630 注射用水２０ｍＬ 630 生理食塩液２０「フソー」 630 パピロックミニ点眼液０．１％ 1,280 生理食塩液２０「フソー」 1,280 ファンガード点滴用 680 ハバカシン注射液 740 生理食塩液２０「フソー」 740 生理食塩液２０「フソー」 3,040 注射用水２０ｍＬ 50 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0397,1 岐医397 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人社団 登豊会〒502-0901 近石病院 岐阜市光町２−４６ 病床数 3 頁 報告内容 125特別の療養環境の提供 （療養提供）第 305号 徴収開始年月日：平成23年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 9 4,320 01:個室 2 4,104 01:個室 1 3,888 01:個室 1 3,240 02:２人室 2 03:３人室 45 04:４人室 40 05:５人室以上 24 全許可病床数 125床 費用徴収病床数 14床 割合 11.2％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 11号 徴収開始年月日：平成14年11月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,560 06:（一般入院）特別入院 940 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0416,9 医療法人社団 双樹会〒500-8367 100特別の療養環境の提供 岐医416 早徳病院 岐阜市宇佐南１−８−１ （療養提供）第 166号 徴収開始年月日：平成17年 7月11日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 6,480 01:個室 3 4,320 02:２人室 2 2,160 03:３人室 6 04:４人室 88 全許可病床数 100床 費用徴収病床数 6床 割合 6.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 69号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,555 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0427,6 医療法人社団 志朋会〒500-8486 34特別の療養環境の提供 岐医427 加納渡辺病院 岐阜市加納城南通り１−２３ （療養提供）第 95号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,000 01:個室 4 4,000 02:２人室 2 02:２人室 10 2,000 04:４人室 16 全許可病床数 34床 費用徴収病床数 16床 割合 47.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 92号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,330 [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0435,9 岐医435 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 岐阜県立希望が丘学園〒502-0851 岐阜市鷺山字向井２５６３−５７ 病床数 4 頁 報告内容 60入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 93号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 3,810 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0482,1 医療法人 高井外科 〒502-0857 10特別の療養環境の提供 岐医482 岐阜市正木１９７８−７２ （療養提供）第 30号 徴収開始年月日：平成25年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 1 1,000 01:個室 3 700 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 4床 割合 40.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0486,2 城南病院 〒500-8263 60特別の療養環境の提供 岐医486 岐阜市茜部新所１−２１、２２ （療養提供）第 138号 徴収開始年月日：平成24年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,780 01:個室 3 2,700 02:２人室 2 10,800 02:２人室 4 1,890 02:２人室 14 1,620 04:４人室 36 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 24床 割合 40.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0489,6 医療法人社団 幸紀会〒501-0123 60特別の療養環境の提供 岐医489 安江病院 岐阜市鏡島西２−４−１４ （療養提供）第 78号 徴収開始年月日：平成25年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 2 10,800 01:個室 9 6,480 01:個室 2 5,400 01:個室 17 2,700 02:２人室 2 03:３人室 12 05:５人室以上 10 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 30床 割合 50.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 95号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,430 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0502,6 宮崎千恵婦人クリニッ〒502-0071 予約に基づく診察 岐医502 ク 岐阜市長良１９７２−５ （予約診察）第 4号 徴収開始年月日：平成12年 1月25日 診療科 予約料 34:麻 2,200 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0517,4 岐医517 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人社団 誠広会〒501-1192 平野総合病院 岐阜市黒野１７６−５ 病床数 5 頁 報告内容 199特別の療養環境の提供 （療養提供）第 145号 徴収開始年月日：平成21年 4月16日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 8,640 01:個室 15 6,480 01:個室 11 5,400 01:個室 4 4,320 01:個室 4 3,780 03:３人室 18 04:４人室 28 05:５人室以上 117 全許可病床数 199床 費用徴収病床数 36床 割合 18.1％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 461号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 325号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 09:（一般入院）特定入院 1,570 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0519,0 医療法人社団 永寿会〒502-0849 110特別の療養環境の提供 岐医519 大橋整形外科病院 岐阜市栄新町２−５０ （療養提供）第 3号 徴収開始年月日：平成25年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 7,560 01:個室 2 5,400 01:個室 2 4,320 02:２人室 2 6,480 02:２人室 4 3,240 03:３人室 39 全許可病床数 50床 費用徴収病床数 11床 割合 22.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0528,1 岐医528 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人社団 慈朋会〒500-8226 澤田病院 岐阜市野一色７−２−５ 病床数 6 頁 報告内容 233特別の療養環境の提供 （療養提供）第 4号 徴収開始年月日：平成22年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 12,000 01:個室 1 10,000 01:個室 1 8,000 01:個室 5 5,000 01:個室 7 3,000 01:個室 10 2,000 02:２人室 22 03:３人室 18 04:４人室 92 04:４人室 12 400 05:５人室以上 5 全許可病床数 174床 費用徴収病床数 37床 割合 21.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 292号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 78:老（一般）老特定 1,460 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0561,2 岐医561 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 朝日大学歯学部附属 〒500-8523 村上記念病院 岐阜市橋本町３−２３ 病床数 7 頁 報告内容 345特別の療養環境の提供 （療養提供）第 355号 徴収開始年月日：平成24年10月26日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 1 21,600 01:個室 6 16,200 01:個室 12 6,480 01:個室 34 5,940 02:２人室 28 02:２人室 12 2,160 03:３人室 12 04:４人室 224 01:個室 11 4,860 全許可病床数 345床 費用徴収病床数 76床 割合 22.0％ 病院の初診 （病院初診）第 8号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,080 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 462号 徴収開始年月日：平成17年12月16日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 プラスグレル硫酸塩 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 プラスグレル硫酸塩 1:内服薬 3:第Ⅲ相 15 チカグレロル 1:内服薬 3:第Ⅲ相 10 フルチカゾン、フランカルボン酸 3:外用薬 3:第Ⅲ相 4 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 78号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 1,459 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0620,6 関谷内科外科病院 〒502-0911 40特別の療養環境の提供 岐医620 岐阜市北島１−７−２４ （療養提供）第 5号 徴収開始年月日：平成24年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 16 02:２人室 2 1,050 03:３人室 6 04:４人室 16 全許可病床数 40床 費用徴収病床数 2床 割合 5.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0623,0 岐医623 医 療 機 関 名 称 河村病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒501-3144 岐阜市芥見大般若１−８４ 病床数 8 頁 報告内容 315特別の療養環境の提供 （療養提供）第 6号 徴収開始年月日：平成24年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 1 10,800 01:個室 10 5,400 01:個室 16 3,780 01:個室 4 2,592 01:個室 14 2,268 01:個室 51 2,052 02:２人室 16 2,052 02:２人室 18 1,620 04:４人室 180 全許可病床数 315床 費用徴収病床数 130床 割合 41.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 4号 徴収開始年月日：平成19年 3月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,447 90:老（特定入院）Ⅰ１ 1,460 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0627,1 山内ホスピタル 〒500-8381 129特別の療養環境の提供 岐医627 岐阜市市橋３−７−２２ （療養提供）第 142号 徴収開始年月日：平成24年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 1 10,800 01:個室 10 4,320 01:個室 1 4,105 01:個室 9 3,780 02:２人室 4 04:４人室 100 全許可病床数 129床 費用徴収病床数 21床 割合 16.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 8号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,950 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0628,9 岐医628 医 療 機 関 名 称 笠松病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒500-8288 岐阜市中鶉３−１１ 病床数 9 頁 報告内容 88特別の療養環境の提供 （療養提供）第 7号 徴収開始年月日：平成18年 2月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 3 10,500 02:２人室 2 02:２人室 18 5,250 04:４人室 40 05:５人室以上 24 全許可病床数 88床 費用徴収病床数 21床 割合 23.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 317号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,733 09:（一般入院）特定入院 1,481 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0678,4 高橋産婦人科 〒500-8818 19特別の療養環境の提供 岐医678 岐阜市梅ケ枝町３−４１−３ （療養提供）第 110号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 01:個室 3 5,000 01:個室 3 4,000 02:２人室 2 03:３人室 3 3,500 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0694,1 Ｙ＆Ｍ 藤掛第一病院〒500-8183 162特別の療養環境の提供 岐医694 岐阜市一番町１ （療養提供）第 79号 徴収開始年月日：平成20年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,000 02:２人室 8 1,500 03:３人室 3 04:４人室 36 05:５人室以上 15 全許可病床数 65床 費用徴収病床数 11床 割合 16.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0700,6 石原産婦人科 〒501-3146 7特別の療養環境の提供 岐医700 岐阜市芥見嵯峨２−１４５ （療養提供）第 111号 徴収開始年月日：平成12年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 1 3,000 全許可病床数 7床 費用徴収病床数 1床 割合 14.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0706,3 岐医706 医 療 機 関 名 称 操外科病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒500-8088 岐阜市四屋町４３ 病床数 10 頁 報告内容 35特別の療養環境の提供 （療養提供）第 98号 徴収開始年月日：平成10年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 6,000 02:２人室 2 02:２人室 10 3,000 03:３人室 3 04:４人室 12 05:５人室以上 5 全許可病床数 35床 費用徴収病床数 13床 割合 37.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 108号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,640 09:（一般入院）特定入院 1,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0727,9 宮崎レディスクリニッ〒500-8474 12特別の療養環境の提供 岐医727 ク 岐阜市加納本町３−５ （療養提供）第 163号 徴収開始年月日：平成 9年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 4 5,000 02:２人室 2 5,000 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 6床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0738,6 医療法人社団 光和会〒500-8175 6特別の療養環境の提供 岐医738 山内眼科 岐阜市長住町８−７ （療養提供）第 322号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,200 02:２人室 2 2,100 03:３人室 3 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 3床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0739,4 操健康クリニック 〒500-8384 19特別の療養環境の提供 岐医739 岐阜市藪田南１−４−２０ （療養提供）第 72号 徴収開始年月日：平成14年11月22日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 8,000 01:個室 4 5,000 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0765,9 岐医765 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 古田産科婦人科クリニ〒500-8842 ック 岐阜市金町７−３ 病床数 11 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 310号 徴収開始年月日：平成17年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 10,000 02:２人室 2 5,000 02:２人室 8 03:３人室 3 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 8床 割合 42.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0773,3 竹内医院 〒500-8283 6特別の療養環境の提供 岐医773 岐阜市茜部野瀬３−１３６ （療養提供）第 149号 徴収開始年月日：平成21年 5月28日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 2 3,000 04:４人室 4 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 2床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0775,8 芥見診療所 〒501-3132 19特別の療養環境の提供 岐医775 岐阜市芥見長山３−１０４ （療養提供）第 194号 徴収開始年月日：平成25年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 3 4,500 01:個室 6 3,000 02:２人室 6 03:３人室 3 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0779,0 岐特医3 医 療 機 関 名 称 岐阜市民病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒500-8323 岐阜市鹿島町７−１ 病床数 報告内容 609特別の療養環境の提供 （療養提供）第 1号 徴収開始年月日：平成23年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 39 01:個室 4 21,600 01:個室 1 12,960 01:個室 9 10,800 01:個室 7 7,020 01:個室 31 6,480 01:個室 8 6,264 01:個室 21 6,156 01:個室 20 4,968 01:個室 9 2,160 02:２人室 12 02:２人室 6 3,780 02:２人室 34 2,592 02:２人室 32 4,968 04:４人室 356 05:５人室以上 20 全許可病床数 609床 費用徴収病床数 182床 割合 29.9％ 病院の初診 （病院初診）第 5号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 463号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＥＭＤ５３１４４４／ＣＹ−ＭＳ 2:注射薬 1:第Ⅰ相 4 ＳＴ 3:外用薬 3:第Ⅲ相 3 ＡＧ−０１３７３６（アキシチニ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 5 ＴＲＫ−８２０Ｃ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 Ｒｏ５０−８２３１ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 2 ＢＩ２０１３３５ＮＡ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 10 ＲＡＤ００１ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 Ｓ−２９７９９５ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 4 ＢＩ２０１３３５ＮＡ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ＭＫ−７００９ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 ＭＫ−７００９ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 Ｓ−８８８７１１ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 1 ＫＷ−２２４６ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 1 ＭＲ−４２４ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ＢＩ２０１３３５ＮＡ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 薬事法に基づく承認を受けた医薬品の投与 （医薬品投与）第 3号 徴収開始年月日：平成21年 2月 4日 販売名 徴収額 スプリセル錠２０ｍｇ 0 スプリセル錠５０ｍｇ 0 12 頁 [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 病床数 13 頁 報告内容 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 316号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,577 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0786,5 西岐阜産婦人科医院 〒500-8381 10特別の療養環境の提供 岐医786 岐阜市市橋５−３−９ （療養提供）第 196号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 01:個室 1 5,250 02:２人室 2 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 1床 割合 10.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0787,3 やまが整形外科 〒500-8864 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 岐医787 岐阜市真砂町９−１５ （規定回数超）第 9号 徴収開始年月日：平成20年 4月11日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0797,2 服部耳鼻咽喉科 〒500-8212 9特別の療養環境の提供 岐医797 岐阜市日野南３−５−１５ （療養提供）第 132号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,500 01:個室 1 6,200 01:個室 2 5,400 01:個室 2 1,100 02:２人室 2 05:５人室以上 11 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 6床 割合 31.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0816,0 野川眼科医院 〒500-8878 6特別の療養環境の提供 岐医816 岐阜市神室町４−３１ （療養提供）第 197号 徴収開始年月日：平成23年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 6,000 03:３人室 3 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 3床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0833,5 福富医院 〒501-1109 8特別の療養環境の提供 岐医833 岐阜市安食１２２８ （療養提供）第 70号 徴収開始年月日：平成23年 1月15日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,000 04:４人室 4 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 4床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0836,8 新美クリニック 〒500-8309 予約に基づく診察 岐医836 岐阜市都通１−６ （予約診察）第 2号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 診療科 予約料 04:神内 1,000 [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0857,4 岐医857 医 療 機 関 名 称 医療法人 内田眼科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒500-8879 岐阜市徹明通４−１８ 病床数 14 頁 報告内容 5特別の療養環境の提供 （療養提供）第 32号 徴収開始年月日：平成15年 5月 6日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,000 04:４人室 4 全許可病床数 5床 費用徴収病床数 1床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0898,8 レディース クリニッ〒502-0881 11特別の療養環境の提供 岐医898 ク まぶち 岐阜市正木北町１２−１０ （療養提供）第 36号 徴収開始年月日：平成11年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 1 5,000 01:個室 2 2,000 01:個室 2 1,000 全許可病床数 11床 費用徴収病床数 5床 割合 45.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0910,1 医療法人社団 誠広会〒501-1198 372特別の療養環境の提供 岐医910 岐阜中央病院 岐阜市川部３−２５ （療養提供）第 372号 徴収開始年月日：平成25年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 19 01:個室 2 10,800 01:個室 40 6,480 01:個室 4 3,780 01:個室 3 4,320 02:２人室 6 16,200 04:４人室 280 05:５人室以上 18 全許可病床数 372床 費用徴収病床数 55床 割合 14.8％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 464号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＴＡＫ−４３８ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 16 ＴＡＫ−４３８ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 13 ＴＡＫ−４３８ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 ＭＫ−９５４Ｈ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 15 Ｅ３８１０ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 18 Ｅ３８１０ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 9 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 323号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 09:（一般入院）特定入院 1,570 06:（一般入院）特別入院 950 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0911,9 岐医911 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 かとうマタニテイーク〒501-3132 リニック 岐阜市芥見長山３−９４−２ 病床数 15 頁 報告内容 15特別の療養環境の提供 （療養提供）第 37号 徴収開始年月日：平成21年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 01:個室 1 12,500 01:個室 6 6,500 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 7床 割合 46.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1013,3 松岡整形外科・内科リ〒500-8167 19特別の療養環境の提供 岐医1013 ハビリテーション 岐阜市東金宝町２−１２−６ （療養提供）第 285号 徴収開始年月日：平成15年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 15,000 01:個室 1 8,400 02:２人室 2 02:２人室 6 4,200 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1025,7 ちかいしクリニック 〒502-0901 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 岐医1025 岐阜市光町２−４４ （規定回数超）第 15号 徴収開始年月日：平成21年 8月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,785 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1030,7 かさい内科小児科皮ふ〒500-8362 19特別の療養環境の提供 岐医1030 科 岐阜市西荘４−１５−３２ （療養提供）第 302号 徴収開始年月日：平成20年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,600 02:２人室 4 1,900 03:３人室 3 1,300 05:５人室以上 10 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1055,4 医療法人生友会 柳津〒501-6111 45特別の療養環境の提供 岐医1055 病院 岐阜市柳津町宮東１−１０２ （療養提供）第 254号 徴収開始年月日：平成14年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 3 8,000 02:２人室 28 02:２人室 10 3,000 03:３人室 3 全許可病床数 45床 費用徴収病床数 13床 割合 28.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 52号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 06:（一般入院）特別入院 900 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1078,6 岐医1078 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 いずみレディスクリニ〒502-0914 ック 岐阜市菅生６−２−４ 病床数 16 頁 報告内容 16特別の療養環境の提供 （療養提供）第 337号 徴収開始年月日：平成18年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 10 01:個室 1 15,000 01:個室 1 8,000 01:個室 1 5,000 01:個室 1 4,000 02:２人室 2 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 4床 割合 25.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1092,7 医療法人 和光会 山〒501-0104 120特別の療養環境の提供 岐医1092 田病院 岐阜市寺田７−１１０ （療養提供）第 356号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 01:個室 3 10,500 01:個室 3 6,300 01:個室 14 3,675 01:個室 40 2,625 02:２人室 10 03:３人室 04:４人室 48 全許可病床数 120床 費用徴収病床数 60床 割合 50.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 287号 徴収開始年月日：平成19年 3月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,446 09:（一般入院）特定入院 1,462 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 14号 徴収開始年月日：平成20年10月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,350 02:リハビリテーション 1,700 02:リハビリテーション 1,700 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1115,6 岐医1115 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 岐阜メイツ睡眠障害治〒500-8384 療クリニック 岐阜市薮田南４−１５−２０ 病床数 17 頁 報告内容 16特別の療養環境の提供 （療養提供）第 352号 徴収開始年月日：平成21年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 13 01:個室 1 3,240 01:個室 2 1,080 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 3床 割合 18.8％ 予約に基づく診察 （予約診察）第 12号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 診療科 予約料 01:内 150 05:呼 150 01:内 300 05:呼 300 01:内 650 05:呼 650 01:内 2,000 05:呼 2,000 01:内 3,000 05:呼 3,000 01:内 5,000 05:呼 5,000 時間外診察 （時間外診察）第 7号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 徴収額 650 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 488号 徴収開始年月日：平成25年 8月28日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＨＰ−３０００ 3:外用薬 2:第Ⅱ相 8 ＣＮ−８０１ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ＣＮ−８０１ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1123,0 岐医1123 医 療 機 関 名 称 岐阜ハートセンター 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒500-8384 岐阜市薮田南４−１４−４ 病床数 18 頁 報告内容 120特別の療養環境の提供 （療養提供）第 354号 徴収開始年月日：平成22年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 14 5,000 01:個室 7 6,000 01:個室 4 10,000 01:個室 1 20,000 01:個室 2 26,000 01:個室 4 04:４人室 32 05:５人室以上 16 全許可病床数 80床 費用徴収病床数 28床 割合 35.0％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 486号 徴収開始年月日：平成26年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＢＩ１０７７３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 ＡＺＤ６１４０ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 20 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1143,8 岐医1143 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 岐阜県総合医療センタ〒500-8717 ー 岐阜市野一色４−６−１ 病床数 報告内容 590特別の療養環境の提供 （療養提供）第 371号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 52 01:個室 2 21,600 01:個室 12 12,960 01:個室 49 6,480 01:個室 45 6,260 01:個室 15 5,940 03:３人室 3 04:４人室 372 05:５人室以上 40 全許可病床数 590床 費用徴収病床数 123床 割合 20.8％ 病院の初診 （病院初診）第 42号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 483号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ベラプロストナトリウム 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 レベチラセタム 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 レベチラセタム 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 レベチラセタム 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 フルチカゾンフランカルボン酸エ 3:外用薬 3:第Ⅲ相 6 ＴＡＫ４３８／ＯＣＴ３０２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 テノホビル 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 チオトロピウム／オロダテロール 3:外用薬 3:第Ⅲ相 5 テラプレヴィル 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 ペランパネル 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 レボフロキサシン 2:注射薬 3:第Ⅲ相 10 アキシチニブ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 エチニルエストラジオール／ドロ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 10 オルテロネル 1:内服薬 2:第Ⅱ相 2 テラプレヴィル 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 ペグインターフェロン１ａ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 7 ダクラタスヴィル 2:注射薬 3:第Ⅲ相 7 エプレレノン 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 オベティコール酸 1:内服薬 2:第Ⅱ相 3 リバロキサバン 1:内服薬 3:第Ⅲ相 50 トルバプタン 1:内服薬 2:第Ⅱ相 2 ＧＳＫ１２７８８６３ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 5 ナルデメジン 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ナルデメジン 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ＡＢＴ４５０／ｒ／ＡＢＴ２６７ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 8 ＡＢＴ４５０／ｒ／ＡＢＴ２６７ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 チカグレロル 1:内服薬 3:第Ⅲ相 8 19 頁 [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 病床数 20 頁 報告内容 デノスマブ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 フルチカゾン／サルメテロール 3:外用薬 4 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 314号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1144,6 おくむらクリニック 〒500-8178 医薬品の治験に係る診療 岐医1144 岐阜市清住町２−１６ （治験診療）第 457号 徴収開始年月日：平成24年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 Ｅ２０２０ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1152,9 阪野クリニック 〒500-8178 4特別の療養環境の提供 岐医1152 岐阜市清住町１−２２ （療養提供）第 375号 徴収開始年月日：平成23年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 01:個室 1 6,300 全許可病床数 4床 費用徴収病床数 1床 割合 25.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1154,5 大橋・谷 整形外科 〒500-8384 19特別の療養環境の提供 岐医1154 岐阜市薮田南３−１２−１７ （療養提供）第 376号 徴収開始年月日：平成23年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 8,400 01:個室 10 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1158,6 操レディスホスピタル〒502-0846 32特別の療養環境の提供 岐医1158 岐阜市津島町６−１９ （療養提供）第 378号 徴収開始年月日：平成23年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 17 01:個室 4 8,640 02:２人室 4 2,160 03:３人室 3 04:４人室 4 全許可病床数 32床 費用徴収病床数 8床 割合 25.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1160,2 岐医1160 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 岩砂病院・岩砂マタニ〒502-0812 ティ 岐阜市八代１−７−１ 病床数 21 頁 報告内容 132特別の療養環境の提供 （療養提供）第 381号 徴収開始年月日：平成24年 2月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,000 01:個室 26 6,000 01:個室 17 4,700 01:個室 2 3,500 03:３人室 6 04:４人室 80 全許可病床数 132床 費用徴収病床数 46床 割合 34.8％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 331号 徴収開始年月日：平成25年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,390 06:（一般入院）特別入院 1,450 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02,0077,7 医療法人 香徳会 関〒501-3919 150特別の療養環境の提供 関医77 中央病院 関市平成通２−６−１８ （療養提供）第 99号 徴収開始年月日：平成17年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 01:個室 2 16,200 01:個室 13 7,560 01:個室 3 5,400 02:２人室 14 2,160 04:４人室 116 全許可病床数 150床 費用徴収病床数 32床 割合 21.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 215号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,690 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02,0094,2 関医94 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 岐阜県厚生農業協同組〒501-3802 合連合会 中濃厚生病関市若草通５−１ 院 病床数 22 頁 報告内容 383特別の療養環境の提供 （療養提供）第 164号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 50 01:個室 7 10,800 01:個室 12 6,480 01:個室 95 4,860 02:２人室 2 03:３人室 3 04:４人室 208 05:５人室以上 6 全許可病床数 383床 費用徴収病床数 114床 割合 29.8％ 病院の初診 （病院初診）第 43号 徴収開始年月日：平成12年 8月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,080 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 289号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02,0109,8 ひろレディスクリニッ〒501-3255 19特別の療養環境の提供 関医109 ク 関市段下２８−２ （療養提供）第 300号 徴収開始年月日：平成17年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 01:個室 9 15,000 02:２人室 2 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03,0032,0 美濃市立美濃病院 〒501-3746 122特別の療養環境の提供 美医32 美濃市中央４−３ （療養提供）第 277号 徴収開始年月日：平成15年 6月24日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 10,800 01:個室 16 5,940 01:個室 6 5,400 02:２人室 2 04:４人室 96 全許可病床数 122床 費用徴収病床数 24床 割合 19.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 04,0003,9 羽島医3 医 療 機 関 名 称 羽島市民病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒501-6206 羽島市新生町３−２４６ 病床数 23 頁 報告内容 254特別の療養環境の提供 （療養提供）第 168号 徴収開始年月日：平成25年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 11 01:個室 27 2,160 01:個室 3 3,240 01:個室 4 4,320 01:個室 23 5,400 01:個室 2 10,800 02:２人室 10 04:４人室 168 05:５人室以上 6 全許可病床数 254床 費用徴収病床数 59床 割合 23.2％ 病院の初診 （病院初診）第 47号 徴収開始年月日：平成14年 9月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 465号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＤＳ−５５６５ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 3 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 329号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,0085,6 花林レディースクリニ〒501-6244 19特別の療養環境の提供 羽島医85 ック 羽島市竹鼻町丸の内４−５ （療養提供）第 244号 徴収開始年月日：平成13年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 6,000 01:個室 7 3,000 02:２人室 4 03:３人室 6 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 05,0072,1 各医72 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 公立学校共済組合 東〒504-0816 海中央病院 各務原市蘇原東島町４−６−２ 病床数 24 頁 報告内容 277特別の療養環境の提供 （療養提供）第 128号 徴収開始年月日：平成25年 2月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 22 01:個室 2 10,800 01:個室 3 8,640 01:個室 17 6,480 01:個室 27 5,400 01:個室 4 4,320 01:個室 2 3,240 04:４人室 200 全許可病床数 277床 費用徴収病床数 55床 割合 19.9％ 病院の初診 （病院初診）第 10号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 466号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 298号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05,0092,9 小林内科 〒509-0135 19特別の療養環境の提供 各医92 各務原市鵜沼羽場町３−１７３ （療養提供）第 115号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 2 3,240 03:３人室 6 03:３人室 6 515 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05,0100,0 医療法人 秀幸会 横〒504-0964 58特別の療養環境の提供 各医100 山病院 各務原市那加元町８ （療養提供）第 169号 徴収開始年月日：平成19年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,620 02:２人室 4 03:３人室 12 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 1床 割合 5.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 05,0133,1 各医133 医 療 機 関 名 称 村上医院耳鼻咽喉科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒504-0803 各務原市蘇原東門町２−７８ 病床数 25 頁 報告内容 8特別の療養環境の提供 （療養提供）第 204号 徴収開始年月日：平成12年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 01:個室 1 5,000 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 1床 割合 12.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05,0137,2 米倉胃腸科クリニック〒509-0132 特別の療養環境の提供 各医137 各務原市鵜沼西町３−１３１−１ （療養提供）第 205号 徴収開始年月日：平成23年 4月24日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 0 0 04:４人室 0 全許可病床数 0床 費用徴収病床数 0床 割合 0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05,0142,2 各務原第一外科 〒504-0843 14特別の療養環境の提供 各医142 各務原市蘇原青雲町４−１−７０ （療養提供）第 117号 徴収開始年月日：平成10年 8月15日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 2 1,300 04:４人室 12 全許可病床数 14床 費用徴収病床数 2床 割合 14.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05,0166,1 榊原整形外科 〒509-0141 19特別の療養環境の提供 各医166 各務原市鵜沼各務原町３−５５０ （療養提供）第 44号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 −８ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 12,000 01:個室 1 5,500 02:２人室 2 02:２人室 6 2,000 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05,0179,4 永田産婦人科 〒504-0968 18特別の療養環境の提供 各医179 各務原市那加西野町１９０ （療養提供）第 252号 徴収開始年月日：平成22年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 01:個室 6 6,000 03:３人室 3 1,000 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 9床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 05,0188,5 各医188 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人 杏野会 各〒504-0861 務原病院 各務原市東山１−６０ 病床数 26 頁 報告内容 157特別の療養環境の提供 （療養提供）第 382号 徴収開始年月日：平成24年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 39 4,150 04:４人室 112 全許可病床数 157床 費用徴収病床数 39床 割合 24.8％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 487号 徴収開始年月日：平成26年 7月15日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 Ｒ０４９１７８３８ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 アセナピン 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05,0223,0 横山産院 〒504-0831 8特別の療養環境の提供 各医223 各務原市蘇原瑞穂町２−６０−１ （療養提供）第 377号 徴収開始年月日：平成23年 5月20日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 4 3,000 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 4床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05,0228,9 各務原リハビリテーシ〒509-0124 118特別の療養環境の提供 各医228 ョン病院 各務原市鵜沼山崎町６−８−２ （療養提供）第 380号 徴収開始年月日：平成25年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 3,000 02:２人室 2 04:４人室 104 全許可病床数 111床 費用徴収病床数 5床 割合 4.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 06,0057,0 羽医57 医 療 機 関 名 称 松波総合病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒501-6062 羽島郡笠松町田代１８５−１ 病床数 27 頁 報告内容 432特別の療養環境の提供 （療養提供）第 100号 徴収開始年月日：平成23年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 43 01:個室 25 16,200 01:個室 2 27,000 02:２人室 12 3,240 02:２人室 12 5,400 03:３人室 6 04:４人室 332 全許可病床数 432床 費用徴収病床数 51床 割合 11.8％ 病院の初診 （病院初診）第 40号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 467号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＧＷ６８５６９８＋／ＧＷ６４２ 3:外用薬 3:第Ⅲ相 10 ＭＫ−９５４Ｈ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 8 ＣＳ−７４７Ｓ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 ＡＳ−３２０１ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 18号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,160 薬価基準の収載医薬品の薬事法用法等と異なる用法等に係る投与 （薬価基準）第 1号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 販売名 徴収額 塩酸モルヒネ注射液１％ 330 モルヒネ２００ 5,455 エフェドリン４％ 97 薬事法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 （機器使用）第 1号 徴収開始年月日：平成19年 6月29日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室 技師の人数 ギブン画像診断システム 138,000 1:有 2 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 4号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 診療の名称 徴収額 01:検査 1,210 01:検査 1,188 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06,0064,6 沢田内科 〒501-6001 時間外診察 羽医64 羽島郡岐南町上印食３−１７８ （時間外診察）第 6号 徴収開始年月日：平成14年 9月 1日 徴収額 100 [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 06,0079,4 羽医79 医 療 機 関 名 称 羽島クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒501-6065 羽島郡笠松町門間５７８−１ 病床数 28 頁 報告内容 18特別の療養環境の提供 （療養提供）第 374号 徴収開始年月日：平成22年 1月11日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 1 12,000 01:個室 5 4,100 01:個室 3 3,300 02:２人室 4 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 9床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06,0094,3 まつなみ健康増進クリ〒501-6061 10医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 羽医94 ニック 羽島郡笠松町泉町１０ （規定回数超）第 4号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 診療の名称 徴収額 01:検査 1,210 01:検査 1,188 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06,0097,6 サンライズクリニック〒501-6004 6特別の療養環境の提供 羽医97 羽島郡岐南町野中３−２２０ （療養提供）第 275号 徴収開始年月日：平成15年 4月22日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 2 1,500 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 2床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06,0098,4 こめの医院 〒501-6031 16特別の療養環境の提供 羽医98 羽島郡笠松町米野２４３ （療養提供）第 339号 徴収開始年月日：平成18年 9月25日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 3 5,000 02:２人室 4 04:４人室 8 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 3床 割合 18.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,0113,9 モア レディース ク〒501-0456 17特別の療養環境の提供 本医113 リニック 本巣郡北方町高屋条里３−９０ （療養提供）第 48号 徴収開始年月日：平成20年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 01:個室 2 8,000 01:個室 2 7,500 01:個室 4 7,000 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 8床 割合 47.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 07,0117,0 本医117 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 いとうレディースケア〒501-0431 クリニック 本巣郡北方町北方３１９５ 病床数 29 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 49号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 9 3,150 02:２人室 6 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,0123,8 医療法人 若葉会 さ〒501-0434 18特別の療養環境の提供 本医123 とうファミリークリニ本巣郡北方町小柳１−９５ （療養提供）第 143号 徴収開始年月日：平成12年 2月 1日 ック 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 1 3,000 01:個室 1 2,000 02:２人室 6 02:２人室 2 1,500 03:３人室 3 04:４人室 4 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 5床 割合 27.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,0136,0 北方医院 〒501-0431 19特別の療養環境の提供 本医136 本巣郡北方町北方１８１６−２３ （療養提供）第 364号 徴収開始年月日：平成22年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,360 01:個室 6 3,150 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 8床 割合 42.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 08,0018,8 山医18 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 岐阜県厚生農業協同組〒501-2105 合連合会 岐北厚生病山県市高富１１８７−３ 院 病床数 30 頁 報告内容 316特別の療養環境の提供 （療養提供）第 392号 徴収開始年月日：平成26年 2月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 22 01:個室 4 8,640 01:個室 5 7,580 01:個室 3 6,480 01:個室 2 5,940 01:個室 5 5,400 01:個室 38 5,180 01:個室 9 4,860 01:個室 6 4,100 01:個室 12 3,670 01:個室 9 2,590 02:２人室 34 03:３人室 3 04:４人室 68 05:５人室以上 96 全許可病床数 316床 費用徴収病床数 93床 割合 29.4％ 病院の初診 （病院初診）第 12号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,080 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 468号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 330号 徴収開始年月日：平成19年 8月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 21号 徴収開始年月日：平成17年12月 1日 診療の名称 徴収額 01:検査 1,320 01:検査 1,300 02:リハビリテーション 2,450 02:リハビリテーション 1,750 02:リハビリテーション 1,800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 10,0029,1 郡医29 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人 新生会 八〒501-4228 幡病院 郡上市八幡町桜町２７８ 病床数 31 頁 報告内容 71特別の療養環境の提供 （療養提供）第 13号 徴収開始年月日：平成20年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 01:個室 2 3,300 01:個室 4 2,300 01:個室 3 2,200 01:個室 4 1,800 01:個室 2 1,600 01:個室 6 1,500 01:個室 2 1,200 01:個室 1 1,100 01:個室 7 1,000 02:２人室 14 03:３人室 12 04:４人室 12 全許可病床数 71床 費用徴収病床数 31床 割合 43.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 67号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 900 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 10,0074,7 郡医74 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 社会医療法人 白鳳会〒501-5121 鷲見病院 郡上市白鳥町白鳥２−１ 病床数 32 頁 報告内容 151特別の療養環境の提供 （療養提供）第 82号 徴収開始年月日：平成24年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 01:個室 1 6,480 01:個室 2 4,320 01:個室 27 3,780 03:３人室 18 04:４人室 44 05:５人室以上 56 全許可病床数 151床 費用徴収病床数 30床 割合 19.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 307号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,050 03:（一般入院）１０対１ 1,460 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 17号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,840 02:リハビリテーション 2,100 02:リハビリテーション 1,790 01:検査 1,210 01:検査 1,210 02:リハビリテーション 2,000 02:リハビリテーション 1,730 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0099,4 郡上市国保白鳥病院 〒501-5122 64特別の療養環境の提供 郡医99 郡上市白鳥町為真１２０５−１ （療養提供）第 289号 徴収開始年月日：平成20年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 3,990 01:個室 6 3,150 01:個室 4 1,050 02:２人室 4 04:４人室 44 全許可病床数 64床 費用徴収病床数 16床 割合 25.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 239号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,900 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 10,0109,1 郡医109 医 療 機 関 名 称 郡上市民病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒501-4222 郡上市八幡町島谷１２６１ 病床数 33 頁 報告内容 150特別の療養環境の提供 （療養提供）第 336号 徴収開始年月日：平成18年 5月 8日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 10,500 01:個室 8 6,300 01:個室 30 4,200 02:２人室 20 04:４人室 88 全許可病床数 150床 費用徴収病床数 42床 割合 28.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 300号 徴収開始年月日：平成18年 5月 8日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,0050,5 社会医療法人厚生会 〒507-0042 250特別の療養環境の提供 多医50 多治見市民病院 多治見市前畑町３−４３ （療養提供）第 102号 徴収開始年月日：平成25年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 10 01:個室 4 8,208 01:個室 36 4,320 01:個室 6 2,592 04:４人室 100 全許可病床数 156床 費用徴収病床数 46床 割合 29.5％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 469号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,0087,7 多治見クリニック 〒507-0037 18特別の療養環境の提供 多医87 多治見市音羽町２−５１ （療養提供）第 213号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,150 02:２人室 2 1,575 04:４人室 12 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 6床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,0113,1 浜田浅井医院 〒507-0041 13特別の療養環境の提供 多医113 多治見市太平町１−５ （療養提供）第 256号 徴収開始年月日：平成13年10月26日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,000 01:個室 1 4,000 01:個室 1 3,000 01:個室 1 2,000 04:４人室 8 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 5床 割合 38.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 11,0121,4 多医121 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 ケイ・レディースクリ〒507-0014 ニック 多治見市虎渓山町５−３０−１ 病床数 34 頁 報告内容 15特別の療養環境の提供 （療養提供）第 263号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 3 10,000 01:個室 4 5,000 03:３人室 3 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 7床 割合 46.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,0124,8 サニーサイドホスピタ〒507-0007 50特別の療養環境の提供 多医124 ル 多治見市小名田町西ケ洞１−３２ （療養提供）第 273号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 ５ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,240 02:２人室 8 1,620 04:４人室 40 全許可病床数 50床 費用徴収病床数 10床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,0126,3 中西ウィメンズクリニ〒507-0024 14特別の療養環境の提供 多医126 ック 多治見市大正町１−４５ （療養提供）第 276号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 01:個室 7 5,000 02:２人室 4 全許可病床数 14床 費用徴収病床数 7床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,0129,7 安藤クリニック 〒507-0034 19特別の療養環境の提供 多医129 多治見市豊岡町３−６５ （療養提供）第 294号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 1 7,560 01:個室 8 4,860 03:３人室 9 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,0152,9 タジミ第一病院 〒507-0007 50特別の療養環境の提供 多医152 多治見市小名田町西ケ洞１−６４ （療養提供）第 367号 徴収開始年月日：平成21年 9月14日 ８ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 5,000 01:個室 18 3,000 04:４人室 28 全許可病床数 50床 費用徴収病床数 22床 割合 44.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 304号 徴収開始年月日：平成21年 9月14日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,447 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 11,0156,0 多医156 医 療 機 関 名 称 岐阜県立多治見病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒507-8522 多治見市前畑町５−１６１ 病床数 35 頁 報告内容 575特別の療養環境の提供 （療養提供）第 368号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 78 01:個室 1 24,620 01:個室 4 13,610 01:個室 1 10,040 01:個室 16 6,930 01:個室 137 5,630 01:個室 11 5,080 01:個室 2 3,460 02:２人室 10 02:２人室 48 2,700 04:４人室 236 05:５人室以上 31 全許可病床数 575床 費用徴収病床数 220床 割合 38.3％ 病院の初診 （病院初診）第 44号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 470号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 SI-6603 2:注射薬 3:第Ⅲ相 8 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 311号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 12,0015,6 美加医15 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 社会医療法人厚生会 〒505-0034 木沢記念病院 美濃加茂市古井町下古井５９０ 病床数 36 頁 報告内容 452特別の療養環境の提供 （療養提供）第 77号 徴収開始年月日：平成24年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 4 10,800 01:個室 34 8,640 01:個室 1 5,400 01:個室 2 3,780 01:個室 9 3,240 01:個室 2 2,160 02:２人室 32 02:２人室 18 1,620 03:３人室 33 04:４人室 60 05:５人室以上 256 全許可病床数 452床 費用徴収病床数 70床 割合 15.5％ 病院の初診 （病院初診）第 39号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 471号 徴収開始年月日：平成17年 6月23日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 24号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,582 09:（一般入院）特定入院 1,566 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12,0071,9 岩永耳鼻咽喉科 〒505-0035 6特別の療養環境の提供 美加医71 美濃加茂市大手町２−２８ （療養提供）第 349号 徴収開始年月日：平成20年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 01:個室 1 3,000 01:個室 1 2,000 01:個室 1 1,000 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 3床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12,0072,7 野尻整形外科 〒505-0041 19特別の療養環境の提供 美加医72 美濃加茂市太田町１８８７−２ （療養提供）第 257号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,800 02:２人室 8 2,200 02:２人室 10 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 12,0079,2 美加医79 医 療 機 関 名 称 太田病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒505-0041 美濃加茂市太田町２８５５−１ 病床数 37 頁 報告内容 89特別の療養環境の提供 （療養提供）第 296号 徴収開始年月日：平成20年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 6,000 01:個室 5 5,000 01:個室 3 3,000 02:２人室 2 02:２人室 2 2,000 04:４人室 72 全許可病床数 89床 費用徴収病床数 15床 割合 16.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 309号 徴収開始年月日：平成21年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,950 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0062,6 医療法人 白水会 白〒509-1106 124特別の療養環境の提供 加医62 川病院 加茂郡白川町坂ノ東５７７０ （療養提供）第 395号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 9 3,240 01:個室 2 5,400 01:個室 4 6,480 01:個室 1 7,560 01:個室 1 8,640 01:個室 1 10,800 02:２人室 14 02:２人室 4 3,240 03:３人室 6 04:４人室 72 05:５人室以上 5 全許可病床数 124床 費用徴収病床数 22床 割合 17.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 26号 徴収開始年月日：平成14年10月 9日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,550 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0070,9 粕谷医院 〒505-0301 19特別の療養環境の提供 加医70 加茂郡八百津町八百津３２７８− （療養提供）第 118号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 １ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 2 2,000 02:２人室 4 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 13,0085,7 加医85 医 療 機 関 名 称 伊佐治病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒505-0302 加茂郡八百津町錦織１５３０−２ ３ 病床数 38 頁 報告内容 48特別の療養環境の提供 （療養提供）第 249号 徴収開始年月日：平成13年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 12 3,000 04:４人室 36 全許可病床数 48床 費用徴収病床数 12床 割合 25.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0086,5 伊佐治医院 〒505-0301 19特別の療養環境の提供 加医86 加茂郡八百津町八百津３９２６ （療養提供）第 248号 徴収開始年月日：平成13年 3月21日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 1,000 02:２人室 14 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 5床 割合 26.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0094,9 医療法人社団 麟生会〒509-0304 19特別の療養環境の提供 加医94 田原医院 加茂郡川辺町中川辺１５４４ （療養提供）第 341号 徴収開始年月日：平成19年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,000 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0059,0 御嵩クリニック 〒505-0116 19特別の療養環境の提供 可医59 可児郡御嵩町御嵩６２ （療養提供）第 218号 徴収開始年月日：平成12年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,100 01:個室 2 1,050 05:５人室以上 15 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0061,6 桃井病院 〒505-0121 75特別の療養環境の提供 可医61 可児郡御嵩町中２１６３ （療養提供）第 272号 徴収開始年月日：平成24年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 3,500 01:個室 1 2,500 01:個室 9 1,500 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 52 全許可病床数 75床 費用徴収病床数 16床 割合 21.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 58号 徴収開始年月日：平成15年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,560 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 15,0058,9 中医58 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 総合病院中津川市民病〒508-8502 院 中津川市駒場１５２２−１ 病床数 39 頁 報告内容 273特別の療養環境の提供 （療養提供）第 388号 徴収開始年月日：平成25年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 23 4,320 01:個室 6 5,400 01:個室 10 7,992 01:個室 2 9,072 02:２人室 12 03:３人室 27 04:４人室 172 05:５人室以上 20 全許可病床数 273床 費用徴収病床数 41床 割合 15.0％ 病院の初診 （病院初診）第 26号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0069,6 医療法人社団 日新会〒508-0101 80特別の療養環境の提供 中医69 城山病院 中津川市苗木那木３７２５−２ （療養提供）第 75号 徴収開始年月日：平成13年 1月10日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 3,000 04:４人室 72 全許可病床数 80床 費用徴収病床数 8床 割合 10.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0077,9 林メディカルクリニッ〒508-0038 18特別の療養環境の提供 中医77 ク 中津川市新町５−６ （療養提供）第 219号 徴収開始年月日：平成22年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 5 6,000 01:個室 4 4,500 04:４人室 4 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 9床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0112,4 国民健康保険坂下病院〒509-9293 160特別の療養環境の提供 中医112 中津川市坂下７２２−１ （療養提供）第 301号 徴収開始年月日：平成19年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 8,640 01:個室 6 5,400 01:個室 25 3,240 02:２人室 4 04:４人室 124 全許可病床数 160床 費用徴収病床数 32床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 16,0023,1 瑞医23 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 岐阜県厚生農業協同組〒509-6101 合連合会 東濃厚生病瑞浪市土岐町７６−１ 院 病床数 40 頁 報告内容 270特別の療養環境の提供 （療養提供）第 316号 徴収開始年月日：平成23年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 13 01:個室 3 12,960 01:個室 6 5,620 01:個室 29 4,970 01:個室 43 4,100 02:２人室 12 04:４人室 164 全許可病床数 270床 費用徴収病床数 81床 割合 30.0％ 病院の初診 （病院初診）第 17号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,080 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 288号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0029,8 大湫病院 〒509-6471 308特別の療養環境の提供 瑞医29 瑞浪市大湫町１２１ （療養提供）第 363号 徴収開始年月日：平成21年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 82 01:個室 2 2,160 01:個室 2 2,268 02:２人室 8 03:３人室 12 04:４人室 192 全許可病床数 298床 費用徴収病床数 4床 割合 1.3％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 472号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＳＣＨ９００２７４ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ＳＣＨ９００２７４ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 ＯＰＣ−３４７１２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ０ＰＣ−３４７１２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 ＳＣＨ９００２７４ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 16,0039,7 瑞医39 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人社団 仁愛会〒509-6121 瑞浪病院 瑞浪市寺河戸町１１９０−２ 病床数 41 頁 報告内容 34特別の療養環境の提供 （療養提供）第 17号 徴収開始年月日：平成21年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 1 3,000 01:個室 1 2,500 01:個室 6 2,000 02:２人室 4 03:３人室 12 全許可病床数 29床 費用徴収病床数 8床 割合 27.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0056,1 菱田レディスクリニッ〒509-6135 8特別の療養環境の提供 瑞医56 ク 瑞浪市薬師町１−１９−３ （療養提供）第 328号 徴収開始年月日：平成17年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 4 5,000 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 4床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0082,7 塚田レディースクリニ〒509-6115 12特別の療養環境の提供 瑞医82 ック 瑞浪市北小田町２−２９３ （療養提供）第 338号 徴収開始年月日：平成18年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 1 15,000 01:個室 5 8,000 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 6床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0089,2 東濃中央クリニック 〒509-6134 医薬品の治験に係る診療 瑞医89 瑞浪市松ケ瀬町１−１４−１ （治験診療）第 484号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＫＨＫ４５６３ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 1 ＴＯ−２０３ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 14 ＴＯ−２０３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 14 ＡＭＧ７８５ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 9 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0065,0 森川クリニック 〒509-7205 19特別の療養環境の提供 恵那医65 恵那市長島町中野６１６ （療養提供）第 88号 徴収開始年月日：平成21年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 1 4,320 02:２人室 4 02:２人室 4 2,160 04:４人室 4 2,160 05:５人室以上 5 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 17,0067,6 恵那医67 医 療 機 関 名 称 中部クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒509-7205 恵那市長島町中野１２１４−４１ 病床数 42 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 51号 徴収開始年月日：平成21年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,250 02:２人室 4 2,625 02:２人室 4 2,100 03:３人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0077,5 市立恵那病院 〒509-7201 196特別の療養環境の提供 恵那医77 恵那市大井町２７２５ （療養提供）第 297号 徴収開始年月日：平成22年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 6 5,400 01:個室 35 3,240 02:２人室 20 03:３人室 3 04:４人室 116 05:５人室以上 11 全許可病床数 196床 費用徴収病床数 41床 割合 20.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 319号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,581 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0080,9 国民健康保険上矢作病〒509-7521 55特別の療養環境の提供 恵那医80 院 恵那市上矢作町３１１１−２ （療養提供）第 389号 徴収開始年月日：平成25年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 2 3,000 02:２人室 14 03:３人室 12 04:４人室 8 05:５人室以上 15 全許可病床数 55床 費用徴収病床数 2床 割合 3.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0091,6 尾崎医院 〒509-7731 予約に基づく診察 恵那医91 恵那市明智町８７４−３ （予約診察）第 7号 徴収開始年月日：平成20年 3月31日 診療科 予約料 01:内 315 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 18,0061,7 土岐医61 医 療 機 関 名 称 土岐市立総合病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒509-5122 土岐市土岐津町土岐口７０３−２ ４ 病床数 43 頁 報告内容 276特別の療養環境の提供 （療養提供）第 18号 徴収開始年月日：平成24年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 4 7,560 01:個室 11 5,400 01:個室 56 3,240 02:２人室 4 03:３人室 12 04:４人室 188 全許可病床数 276床 費用徴収病床数 71床 割合 25.7％ 病院の初診 （病院初診）第 18号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,080 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 473号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 318号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 18,0092,2 土岐医92 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 特定医療法人社団 聖〒509-5142 泉会 聖十字病院 土岐市泉町久尻２４３１−１６０ 病床数 44 頁 報告内容 289特別の療養環境の提供 （療養提供）第 283号 徴収開始年月日：平成24年12月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 44 01:個室 1 8,640 01:個室 9 4,320 01:個室 9 2,160 01:個室 18 1,080 02:２人室 2 02:２人室 2 6,480 04:４人室 204 全許可病床数 289床 費用徴収病床数 39床 割合 13.5％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 485号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 OPC-14597IMD 2:注射薬 3:第Ⅲ相 6 ＦＫ−９４９Ｅ 1:内服薬 9 Ｒ０９２６７０ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 5 ＭＰ−２１４ 1:内服薬 4 ＭＰ−２１４ 1:内服薬 2 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 23号 徴収開始年月日：平成26年 7月 1日 診療の名称 徴収額 03:精神科専門療法 3,000 03:精神科専門療法 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0094,8 高井病院 〒509-5301 60特別の療養環境の提供 土岐医94 土岐市妻木町１６５８ （療養提供）第 290号 徴収開始年月日：平成18年 7月16日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,240 01:個室 4 2,160 01:個室 1 1,620 02:２人室 18 03:３人室 6 04:４人室 28 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 8床 割合 13.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0103,7 土岐内科クリニック 〒509-5112 予約に基づく診察 土岐医103 土岐市肥田浅野笠神町２−１２ （予約診察）第 9号 徴収開始年月日：平成22年 6月 7日 診療科 予約料 08:消 3,000 04:神内 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 21,0062,9 垣医62 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人 静風会 大〒503-0022 垣病院 大垣市中野町１−３０７ 病床数 45 頁 報告内容 346特別の療養環境の提供 （療養提供）第 19号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 15 01:個室 13 2,160 01:個室 2 3,240 02:２人室 6 1,080 03:３人室 21 03:３人室 9 540 04:４人室 256 05:５人室以上 24 全許可病床数 346床 費用徴収病床数 30床 割合 8.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 321号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,555 09:（一般入院）特定入院 1,566 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 21,0082,7 垣医82 医 療 機 関 名 称 大垣市民病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒503-8502 大垣市南頬町４−８６ 病床数 46 頁 報告内容 888特別の療養環境の提供 （療養提供）第 391号 徴収開始年月日：平成25年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 36 01:個室 12 9,936 01:個室 19 5,508 01:個室 143 4,968 01:個室 89 3,348 01:個室 3 2,808 02:２人室 107 04:４人室 436 05:５人室以上 43 全許可病床数 888床 費用徴収病床数 266床 割合 30.0％ 病院の初診 （病院初診）第 19号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 475号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＳＣ６６１１０ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 5 ＤＲ３３５５ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 3 ＡＣＺ８８５ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 9 ＳＰＰ１００ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 10 Ｓ−８８８７１１ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 ＢＩＢＦ１１２０ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 ＢＡＹ６３ー２５２１ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 1 ＡＢＴ−４５０／ｒ／ＡＢＴ−２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 16 ＡＢＴ−４５０／ｒ／ＡＢＴ−２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 ＧＰ−２０１３ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 2 ＢＭＳ−７９００５２／ＢＭＳ− 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 ＢＭＳ−６５００３２／ＢＭＳ− 1:内服薬 3:第Ⅲ相 5 ＤＳＰ−１７４７ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 2 ＦＰ−１１８３８ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 20 ＧＳ−７９７７ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 9 ＦＰＦ３００ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 4 Ｋ−１３４ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 3 ＮＩＫ−３３３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ＫＲＰ−ＡＢ１１０２Ｆ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 8 ＯＣＶ−５０１ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 1 ＯＮＯ−７０５７ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 4 Ｓ−１ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 ＴＯ−２０３ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 2 ＴＯ−２０３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 21,0204,7 垣医204 医 療 機 関 名 称 市川外科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒503-0976 大垣市南若森町３２８ 病床数 47 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 311号 徴収開始年月日：平成20年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,100 01:個室 5 4,100 01:個室 3 2,050 03:３人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0208,8 大垣整形外科 〒503-0027 19特別の療養環境の提供 垣医208 大垣市笠縫町奥屋敷４５４ （療養提供）第 141号 徴収開始年月日：平成13年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 4,860 02:２人室 4 2,700 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0213,8 医療法人社団 正和会〒503-0857 54特別の療養環境の提供 垣医213 馬渕病院 大垣市美和町１８３１ （療養提供）第 317号 徴収開始年月日：平成19年12月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,800 01:個室 6 5,400 01:個室 7 3,240 02:２人室 26 03:３人室 6 04:４人室 8 全許可病床数 54床 費用徴収病床数 14床 割合 25.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0216,1 大垣中央病院 〒503-0025 65特別の療養環境の提供 垣医216 大垣市見取町４−２ （療養提供）第 134号 徴収開始年月日：平成23年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,000 01:個室 1 7,000 01:個室 1 5,000 01:個室 3 4,000 01:個室 2 3,000 03:３人室 3 2,000 03:３人室 9 1,000 04:４人室 20 05:５人室以上 25 全許可病床数 65床 費用徴収病床数 20床 割合 30.8％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 179号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,680 [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 21,0234,4 垣医234 医 療 機 関 名 称 山口産婦人科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒503-0983 大垣市静里町９１４ 病床数 48 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 309号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 01:個室 3 5,250 01:個室 2 3,150 01:個室 2 1,050 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0242,7 杉谷眼科 〒503-0906 6特別の療養環境の提供 垣医242 大垣市室町２−２０ （療養提供）第 229号 徴収開始年月日：平成12年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,500 05:５人室以上 5 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 1床 割合 16.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0243,5 森外科医院 〒503-0031 19特別の療養環境の提供 垣医243 大垣市牧野町３−５０ （療養提供）第 146号 徴収開始年月日：平成23年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 7,500 01:個室 1 5,000 01:個室 7 3,500 02:２人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0247,6 名和病院 〒503-0893 106特別の療養環境の提供 垣医247 大垣市藤江町６−５０ （療養提供）第 91号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 1 4,200 01:個室 3 2,940 01:個室 5 1,575 02:２人室 24 03:３人室 6 04:４人室 44 05:５人室以上 18 全許可病床数 106床 費用徴収病床数 9床 割合 8.5％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 324号 徴収開始年月日：平成17年 7月 7日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,480 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 21,0275,7 垣医275 医 療 機 関 名 称 近藤眼科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒503-0877 大垣市御殿町１−５７ 病床数 49 頁 報告内容 10特別の療養環境の提供 （療養提供）第 54号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,500 03:３人室 9 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 1床 割合 10.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0277,3 クリニック ママ 〒503-0807 19特別の療養環境の提供 垣医277 大垣市今宿３−３４−１ （療養提供）第 55号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 10 01:個室 4 22,000 01:個室 3 18,000 02:２人室 2 15,000 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0283,1 ハットリレディス ク〒503-0836 11特別の療養環境の提供 垣医283 リニック 大垣市大井２−３８−３ （療養提供）第 56号 徴収開始年月日：平成21年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 5 7,000 02:２人室 2 全許可病床数 11床 費用徴収病床数 5床 割合 45.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0286,4 もりレディースクラブ〒503-0021 19特別の療養環境の提供 垣医286 クリニック 大垣市河間町１−１３ （療養提供）第 330号 徴収開始年月日：平成17年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 14 01:個室 2 8,000 03:３人室 3 03:３人室 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 21,0339,1 垣医339 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人 徳洲会 大〒503-0015 垣徳洲会病院 大垣市林町６−８５−１ 病床数 50 頁 報告内容 212特別の療養環境の提供 （療養提供）第 386号 徴収開始年月日：平成23年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 4 10,800 01:個室 19 7,560 01:個室 16 3,350 01:個室 4 2,160 02:２人室 2 03:３人室 3 04:４人室 160 全許可病床数 212床 費用徴収病床数 43床 割合 20.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 299号 徴収開始年月日：平成20年 4月21日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 13:（特定入院）１０対１ 1,950 09:（一般入院）特定入院 1,185 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0343,3 むらいクリニック 〒503-0836 4特別の療養環境の提供 垣医343 大垣市大井２−４４−２ （療養提供）第 366号 徴収開始年月日：平成21年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 01:個室 1 3,000 全許可病床数 4床 費用徴収病床数 1床 割合 25.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0045,2 養南病院 〒503-0401 176特別の療養環境の提供 海医45 海津市南濃町津屋１５０８ （療養提供）第 175号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 19 01:個室 3 5,000 01:個室 11 3,000 01:個室 40 1,000 02:２人室 54 03:３人室 3 04:４人室 40 05:５人室以上 6 全許可病床数 176床 費用徴収病床数 54床 割合 30.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 22,0047,8 海医47 医 療 機 関 名 称 海津市医師会病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒503-0628 海津市海津町福江６５６−１６ 病床数 51 頁 報告内容 100特別の療養環境の提供 （療養提供）第 22号 徴収開始年月日：平成16年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 16,200 01:個室 8 8,100 01:個室 3 5,400 02:２人室 4 02:２人室 16 2,160 04:４人室 68 全許可病床数 100床 費用徴収病床数 28床 割合 28.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 315号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,555 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0011,2 岐阜県厚生農業協同組〒503-1316 315特別の療養環境の提供 養医11 合連合会 西美濃厚生養老郡養老町押越９８６ （療養提供）第 176号 徴収開始年月日：平成21年 7月 1日 病院 区分 病床数 徴収金額 01:個室 12 01:個室 1 12,960 01:個室 37 4,320 01:個室 5 6,480 01:個室 2 6,160 01:個室 14 5,400 01:個室 31 2,380 02:２人室 18 02:２人室 4 2,160 03:３人室 3 04:４人室 188 全許可病床数 315床 費用徴収病床数 94床 割合 29.8％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 476号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 35号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0053,4 船戸クリニック 〒503-1382 予約に基づく診察 養医53 養老郡養老町船附中代１３４４ （予約診察）第 10号 徴収開始年月日：平成22年 7月 1日 診療科 予約料 34:麻 4,000 21:ひ 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 24,0001,1 不医1 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 国民健康保険関ヶ原病〒503-1501 院 不破郡関ケ原町関ケ原２４９０− ２９ 病床数 52 頁 報告内容 129特別の療養環境の提供 （療養提供）第 358号 徴収開始年月日：平成24年 2月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 7,020 01:個室 23 4,100 02:２人室 8 03:３人室 24 04:４人室 72 全許可病床数 129床 費用徴収病床数 25床 割合 19.4％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 322号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,150 03:（一般入院）１０対１ 320 03:（一般入院）１０対１ 1,500 09:（一般入院）特定入院 1,560 09:（一般入院）特定入院 230 09:（一般入院）特定入院 1,090 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0024,3 医療法人 清澄会 不〒503-2121 307特別の療養環境の提供 不医24 破ノ関病院 不破郡垂井町９４−１ （療養提供）第 372号 徴収開始年月日：平成22年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 17 01:個室 4 3,240 01:個室 8 1,080 02:２人室 0 04:４人室 180 05:５人室以上 98 全許可病床数 307床 費用徴収病床数 12床 割合 3.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0050,8 医療法人社団 紫水会〒503-1501 45特別の療養環境の提供 不医50 藤井病院 不破郡関ケ原町関ケ原３２３８ （療養提供）第 148号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 1 16,500 01:個室 1 2,400 03:３人室 9 04:４人室 8 05:５人室以上 25 全許可病床数 45床 費用徴収病床数 2床 割合 4.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 24,0063,1 不医63 医 療 機 関 名 称 関ヶ原クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒503-1512 不破郡関ケ原町関ケ原３１０７− １ 病床数 53 頁 報告内容 18特別の療養環境の提供 （療養提供）第 58号 徴収開始年月日：平成20年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,250 01:個室 4 3,150 04:４人室 12 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 6床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0069,8 博愛会病院 〒503-2121 281特別の療養環境の提供 不医69 不破郡垂井町２２１０−４２ （療養提供）第 342号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 31 01:個室 6 6,480 01:個室 8 4,320 01:個室 44 3,240 01:個室 26 2,160 03:３人室 42 04:４人室 124 全許可病床数 281床 費用徴収病床数 84床 割合 29.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 291号 徴収開始年月日：平成19年 5月 7日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 1,566 01:（一般入院）７対１入 2,581 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 8号 徴収開始年月日：平成19年 5月 7日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,000 02:リハビリテーション 1,000 02:リハビリテーション 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0053,9 竹田整形外科 〒503-2306 19特別の療養環境の提供 安医53 安八郡神戸町北一色８２５ （療養提供）第 234号 徴収開始年月日：平成15年12月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,675 02:２人室 6 1,575 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0059,6 高田医院 〒503-2305 18特別の療養環境の提供 安医59 安八郡神戸町神戸４６８ （療養提供）第 59号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 16 01:個室 2 4,200 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 2床 割合 11.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 25,0074,5 安医74 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 山中ジェネラルクリニ〒503-0114 ック 安八郡安八町森部１８７０−１ 病床数 54 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 373号 徴収開始年月日：平成25年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 8,000 02:２人室 2 5,000 04:４人室 10 04:４人室 2 1,000 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,0002,4 岐阜県厚生農業協同組〒501-0619 281特別の療養環境の提供 揖医2 合連合会 揖斐厚生病揖斐郡揖斐川町三輪２５４７−４ （療養提供）第 87号 徴収開始年月日：平成21年 2月 1日 院 区分 病床数 徴収金額 01:個室 28 01:個室 1 6,480 01:個室 61 4,750 01:個室 20 2,160 02:２人室 14 04:４人室 152 05:５人室以上 5 全許可病床数 281床 費用徴収病床数 82床 割合 29.2％ 病院の初診 （病院初診）第 22号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,080 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 477号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 308号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,0072,7 医療法人社団 橘会 〒503-2417 96特別の療養環境の提供 揖医72 新生病院 揖斐郡池田町本郷１５５１−１ （療養提供）第 85号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,250 01:個室 12 2,625 02:２人室 10 03:３人室 15 04:４人室 12 05:５人室以上 16 全許可病床数 66床 費用徴収病床数 13床 割合 19.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 26,0098,2 揖医98 医 療 機 関 名 称 小森眼科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒501-0565 揖斐郡大野町中之元１１２４ 病床数 55 頁 報告内容 10特別の療養環境の提供 （療養提供）第 331号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 1 10,500 01:個室 4 8,400 04:４人室 4 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 5床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,0113,9 いびレディースクリニ〒501-0619 15特別の療養環境の提供 揖医113 ック 揖斐郡揖斐川町三輪７１９−１ （療養提供）第 307号 徴収開始年月日：平成17年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 5,000 01:個室 11 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 4床 割合 26.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27,0048,5 高山赤十字病院 〒506-8550 395特別の療養環境の提供 高医48 高山市天満町３−１１ （療養提供）第 394号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 18 01:個室 2 14,040 01:個室 2 9,720 01:個室 11 7,020 01:個室 17 6,480 01:個室 42 4,860 02:２人室 12 02:２人室 4 1,620 03:３人室 9 04:４人室 168 05:５人室以上 110 全許可病床数 395床 費用徴収病床数 78床 割合 19.7％ 病院の初診 （病院初診）第 49号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 333号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,581 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 22号 徴収開始年月日：平成20年 4月30日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,160 02:リハビリテーション 1,944 02:リハビリテーション 1,890 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 27,0132,7 高医132 医 療 機 関 名 称 光華眼科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒506-0054 高山市岡本町１−２２−８ 病床数 56 頁 報告内容 6特別の療養環境の提供 （療養提供）第 245号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 4,000 04:４人室 4 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 2床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27,0142,6 ナチュラルクリニック〒506-0059 18特別の療養環境の提供 高医142 ２１ 高山市下林町５１７−６ （療養提供）第 255号 徴収開始年月日：平成24年 1月16日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 1 16,200 01:個室 1 10,800 01:個室 7 10,800 02:２人室 4 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 9床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27,0151,7 須田病院 〒509-4124 311特別の療養環境の提供 高医151 高山市国府町村山２３５−５ （療養提供）第 279号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 15 01:個室 12 2,160 01:個室 11 1,620 01:個室 17 1,080 04:４人室 256 全許可病床数 311床 費用徴収病床数 40床 割合 12.9％ 予約に基づく診察 （予約診察）第 1号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 診療科 予約料 02:精 1,080 35:心内 1,080 04:神内 1,080 時間外診察 （時間外診察）第 3号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 1,080 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 478号 徴収開始年月日：平成20年12月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27,0184,8 アルプスベルクリニッ〒506-0058 19特別の療養環境の提供 高医184 ク 高山市山田町３１０ （療養提供）第 379号 徴収開始年月日：平成22年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 10 01:個室 9 15,000 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 27,0191,3 高医191 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 岐阜県厚生農業協同組〒506-8502 合連合会 久美愛厚生高山市中切町１−１ 病院 病床数 57 頁 報告内容 300特別の療養環境の提供 （療養提供）第 387号 徴収開始年月日：平成25年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 25 01:個室 1 16,200 01:個室 3 8,640 01:個室 4 7,560 01:個室 2 8,100 01:個室 41 4,640 01:個室 10 4,320 01:個室 5 2,590 01:個室 6 2,050 02:２人室 4 2,050 03:３人室 3 04:４人室 196 全許可病床数 300床 費用徴収病床数 76床 割合 25.3％ 病院の初診 （病院初診）第 48号 徴収開始年月日：平成26年 2月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,080 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 332号 徴収開始年月日：平成26年 2月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------28,0075,6 特定医療法人 隆湶会〒509-2503 143特別の療養環境の提供 下呂医75 南ひだ せせらぎ病下呂市萩原町西上田１９３６−１ （療養提供）第 332号 徴収開始年月日：平成24年 5月 7日 院 区分 病床数 徴収金額 01:個室 33 01:個室 3 3,240 01:個室 4 2,160 03:３人室 3 04:４人室 100 全許可病床数 143床 費用徴収病床数 7床 割合 4.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 28,0108,5 下呂医108 医 療 機 関 名 称 下呂市立金山病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒509-1693 下呂市金山町金山９７３−６ 病床数 58 頁 報告内容 99特別の療養環境の提供 （療養提供）第 384号 徴収開始年月日：平成24年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 12,960 01:個室 11 5,400 01:個室 9 4,320 02:２人室 2 04:４人室 76 全許可病床数 99床 費用徴収病床数 21床 割合 21.2％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 328号 徴収開始年月日：平成24年 8月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------28,0109,3 岐阜県立下呂温泉病院〒509-2292 206特別の療養環境の提供 下呂医109 下呂市森２２１１ （療養提供）第 396号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 191 01:個室 5 9,720 01:個室 2 7,560 01:個室 8 5,400 全許可病床数 206床 費用徴収病床数 15床 割合 7.3％ 病院の初診 （病院初診）第 50号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,500 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 334号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 31,0001,6 可児医1 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 独立行政法人地域医療〒509-0206 機能推進機構 可児と可児市土田１２２１−５ うのう病院 病床数 59 頁 報告内容 215特別の療養環境の提供 （療養提供）第 180号 徴収開始年月日：平成23年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 4 9,720 01:個室 25 5,940 02:２人室 4 02:２人室 70 2,700 04:４人室 100 05:５人室以上 6 全許可病床数 215床 費用徴収病床数 99床 割合 46.0％ 病院の初診 （病院初診）第 16号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,620 時間外診察 （時間外診察）第 8号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 徴収額 3,240 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 479号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 44号 徴収開始年月日：平成14年 9月28日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------31,0015,6 医療法人 馨仁会 藤〒509-0214 95特別の療養環境の提供 可児医15 掛病院 可児市広見８７６ （療養提供）第 28号 徴収開始年月日：平成23年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 10,800 01:個室 10 6,480 01:個室 3 4,320 02:２人室 12 02:２人室 32 1,620 03:３人室 12 04:４人室 24 全許可病床数 95床 費用徴収病床数 47床 割合 49.5％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 45号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,680 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 31,0043,8 可児医43 医 療 機 関 名 称 東可児病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒509-0214 可児市広見１５２０ 病床数 60 頁 報告内容 99特別の療養環境の提供 （療養提供）第 106号 徴収開始年月日：平成19年 1月30日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,500 01:個室 24 6,300 03:３人室 6 04:４人室 68 全許可病床数 99床 費用徴収病床数 25床 割合 25.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 223号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------31,0080,0 とまつレディースクリ〒509-0214 14特別の療養環境の提供 可児医80 ニック 可児市広見２０９７ （療養提供）第 251号 徴収開始年月日：平成13年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 2 10,000 01:個室 5 6,000 03:３人室 3 全許可病床数 14床 費用徴収病床数 7床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------31,0093,3 濃成病院 〒509-0214 61特別の療養環境の提供 可児医93 可児市広見８５１−８ （療養提供）第 333号 徴収開始年月日：平成17年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 12,600 01:個室 2 8,400 02:２人室 4 4,200 02:２人室 6 3,150 02:２人室 6 2,625 02:２人室 2 2,100 04:４人室 40 全許可病床数 61床 費用徴収病床数 21床 割合 34.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------31,0104,8 医療法人 葵鐘会 ロ〒509-0203 19特別の療養環境の提供 可児医104 ーズベルクリニック 可児市下恵土野林２９７５−１ （療養提供）第 365号 徴収開始年月日：平成20年12月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 10 01:個室 9 15,000 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 32,0001,4 瑞穂医1 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 朝日大学歯学部附属病〒501-0223 院 瑞穂市穂積１８５１−１ 病床数 61 頁 報告内容 30特別の療養環境の提供 （療養提供）第 147号 徴収開始年月日：平成18年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 8,100 01:個室 1 5,400 01:個室 2 4,104 01:個室 2 3,240 02:２人室 2 04:４人室 4 05:５人室以上 18 全許可病床数 30床 費用徴収病床数 6床 割合 20.0％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 480号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------32,0012,1 ほづみ整形外科医院 〒501-0222 19特別の療養環境の提供 瑞穂医12 瑞穂市別府７９１−１ （療養提供）第 65号 徴収開始年月日：平成25年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 6,000 03:３人室 18 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 1床 割合 5.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------32,0014,7 佐竹整形外科 〒501-0223 19特別の療養環境の提供 瑞穂医14 瑞穂市穂積１８４５−１ （療養提供）第 210号 徴収開始年月日：平成19年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,000 02:２人室 8 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------32,0015,4 宇土医院 〒501-0205 5特別の療養環境の提供 瑞穂医15 瑞穂市馬場小城町１−８２ （療養提供）第 345号 徴収開始年月日：平成19年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 04:４人室 4 全許可病床数 5床 費用徴収病床数 1床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------32,0019,6 メンタルヘルスオフィ〒501-0221 予約に基づく診察 瑞穂医19 ス穂積すこやか診療所瑞穂市只越９０７−５ （予約診察）第 13号 徴収開始年月日：平成25年 7月23日 診療科 予約料 02:精 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 32,0023,8 瑞穂医23 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人 清光会 名〒501-0311 和内科 瑞穂市重里２００５ 病床数 62 頁 報告内容 4特別の療養環境の提供 （療養提供）第 284号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 2 02:２人室 2 2,100 全許可病床数 4床 費用徴収病床数 2床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------33,0002,0 医療法人社団 厚洋会〒509-4243 35特別の療養環境の提供 飛医2 垣内病院 飛騨市古川町貴船町１１−３２ （療養提供）第 304号 徴収開始年月日：平成12年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 6 2,625 02:２人室 6 03:３人室 18 全許可病床数 35床 費用徴収病床数 6床 割合 17.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------33,0013,7 国民健康保険 飛騨市〒506-1111 91特別の療養環境の提供 飛医13 民病院 飛騨市神岡町東町７２５ （療養提供）第 288号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,240 01:個室 5 2,590 01:個室 1 2,160 01:個室 4 1,620 04:４人室 52 全許可病床数 65床 費用徴収病床数 13床 割合 20.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 327号 徴収開始年月日：平成18年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 09:（一般入院）特定入院 1,410 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 20号 徴収開始年月日：平成20年 7月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,800 02:リハビリテーション 1,630 02:リハビリテーション 1,460 02:リハビリテーション 1,310 02:リハビリテーション 2,000 02:リハビリテーション 1,800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 98,0644,2 岐特医4 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 国立大学法人岐阜大学〒501-1193 医学部附属病院 岐阜市柳戸１−１ 病床数 報告内容 614特別の療養環境の提供 （療養提供）第 295号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 73 01:個室 73 6,480 01:個室 11 16,200 01:個室 4 21,600 02:２人室 2 04:４人室 440 05:５人室以上 11 全許可病床数 614床 費用徴収病床数 88床 割合 14.3％ 病院の初診 （病院初診）第 35号 徴収開始年月日：平成16年 5月20日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 4,320 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 481号 徴収開始年月日：平成16年 5月20日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 テガフール・ギメラシル・オテラ 20 ＡＭＮ１０７ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 ＡＭＮ１０７ 1:内服薬 2 ＲＯ５３０４０２０／Ｐｅｒｔｕ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 5 ＫＷ−３３５７ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 6 ＮＰＢ−０１ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 2 ＭＫ−７００９ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 オマリズマブ（継続試験） 2:注射薬 3:第Ⅲ相 1 ＳＹＲ−４７２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ＮＩＫ−３３３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 10 ＲＭ−００３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 ＤＲ−３３５５ｉｎｊ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 3 ＤＲ−３３５５ｉｎｊ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 2 ＬＹ２４３９８２１ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 5 ＲＯ０９−１９７８／Ｌ−ＯＨＰ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 5 ラムシルマブ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 3 ＤＲ−３３５５ｉｎｊ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 5 ＴＡ−６５０ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 5 ＪＮＪ−２１２０８２ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 2 ＲＯ４８７６６４６ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 3 ＫＨＫ４８２７ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 5 ＫＨＫ４８２７ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 5 ＫＨＫ４８２７ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 1 ＪＮＪ−２１２０８２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 5 ＲＯ５０７２７５９ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 10 Ｌ−１０５ 1:内服薬 6 Ｌ−１０５ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 ＡＢＩ−００７ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 15 ＡＶＥ０００５ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 2 63 頁 [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 病床数 64 頁 報告内容 ＲＯ４３６８４５１（ｒｈｕＭＡ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 6 ＮＮ１２５０ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 5 ＭＰ−２１４ 1:内服薬 2 ＭＰ−２１４ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 Ｌ−ＯＨＰ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 3 ＡＭＮ１０７ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 ＭＫ−３２２２ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 3 ＢＯＬ−３０３２５９−Ｘ 3:外用薬 3:第Ⅲ相 3 ＢＡＹ１１９２６３１ 3:第Ⅲ相 3 ＫＰＳ−０３７３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 5 ＫＰＳ−０３７３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 5 ＫＰＳ−０３７３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ＫＨＫ４８２７ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 6 トラスツズマブ エムタンシン（ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 5 ＩＴＨ−１ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 2 ＩＮＣ４２４ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 ＧＰ２０１３ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 1 ＪＮＪ−５６０２１９２７ 1:内服薬 1:第Ⅰ相 2 ２００床以上の病院の再診 （病院再診）第 2号 徴収開始年月日：平成16年 5月20日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 789 医療機器の治験に係る診療 （機器治験）第 1号 徴収開始年月日：平成26年 7月 1日 治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額 Ｒｅｖ−０１ 3:第Ⅲ相 6 ＦＭＥ−０１ 3:第Ⅲ相 10 Ｇ−１ 3:第Ⅲ相 2 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 313号 徴収開始年月日：平成16年 5月20日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 28:（療養入院）特１ 2,592 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 19号 徴収開始年月日：平成18年 8月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,646 02:リハビリテーション 1,944 02:リハビリテーション 1,944 02:リハビリテーション 1,732 02:リハビリテーション 2,214 02:リハビリテーション 1,890 01:検査 1,188 01:検査 1,210 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [岐阜県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 99,0006,2 岐医6 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 独立行政法人国立病院〒502-0071 機構長良医療センター岐阜市長良１３００−７ 病床数 65 頁 報告内容 428特別の療養環境の提供 （療養提供）第 303号 徴収開始年月日：平成24年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 30 01:個室 11 6,300 01:個室 4 5,250 01:個室 16 4,200 02:２人室 16 03:３人室 30 04:４人室 216 05:５人室以上 105 全許可病床数 428床 費用徴収病床数 31床 割合 7.2％ 病院の初診 （病院初診）第 4号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 482号 徴収開始年月日：平成18年 5月30日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＩｇＰｒｏ２０ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 1 ＴＲＩ４７６ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 ＮＫ−１０４ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 8号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 5 178 2,160 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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