[徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-12686 医 療 機 関 名 称 協栄内科 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0943 徳島市中昭和町２丁目６ 病床数 1 頁 報告内容 16特別の療養環境の提供 （療養提供）第 645号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,575 01:個室 1 2,100 01:個室 3 02:２人室 2 03:３人室 3 05:５人室以上 5 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 3床 割合 18.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-15804 宇山外科胃腸科 〒770-0021 19特別の療養環境の提供 徳島市佐古一番町９−４ （療養提供）第 751号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,700 02:２人室 2 1,080 04:４人室 4 0 05:５人室以上 10 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 5床 割合 26.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-16158 東洋医院 〒779-3121 19特別の療養環境の提供 徳島市国府町和田字原渕６７−１ （療養提供）第 223号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 4,200 01:個室 2 02:２人室 4 02:２人室 4 1,575 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-16224 文慶記念内科 〒779-3124 19特別の療養環境の提供 徳島市国府町中４９５−１ （療養提供）第 224号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 7 1,995 01:個室 1 3,150 04:４人室 8 05:５人室以上 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 8床 割合 47.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-17198 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 高杉内科外科小児科脳〒779-3112 外科 徳島市国府町芝原字天満２５番１ 病床数 2 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 747号 徴収開始年月日：平成21年12月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 1,750 01:個室 4 2,250 01:個室 2 02:２人室 8 03:３人室 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-17461 髙木医療コア 〒770-0942 予約に基づく診察 徳島市昭和町７丁目３７番地 （予約診察）第 10号 徴収開始年月日：平成22年 7月15日 診療科 予約料 11:外 500 01:内 500 12:整外 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23105 豊田内科 〒770-0861 19特別の療養環境の提供 徳島市住吉２丁目２−３５ （療養提供）第 656号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 9 1,500 02:２人室 6 03:３人室 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23279 じぞうばし内科外科 〒770-8024 19特別の療養環境の提供 徳島市西須賀町下中須１３番地の （療養提供）第 646号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 ２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 9,000 02:２人室 2 03:３人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23337 吉田医院 〒779-3117 19特別の療養環境の提供 徳島市国府町日開字西６３１−１ （療養提供）第 647号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 540 01:個室 5 1,080 02:２人室 6 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 6床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-23360 医 療 機 関 名 称 新浜医院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-8007 徳島市新浜本町３丁目４−３４ 病床数 3 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 767号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 3,675 02:２人室 2 04:４人室 8 06:６人部屋以上 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23436 川内内科 〒770-0046 19特別の療養環境の提供 徳島市鮎喰町２丁目９５の１番地 （療養提供）第 234号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,000 01:個室 1 3,000 03:３人室 3 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23543 大久保病院 〒770-0923 105特別の療養環境の提供 徳島市大道２丁目３０ （療養提供）第 158号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,500 01:個室 3 5,000 01:個室 11 3,000 02:２人室 22 1,500 03:３人室 3 04:４人室 64 全許可病床数 105床 費用徴収病床数 38床 割合 36.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23550 福田整形外科病院 〒770-0846 60特別の療養環境の提供 徳島市南内町１丁目３４番地 （療養提供）第 159号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,150 01:個室 1 2,625 02:２人室 2 03:３人室 6 04:４人室 8 全許可病床数 20床 費用徴収病床数 4床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-23568 医 療 機 関 名 称 鈴江病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0028 徳島市佐古８番町４番２２号 病床数 4 頁 報告内容 42特別の療養環境の提供 （療養提供）第 712号 徴収開始年月日：平成19年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 8,400 01:個室 2 5,250 01:個室 17 2,100 01:個室 3 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 12 全許可病床数 42床 費用徴収病床数 20床 割合 47.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23584 城西病院 〒770-0005 316特別の療養環境の提供 徳島市南矢三町３丁目１１番２３ （療養提供）第 638号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 号 区分 病床数 徴収金額 01:個室 20 01:個室 4 3,240 02:２人室 34 03:３人室 54 04:４人室 76 05:５人室以上 128 全許可病床数 316床 費用徴収病床数 4床 割合 1.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23626 田岡東病院 〒770-0862 358特別の療養環境の提供 (01-33621 ) 徳島市城東町２丁目７ー９ （療養提供）第 602号 徴収開始年月日：平成18年 9月20日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 2,000 01:個室 4 1,000 01:個室 42 02:２人室 4 03:３人室 12 04:４人室 12 05:５人室以上 278 全許可病床数 358床 費用徴収病床数 10床 割合 2.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-23667 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 リハビリテーション大〒770-8012 神子病院 徳島市大原町大神子１９ 病床数 5 頁 報告内容 171特別の療養環境の提供 （療養提供）第 696号 徴収開始年月日：平成14年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,024 01:個室 2 3,240 01:個室 2 2,916 01:個室 2 3,240 02:２人室 4 03:３人室 15 04:４人室 52 全許可病床数 79床 費用徴収病床数 8床 割合 10.1％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 14号 徴収開始年月日：平成21年 7月10日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,050 02:リハビリテーション 1,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23675 寺沢病院 〒770-8004 88特別の療養環境の提供 徳島市津田西町１丁目２番３０号 （療養提供）第 466号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,160 01:個室 4 3,240 01:個室 1 4,320 02:２人室 22 03:３人室 9 04:４人室 12 全許可病床数 49床 費用徴収病床数 6床 割合 12.2％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 324号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23709 善成病院 〒770-0023 54特別の療養環境の提供 徳島市佐古３番町７番３号 （療養提供）第 589号 徴収開始年月日：平成18年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,250 02:２人室 4 3,000 02:２人室 2 03:３人室 9 04:４人室 20 05:５人室以上 全許可病床数 36床 費用徴収病床数 5床 割合 13.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-23717 医 療 機 関 名 称 水の都記念病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0051 徳島市北島田町１丁目４５の２ 病床数 6 頁 報告内容 61特別の療養環境の提供 （療養提供）第 735号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 5 4,320 01:個室 5 3,240 02:２人室 14 04:４人室 20 05:５人室以上 15 06:６人部屋以上 全許可病床数 61床 費用徴収病床数 12床 割合 19.7％ 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 56号 徴収開始年月日：平成12年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 02:小窩裂溝填塞 1,000 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 9号 徴収開始年月日：平成20年 5月13日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,160 02:リハビリテーション 1,577 02:リハビリテーション 1,750 02:リハビリテーション 1,274 02:リハビリテーション 1,944 02:リハビリテーション 1,588 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23758 城南病院 〒771-4261 167特別の療養環境の提供 徳島市丈六町行正２７番地の１ （療養提供）第 728号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 23 216 01:個室 14 324 01:個室 2 432 01:個室 4 02:２人室 2 03:３人室 6 04:４人室 68 06:６人部屋以上 48 全許可病床数 167床 費用徴収病床数 39床 割合 23.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-23766 医 療 機 関 名 称 古川病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0831 徳島市寺島本町西１丁目１５ 病床数 7 頁 報告内容 37特別の療養環境の提供 （療養提供）第 705号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 1,500 01:個室 8 2,000 01:個室 8 03:３人室 6 04:４人室 12 全許可病床数 37床 費用徴収病床数 11床 割合 29.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 337号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,420 09:（一般入院）特定入院 1,410 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23816 協立病院 〒770-8078 326特別の療養環境の提供 徳島市八万町橋本９２番地の１ （療養提供）第 694号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 2,160 01:個室 8 3,240 01:個室 1 5,400 01:個室 4 10,800 01:個室 2 21,600 02:２人室 10 03:３人室 0 04:４人室 232 全許可病床数 266床 費用徴収病床数 24床 割合 9.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-23865 木下病院 〒770-0865 143特別の療養環境の提供 徳島市南末広町４番７０号 （療養提供）第 740号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,240 01:個室 15 2,160 01:個室 2 02:２人室 20 02:２人室 2 1,080 04:４人室 52 全許可病床数 93床 費用徴収病床数 19床 割合 20.4％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 321号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 09:（一般入院）特定入院 1,450 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-23998 医 療 機 関 名 称 中洲八木病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0856 徳島市中洲町１丁目３１番地 病床数 8 頁 報告内容 105特別の療養環境の提供 （療養提供）第 752号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 7,560 01:個室 18 5,400 03:３人室 24 04:４人室 60 全許可病床数 105床 費用徴収病床数 21床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24004 住友内科病院 〒770-0863 32特別の療養環境の提供 徳島市安宅２丁目１番１０号 （療養提供）第 753号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,080 01:個室 2 1,620 04:４人室 28 全許可病床数 32床 費用徴収病床数 4床 割合 12.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24053 橋本病院 〒770-0813 57特別の療養環境の提供 徳島市中常三島町３丁目２２番地 （療養提供）第 780号 徴収開始年月日：平成20年 8月 1日 の１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,240 01:個室 3 4,320 01:個室 2 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 32 全許可病床数 45床 費用徴収病床数 4床 割合 8.9％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 22号 徴収開始年月日：平成23年 6月14日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,450 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24129 中瀬病院 〒771-1151 45特別の療養環境の提供 徳島市応神町古川字戎子野９７番 （療養提供）第 495号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 地の１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 3,150 01:個室 3 4,200 02:２人室 2 03:３人室 27 04:４人室 8 全許可病床数 45床 費用徴収病床数 8床 割合 17.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-24160 医 療 機 関 名 称 稲山病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0004 徳島市南田宮４丁目３番９号 病床数 9 頁 報告内容 100特別の療養環境の提供 （療養提供）第 648号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 9 3,000 01:個室 2 10,000 01:個室 2 15,000 02:２人室 2 03:３人室 36 04:４人室 24 全許可病床数 76床 費用徴収病床数 13床 割合 17.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 326号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,440 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24178 林病院 〒770-8012 80特別の療養環境の提供 徳島市大原町東千代ケ丸１９−５ （療養提供）第 773号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 ２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 11 3,000 02:２人室 18 03:３人室 15 04:４人室 36 全許可病床数 80床 費用徴収病床数 11床 割合 13.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-24301 (01-34819 ) 医 療 機 関 名 称 川島病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0011 徳島市北佐古一番町１番３９号 病床数 10 頁 報告内容 123特別の療養環境の提供 （療養提供）第 770号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 8,640 01:個室 1 6,040 01:個室 2 4,960 01:個室 2 4,320 01:個室 35 3,240 02:２人室 10 03:３人室 9 04:４人室 20 05:５人室以上 42 06:６人部屋以上 全許可病床数 123床 費用徴収病床数 42床 割合 34.1％ 予約に基づく診察 （予約診察）第 9号 徴収開始年月日：平成21年 5月 1日 診療科 予約料 59:他 1,080 21:ひ 1,080 59:他 1,080 09:循 1,080 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 5号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 220号 徴収開始年月日：平成24年10月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 医療機器の治験に係る診療 （機器治験）第 1号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 297号 徴収開始年月日：平成15年 9月28日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,157 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24350 愛日病院 〒770-0025 36特別の療養環境の提供 徳島市佐古５番町４番３号 （療養提供）第 724号 徴収開始年月日：平成18年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 2,700 01:個室 12 02:２人室 4 03:３人室 6 全許可病床数 28床 費用徴収病床数 6床 割合 21.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-24384 医 療 機 関 名 称 田村病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-8007 徳島市新浜本町２丁目２番５号 病床数 11 頁 報告内容 45特別の療養環境の提供 （療養提供）第 544号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 1,050 01:個室 1 05:５人室以上 35 全許可病床数 45床 費用徴収病床数 9床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24632 大櫛耳鼻咽喉科医院 〒770-0832 15特別の療養環境の提供 徳島市寺島本町東２丁目１９番地 （療養提供）第 236号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 01:個室 1 3,500 01:個室 1 4,000 01:個室 1 5,000 01:個室 1 5,500 02:２人室 6 04:４人室 4 05:５人室以上 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 5床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24665 三木達医院 〒770-0044 19特別の療養環境の提供 徳島市庄町５丁目７番地の１ （療養提供）第 237号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,000 01:個室 4 2,500 05:５人室以上 13 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 6床 割合 31.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24699 伊月病院 〒770-0852 89特別の療養環境の提供 徳島市徳島町２丁目５４番地 （療養提供）第 552号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 12 2,500 01:個室 1 3,000 01:個室 1 3,500 01:個室 3 4,000 01:個室 9 5,000 01:個室 4 6,000 01:個室 1 15,000 02:２人室 2 1,500 04:４人室 56 全許可病床数 89床 費用徴収病床数 33床 割合 37.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 299号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 09:（一般入院）特定入院 1,500 [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-24723 医 療 機 関 名 称 大櫛内科循環器科 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0832 徳島市寺島本町東３丁目１０番地 病床数 12 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 731号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,200 01:個室 1 3,675 01:個室 1 3,150 01:個室 6 2,415 01:個室 1 03:３人室 9 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24749 清家医院 〒770-8040 19特別の療養環境の提供 徳島市上八万町下中筋９０番地１ （療養提供）第 709号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 5,000 02:２人室 12 02:２人室 4 1,500 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24772 林内科 〒770-0943 19特別の療養環境の提供 徳島市中昭和町２丁目９４番地 （療養提供）第 240号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,100 01:個室 2 2,625 01:個室 1 3,150 01:個室 2 4,200 02:２人室 2 05:５人室以上 5 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 6床 割合 46.2％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 20号 徴収開始年月日：平成22年 8月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,000 02:リハビリテーション 1,650 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-24830 医 療 機 関 名 称 沖の洲病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0862 徳島市城東町１丁目８番８号 病床数 13 頁 報告内容 33特別の療養環境の提供 （療養提供）第 774号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 15,000 01:個室 1 13,000 01:個室 2 12,000 01:個室 1 10,000 01:個室 7 5,000 05:５人室以上 20 全許可病床数 33床 費用徴収病床数 13床 割合 39.4％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 287号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24855 村田整形外科医院 〒770-0046 19特別の療養環境の提供 徳島市鮎喰町２丁目９６番地の３ （療養提供）第 600号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,500 01:個室 2 3,000 02:２人室 2 3,000 04:４人室 4 05:５人室以上 10 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 5床 割合 26.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-24863 島田内科 〒771-0137 特別の療養環境の提供 徳島市川内町平石若宮１１４番地 （療養提供）第 601号 徴収開始年月日：平成18年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,500 01:個室 5 2,500 02:２人室 2 1,500 02:２人室 2 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-24913 (01-34918 ) 医 療 機 関 名 称 徳島県立中央病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-8539 徳島市蔵本町１丁目１０−３ 病床数 14 頁 報告内容 460特別の療養環境の提供 （療養提供）第 725号 徴収開始年月日：平成15年 6月26日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 105 01:個室 2 21,600 01:個室 28 6,480 01:個室 94 5,400 01:個室 1 10,800 02:２人室 18 04:４人室 200 05:５人室以上 12 全許可病床数 460床 費用徴収病床数 125床 割合 27.2％ 病院の初診 （病院初診）第 36号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 3,240 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 2号 徴収開始年月日：平成26年 5月 2日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 CS-747S（J303) 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 CAZ-AVI 2:注射薬 3:第Ⅲ相 15 NIK-333 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 K-134 1:内服薬 2:第Ⅱ相 6 MT-4666 1:内服薬 2:第Ⅱ相 9 CS-747S（J304) 1:内服薬 3:第Ⅲ相 9 LY2484595 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 ONO-7057 2:注射薬 4 MP-424 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 S-888711 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 MLN9708 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 BAY1021189(1537 1:内服薬 2:第Ⅱ相 1 BAY1021189(1582 1:内服薬 2:第Ⅱ相 4 carfilzomib(ONO 2:注射薬 3:第Ⅲ相 2 TA-650 2:注射薬 3:第Ⅲ相 2 薬事法に基づく承認を受けた医薬品の投与 （医薬品投与）第 1号 徴収開始年月日：平成14年 7月18日 販売名 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 336号 徴収開始年月日：平成24年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-24921 医 療 機 関 名 称 徳島市民病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0812 徳島市北常三島町２丁目３４番地 病床数 15 頁 報告内容 339特別の療養環境の提供 （療養提供）第 768号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 11 18,000 01:個室 17 6,300 01:個室 62 5,250 01:個室 16 02:２人室 8 03:３人室 3 04:４人室 200 05:５人室以上 22 全許可病床数 339床 費用徴収病床数 90床 割合 26.5％ 病院の初診 （病院初診）第 34号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,500 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 19号 徴収開始年月日：平成25年10月11日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 Ｓ−８７７５０３ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 4 0 Ｓ−８７７５０３ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 2 0 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 300号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,530 09:（一般入院）特定入院 1,520 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25019 城東整形外科内科 〒770-0868 19特別の療養環境の提供 徳島市福島一丁目６番５８号 （療養提供）第 755号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,500 02:２人室 2 500 02:２人室 4 03:３人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25068 吉田外科医院 〒770-0034 16特別の療養環境の提供 徳島市南佐古四番町２番３１号 （療養提供）第 390号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,500 01:個室 1 2,000 02:２人室 2 500 02:２人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 6床 割合 37.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-25076 医 療 機 関 名 称 松村病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒771-0117 徳島市川内町鶴島１６２番地 病床数 16 頁 報告内容 56特別の療養環境の提供 （療養提供）第 391号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 3,240 01:個室 2 6,480 02:２人室 4 04:４人室 32 全許可病床数 46床 費用徴収病床数 10床 割合 21.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25118 宇都宮皮膚泌尿器科 〒770-0802 19特別の療養環境の提供 徳島市吉野本町１丁目１１番地 （療養提供）第 683号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 8,400 01:個室 1 7,350 02:２人室 4 5,250 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25225 大塚外科内科 〒771-0134 19特別の療養環境の提供 徳島市川内町平石住吉３１７番地 （療養提供）第 501号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 ４ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,250 01:個室 1 3,150 02:２人室 2 04:４人室 4 05:５人室以上 10 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25340 東洋病院 〒770-0051 50特別の療養環境の提供 徳島市北島田町１丁目１６０番地 （療養提供）第 757号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 ２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,780 01:個室 10 04:４人室 24 全許可病床数 35床 費用徴収病床数 1床 割合 2.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25365 森岡病院 〒770-8070 52特別の療養環境の提供 徳島市八万町大野５ー１ （療養提供）第 479号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 14 1,620 01:個室 6 3,780 02:２人室 14 03:３人室 6 全許可病床数 40床 費用徴収病床数 20床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-25381 医 療 機 関 名 称 天満病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0047 徳島市名東町１丁目９１番地 病床数 17 頁 報告内容 55特別の療養環境の提供 （療養提供）第 781号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 02:２人室 2 3,240 02:２人室 2 4,320 02:２人室 2 05:５人室以上 5 06:６人部屋以上 42 全許可病床数 55床 費用徴収病床数 4床 割合 7.3％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 15号 徴収開始年月日：平成22年11月 2日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＯＰＣ−２６２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 8 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25399 近藤内科病院 〒770-8008 55特別の療養環境の提供 徳島市西新浜町１丁目６番２５号 （療養提供）第 673号 徴収開始年月日：平成19年 2月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 4,320 01:個室 10 5,400 01:個室 4 6,480 01:個室 1 7,560 01:個室 1 10,800 01:個室 13 0 02:２人室 4 1,620 04:４人室 16 0 全許可病床数 55床 費用徴収病床数 26床 割合 47.3％ 時間外診察 （時間外診察）第 5号 徴収開始年月日：平成21年 2月 1日 徴収額 2,100 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 290号 徴収開始年月日：平成20年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-25415 医 療 機 関 名 称 亀井病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-8070 徳島市八万町寺山２３１番地 病床数 18 頁 報告内容 42特別の療養環境の提供 （療養提供）第 739号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 19,440 01:個室 2 8,640 01:個室 15 4,860 04:４人室 24 0 全許可病床数 42床 費用徴収病床数 18床 割合 42.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 291号 徴収開始年月日：平成20年 8月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,581 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 12号 徴収開始年月日：平成20年 8月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,944 02:リハビリテーション 1,944 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25423 松永病院 〒770-0045 27特別の療養環境の提供 徳島市南庄町４丁目６３番地１ （療養提供）第 690号 徴収開始年月日：平成19年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 2 3,500 01:個室 3 3,000 02:２人室 2 1,500 03:３人室 3 04:４人室 16 全許可病床数 27床 費用徴収病床数 8床 割合 29.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-25449 医 療 機 関 名 称 田岡病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0941 徳島市万代町４丁目２−２ 病床数 19 頁 報告内容 210特別の療養環境の提供 （療養提供）第 778号 徴収開始年月日：平成23年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 15,000 01:個室 3 12,000 01:個室 47 5,000 01:個室 4 0 02:２人室 2 2,500 02:２人室 8 04:４人室 144 全許可病床数 210床 費用徴収病床数 54床 割合 25.7％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 26号 徴収開始年月日：平成26年 6月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 3,000 02:リハビリテーション 3,000 02:リハビリテーション 3,000 02:リハビリテーション 3,000 02:リハビリテーション 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25456 たまき青空病院 〒779-3125 100特別の療養環境の提供 徳島市国府町早淵字北カシヤ５６ （療養提供）第 790号 徴収開始年月日：平成24年 6月 1日 番地１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 16 3,240 04:４人室 84 全許可病床数 100床 費用徴収病床数 16床 割合 16.0％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 20号 徴収開始年月日：平成26年 3月 3日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 丸山ワクチン 2:注射薬 3:第Ⅲ相 1 180 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 340号 徴収開始年月日：平成26年 6月 9日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 25号 徴収開始年月日：平成26年 6月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,214 02:リハビリテーション 2,646 02:リハビリテーション 1,944 02:リハビリテーション 2,387 02:リハビリテーション 1,750 02:リハビリテーション 1,944 02:リハビリテーション 1,760 02:リハビリテーション 1,890 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-25779 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 メイプルクリニック高〒770-0868 橋産婦人科 徳島市福島２丁目２番８号 病床数 20 頁 報告内容 16特別の療養環境の提供 （療養提供）第 772号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 8,000 01:個室 2 10,000 02:２人室 2 03:３人室 3 04:４人室 4 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 7床 割合 43.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25803 松村内科胃腸科 〒770-0012 19特別の療養環境の提供 徳島市北佐古二番町５番１９号 （療養提供）第 635号 徴収開始年月日：平成18年12月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,000 01:個室 1 1,000 02:２人室 4 500 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25829 徳島クリニック 〒770-0942 19特別の療養環境の提供 徳島市昭和町１丁目１６番地 （療養提供）第 628号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 1,050 01:個室 1 3,150 02:２人室 4 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-25993 稲山外科内科 〒770-0824 17特別の療養環境の提供 徳島市南出来島町１丁目３０番地 （療養提供）第 759号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 3 3,000 02:２人室 4 2,000 01:個室 1 04:４人室 8 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 8床 割合 47.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-26025 医 療 機 関 名 称 山田眼科 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0844 徳島市中通町２丁目３１番地 病床数 21 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 257号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,320 01:個室 1 3,240 01:個室 4 2,160 02:２人室 2 1,080 03:３人室 3 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 8床 割合 42.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26033 徳島さくらクリニック〒779-3131 19特別の療養環境の提供 徳島市下町本丁５９−１ （療養提供）第 258号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,000 01:個室 1 02:２人室 4 03:３人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26199 恵愛レディースクリニ〒770-0023 19特別の療養環境の提供 ック 徳島市佐古３番町４番６号 （療養提供）第 396号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 01:個室 1 15,000 01:個室 1 12,000 01:個室 5 9,000 01:個室 2 7,000 02:２人室 2 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ 時間外診察 （時間外診察）第 3号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 徴収額 4,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26223 藤田眼科 〒770-0026 医薬品の治験に係る診療 徳島市佐古六番町６番２７号 （治験診療）第 6号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＡＬ−２３５４眼科手術補助剤（ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 50 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-26363 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 おかがわ内科・小児科〒770-0861 徳島市住吉１丁目１０番１９号 病床数 22 頁 報告内容 18特別の療養環境の提供 （療養提供）第 262号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,000 01:個室 1 4,500 02:２人室 4 2,500 03:３人室 05:５人室以上 12 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 6床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26413 さいじょう産婦人科 〒770-0021 特別の療養環境の提供 徳島市佐古一番町５番１０号 （療養提供）第 506号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 7,000 01:個室 2 12,000 01:個室 4 02:２人室 2 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 4床 割合 40.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26454 リムズ徳島クリニック〒770-0047 16特別の療養環境の提供 徳島市名東町２丁目５５９−１ （療養提供）第 397号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 1 3,500 02:２人室 4 2,000 03:３人室 3 06:６人部屋以上 7 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 6床 割合 37.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26504 中村外科内科 〒770-0804 17特別の療養環境の提供 徳島市中吉野町４丁目５０番地の （療養提供）第 446号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 ２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 8 600 02:２人室 2 03:３人室 3 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 8床 割合 47.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26520 虹の橋クリニック 〒770-0052 19特別の療養環境の提供 徳島市中島田町３丁目６０番地１ （療養提供）第 674号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 4,860 01:個室 1 11,340 02:２人室 2 2,484 02:２人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-26538 医 療 機 関 名 称 三河眼科 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0847 徳島市幸町３丁目３４番地の１ 病床数 23 頁 報告内容 5特別の療養環境の提供 （療養提供）第 660号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 02:２人室 4 全許可病床数 5床 費用徴収病床数 1床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26579 梶産婦人科 〒770-0832 19特別の療養環境の提供 徳島市寺島本町東２丁目２２番地 （療養提供）第 713号 徴収開始年月日：平成15年 9月 1日 ２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 20,000 01:個室 1 17,000 01:個室 3 15,000 01:個室 4 13,000 01:個室 1 02:２人室 2 03:３人室 3 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26827 祖川産婦人科クリニッ〒770-0003 13特別の療養環境の提供 ク 徳島市北田宮３丁目５番６５号 （療養提供）第 610号 徴収開始年月日：平成19年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 4 4,000 01:個室 2 9,000 02:２人室 2 03:３人室 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 6床 割合 46.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-26843 橘整形外科 〒770-0831 19特別の療養環境の提供 徳島市寺島本町西２丁目３７の１ （療養提供）第 626号 徴収開始年月日：平成19年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,000 01:個室 3 3,000 01:個室 1 5,000 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 10号 徴収開始年月日：平成20年 4月21日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,750 02:リハビリテーション 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-26876 医 療 機 関 名 称 赤沢医院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒771-0142 徳島市川内町沖島６８番地の１ 病床数 24 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 719号 徴収開始年月日：平成20年 9月15日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 5,000 02:２人室 4 2,500 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-27072 むくの木クリニック 〒779-3105 19特別の療養環境の提供 徳島市国府町東高輪３５３番地１ （療養提供）第 795号 徴収開始年月日：平成26年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 16,500 01:個室 6 5,500 02:２人室 4 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-27098 華の都クリニック 〒770-0051 19特別の療養環境の提供 徳島市北島田町１丁目４６番１１ （療養提供）第 793号 徴収開始年月日：平成26年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 4 3,240 03:３人室 6 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 5床 割合 26.3％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 27号 徴収開始年月日：平成26年 7月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,836 02:リハビリテーション 1,663 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-10019 鳴門シーガル病院 〒771-0361 290特別の療養環境の提供 (02-30047 ) 鳴門市瀬戸町堂浦字阿波井５７ （療養提供）第 399号 徴収開始年月日：平成14年 8月 8日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 19 1,000 01:個室 8 1,500 01:個室 2 3,000 01:個室 2 3,500 01:個室 5 02:２人室 2 04:４人室 204 05:５人室以上 48 全許可病床数 290床 費用徴収病床数 31床 割合 10.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-10027 (02-30021 ) 医 療 機 関 名 称 南海病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒772-0053 鳴門市鳴門町土佐泊浦字高砂５ 病床数 25 頁 報告内容 406特別の療養環境の提供 （療養提供）第 400号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 27 01:個室 13 700 02:２人室 4 03:３人室 9 04:４人室 176 05:５人室以上 177 全許可病床数 406床 費用徴収病床数 13床 割合 3.2％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 17号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＯＰＣ−１４５９７１ＭＤ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 4 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-10043 兼松病院 〒772-0002 86特別の療養環境の提供 鳴門市撫養町斎田字大堤５４番地 （療養提供）第 183号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 13 4,200 01:個室 1 8,400 02:２人室 6 03:３人室 6 04:４人室 60 05:５人室以上 06:６人部屋以上 全許可病床数 86床 費用徴収病床数 14床 割合 16.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-10068 鳴門山上病院 〒772-0053 200特別の療養環境の提供 鳴門市鳴門町土佐泊浦字高砂２０ （療養提供）第 616号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 ５番地２９ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 13 01:個室 4 1,800 02:２人室 22 03:３人室 66 04:４人室 16 全許可病床数 121床 費用徴収病床数 4床 割合 3.3％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 11号 徴収開始年月日：平成17年10月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,450 02:リハビリテーション 1,750 02:リハビリテーション 1,700 01:検査 1,150 01:検査 1,150 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-10092 医 療 機 関 名 称 岩朝病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒772-0017 鳴門市撫養町立岩字元地２８０番 地 病床数 26 頁 報告内容 44特別の療養環境の提供 （療養提供）第 678号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 1,500 01:個室 2 3,000 02:２人室 10 03:３人室 3 04:４人室 24 全許可病床数 44床 費用徴収病床数 7床 割合 15.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-10100 小川病院 〒772-0003 71特別の療養環境の提供 鳴門市撫養町南浜字東浜７１６番 （療養提供）第 744号 徴収開始年月日：平成15年 2月20日 地 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,450 01:個室 4 1,960 01:個室 2 2,480 01:個室 1 3,200 01:個室 1 3,400 02:２人室 2 2,990 02:２人室 2 3,610 04:４人室 4 06:６人部屋以上 54 全許可病床数 71床 費用徴収病床数 13床 割合 18.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 286号 徴収開始年月日：平成19年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-10118 医 療 機 関 名 称 徳島県鳴門病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒772-8503 鳴門市撫養町黒崎字小谷３２番 病床数 27 頁 報告内容 307特別の療養環境の提供 （療養提供）第 791号 徴収開始年月日：平成25年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 52 5,250 01:個室 4 12,600 01:個室 25 04:４人室 192 05:５人室以上 6 全許可病床数 279床 費用徴収病床数 56床 割合 20.1％ 病院の初診 （病院初診）第 37号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 3,000 時間外診察 （時間外診察）第 10号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 徴収額 850 650 2,300 1,800 2,500 1,900 4,800 4,200 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 18号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＴＡＫ−３８５ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 6 ＴＡＫ−４３８ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 339号 徴収開始年月日：平成25年11月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,576 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 23号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 診療の名称 徴収額 01:検査 1,210 01:検査 1,210 02:リハビリテーション 2,100 02:リハビリテーション 2,570 02:リハビリテーション 1,830 02:リハビリテーション 1,785 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-10407 医 療 機 関 名 称 元木医院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒772-0003 鳴門市撫養町南浜字東浜５９２ 病床数 28 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 509号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 7,875 01:個室 7 3,150 02:２人室 0 03:３人室 04:４人室 8 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 8床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-10464 原田内科 〒772-0035 19特別の療養環境の提供 鳴門市大津町矢倉字六ノ越５番地 （療養提供）第 268号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 の９ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 500 02:２人室 6 04:４人室 8 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 2床 割合 12.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-10472 佐藤整形外科医院 〒772-0003 19特別の療養環境の提供 鳴門市撫養町南浜字東浜２６５番 （療養提供）第 269号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 地 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,150 01:個室 1 2,100 03:３人室 3 04:４人室 4 06:６人部屋以上 6 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 5床 割合 27.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-10506 勝良医院 〒772-0002 19特別の療養環境の提供 鳴門市撫養町斎田字西発７７の１ （療養提供）第 785号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 ０番地 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 01:個室 4 1,500 01:個室 3 2,000 01:個室 2 2,500 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-10993 日下歯科婦人科医院 〒772-0003 齲蝕に罹患している患者の指導管理 (02-31102 ) 鳴門市撫養町南浜字東浜２７１番 （齲蝕管理）第 207号 徴収開始年月日：平成17年 8月 1日 地 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-13005 医 療 機 関 名 称 斎藤整形外科 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒772-0012 鳴門市撫養町小桑島字前浜２１７ 番地 病床数 29 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 792号 徴収開始年月日：平成26年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 01:個室 2 2,000 02:２人室 4 1,000 05:５人室以上 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-13047 レディースクリニック〒772-0003 13特別の療養環境の提供 兼松産婦人科 鳴門市撫養町南浜字東浜６０１番 （療養提供）第 511号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 地 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 1 3,150 01:個室 4 2,100 02:２人室 2 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 5床 割合 38.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-13120 橋本医院 〒772-0032 19特別の療養環境の提供 鳴門市大津町吉永字四番越４７１ （療養提供）第 748号 徴収開始年月日：平成21年 7月 1日 番地６ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 3,150 02:２人室 4 04:４人室 4 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 5床 割合 38.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-13203 吉永外科 〒772-0032 16特別の療養環境の提供 鳴門市大津町吉永字前の越２７３ （療養提供）第 789号 徴収開始年月日：平成24年 3月 1日 番地３ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 1,080 01:個室 1 2,160 01:個室 1 1,340 02:２人室 2 690 04:４人室 4 05:５人室以上 5 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 7床 割合 43.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-10066 医 療 機 関 名 称 江藤病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒773-0025 小松島市和田島町字浜塚１３２番 地３ 病床数 30 頁 報告内容 92特別の療養環境の提供 （療養提供）第 675号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,780 01:個室 8 2,160 02:２人室 4 1,620 02:２人室 2 1,080 04:４人室 48 全許可病床数 64床 費用徴収病床数 16床 割合 25.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 322号 徴収開始年月日：平成14年 9月28日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,050 09:（一般入院）特定入院 2,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-10074 小松島金磯病院 〒773-0007 47特別の療養環境の提供 小松島市金磯町１０番１９号 （療養提供）第 598号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 2,100 02:２人室 4 3,150 02:２人室 4 1,050 03:３人室 9 04:４人室 16 05:５人室以上 06:６人部屋以上 6 全許可病床数 47床 費用徴収病床数 16床 割合 34.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 327号 徴収開始年月日：平成18年 9月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,400 09:（一般入院）特定入院 1,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-10082 徳島ロイヤル病院 〒773-0015 98特別の療養環境の提供 小松島市中田町字新開４８番地 （療養提供）第 402号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 2,100 03:３人室 15 04:４人室 16 全許可病床数 38床 費用徴収病床数 7床 割合 18.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-10108 (03-30045 ) 医 療 機 関 名 称 小松島病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒773-0012 小松島市田浦町近里８３番１１ 病床数 31 頁 報告内容 92特別の療養環境の提供 （療養提供）第 726号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,564 01:個室 35 3,780 01:個室 2 4,320 01:個室 6 4,860 01:個室 1 8,964 01:個室 3 03:３人室 3 04:４人室 40 全許可病床数 92床 費用徴収病床数 46床 割合 50.0％ 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 40号 徴収開始年月日：平成17年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン チタン貴金属 250,000 250,000 04:チタン チタン合金 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 38号 徴収開始年月日：平成17年 8月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,000 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 15号 徴収開始年月日：平成21年 9月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,080 02:リハビリテーション 1,080 01:検査 1,188 01:検査 1,210 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-10132 医 療 機 関 名 称 碩心館病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒773-0014 小松島市江田町字大江田４４−１ 病床数 32 頁 報告内容 82特別の療養環境の提供 （療養提供）第 685号 徴収開始年月日：平成18年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 10,000 01:個室 1 8,000 01:個室 2 5,000 01:個室 11 3,500 01:個室 7 3,000 01:個室 6 2,500 02:２人室 2 03:３人室 3 04:４人室 48 全許可病床数 82床 費用徴収病床数 29床 割合 35.4％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 333号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,970 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-10140 徳島赤十字ひのみね総〒773-0015 140齲蝕に罹患している患者の指導管理 (03-30219 ) 合療育センター 小松島市中田町字新開４の１ （齲蝕管理）第 180号 徴収開始年月日：平成19年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-10157 医 療 機 関 名 称 徳島赤十字病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒773-8502 小松島市小松島町字井利ノ口１０ ３番地 病床数 報告内容 405特別の療養環境の提供 （療養提供）第 682号 徴収開始年月日：平成18年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 125 5,400 01:個室 1 10,800 01:個室 7 21,600 01:個室 44 02:２人室 204 04:４人室 24 全許可病床数 405床 費用徴収病床数 133床 割合 32.8％ 病院の初診 （病院初診）第 33号 徴収開始年月日：平成18年 5月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 5,400 予約に基づく診察 （予約診察）第 7号 徴収開始年月日：平成18年 5月 1日 診療科 予約料 01:内 1,080 04:神内 1,080 05:呼 1,080 08:消 1,080 09:循 10:小 11:外 12:整外 1,080 13:形外 1,080 15:脳外 1,080 20:皮 1,080 21:ひ 1,080 24:産婦 1,080 27:眼 1,080 28:耳い 1,080 02:精 18:小外 1,080 17:心外 33:放 1,080 時間外診察 （時間外診察）第 4号 徴収開始年月日：平成20年 4月 1日 徴収額 3,240 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 12号 徴収開始年月日：平成19年11月 5日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 Ｅ５５５５ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 ＳＲ２５９９０Ｃ（クロピドグレ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 ＤＵ−１７６ｂ（エドキサバン） 1:内服薬 3:第Ⅲ相 ＳＰＰ１００（アリスキレンフマ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 33 頁 [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 病床数 34 頁 報告内容 ＢＡＹ５９−７９３９（リバロキ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 ＣＳ−７４７Ｓ（プラスグレル） 1:内服薬 2:第Ⅱ相 ＯＮＯ−１１０１（塩酸ランジオ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 ＢＭＳ−５６２２４７（アピキサ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 ＴＲＫ−１００ＳＴＰ（ベラプロ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 Ｌｕ ＡＥ０３３２９（デスモテ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 ＡＺＤ６１４０ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 プラスグレル 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 ＡＣＺ８８５（カナキヌマブ） 2:注射薬 3:第Ⅲ相 6 0 ＳＹＲ−３２２Ｓ（アログリプチ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 5 0 塩酸ランジオロール 2:注射薬 3:第Ⅲ相 8 0 ＳＣ−６６１１０（エプレレノン 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 0 プラスグレル 1:内服薬 3:第Ⅲ相 8 0 ＮＴＣ−８０１Ｆ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 6 0 AZD6140AZD6140（ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 30 0 ＴＡＫ−８７５ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 9 0 ＴＡＫ−８７５ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 0 ＴＡＫ−３８５ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 3 0 ＴＡＫ−３８５ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 3 0 ＤＵ−１７６ｂ エドキサバント 1:内服薬 3:第Ⅲ相 7 ＯＰＣ−１０８４５９ 1:内服薬 1:第Ⅰ相 4 0 Evacetrapid 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 0 ＡＭＧ１４５ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 0 リバーロキサバン 1:内服薬 3:第Ⅲ相 50 0 ＤＱ−２４６６ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 0 ａｌｉｒｏｃｕｍａｂ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 5 0 医療機器の治験に係る診療 （機器治験）第 2号 徴収開始年月日：平成22年 7月12日 治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額 ＭＤＴ−４１０７ステント 3:第Ⅲ相 3 Ｇ−００８ 5 ＡＶＪ−３０１ 10 0 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 263号 徴収開始年月日：平成19年 2月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,330 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-10405 藤野医院 〒773-0023 19特別の療養環境の提供 小松島市坂野町字平田１８番地の （療養提供）第 443号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 ２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,150 01:個室 3 1,575 02:２人室 6 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 6床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-10553 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 小松島リハビリテーシ〒773-0010 ョンクリニック 小松島市日開野町字宮免２番地１ 病床数 35 頁 報告内容 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 13号 徴収開始年月日：平成20年 8月18日 診療の名称 徴収額 01:検査 1,100 01:検査 1,120 02:リハビリテーション 1,700 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-10637 南徳島クリニック 〒773-0015 医薬品の治験に係る診療 小松島市中田町字狭間４７番地 （治験診療）第 16号 徴収開始年月日：平成23年 5月 2日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＢＭＳ−５１２１４８ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 8 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-10015 原田病院 〒774-0030 126特別の療養環境の提供 阿南市富岡町あ石１４番地１ （療養提供）第 354号 徴収開始年月日：平成14年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 8,400 01:個室 4 4,200 01:個室 15 3,150 02:２人室 12 2,100 02:２人室 4 04:４人室 28 全許可病床数 64床 費用徴収病床数 32床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-10023 阿南医師会中央病院 〒774-0045 229特別の療養環境の提供 阿南市宝田町川原２番地 （療養提供）第 743号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 0 01:個室 4 7,560 01:個室 5 6,040 01:個室 14 5,400 01:個室 18 4,860 01:個室 8 3,780 01:個室 4 3,240 02:２人室 14 2,160 03:３人室 9 0 04:４人室 64 0 05:５人室以上 5 0 全許可病床数 150床 費用徴収病床数 67床 割合 44.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 328号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,390 09:（一般入院）特定入院 1,410 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 04-10056 医 療 機 関 名 称 藤井病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒774-0017 阿南市見能林町築溜１−１ 病床数 36 頁 報告内容 127特別の療養環境の提供 （療養提供）第 796号 徴収開始年月日：平成26年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,080 01:個室 4 2,160 01:個室 9 02:２人室 10 03:３人室 6 04:４人室 32 全許可病床数 63床 費用徴収病床数 6床 割合 9.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-10072 玉真病院 〒774-0045 42特別の療養環境の提供 阿南市宝田町荒井２０番地 （療養提供）第 372号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 1 4,320 01:個室 5 3,240 01:個室 6 2,160 02:２人室 12 03:３人室 9 04:４人室 8 全許可病床数 42床 費用徴収病床数 13床 割合 31.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 04-10106 医 療 機 関 名 称 阿南共栄病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒779-1198 阿南市羽ノ浦町中庄蔵ノホケ３６ 病床数 37 頁 報告内容 343特別の療養環境の提供 （療養提供）第 688号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 14 01:個室 8 7,020 01:個室 9 6,480 01:個室 15 5,940 01:個室 5 5,400 01:個室 4 4,860 01:個室 2 4,536 01:個室 14 4,320 01:個室 4 3,240 01:個室 1 2,160 02:２人室 8 02:２人室 12 2,160 02:２人室 22 1,944 03:３人室 3 04:４人室 96 05:５人室以上 126 全許可病床数 343床 費用徴収病床数 96床 割合 28.0％ 病院の初診 （病院初診）第 30号 徴収開始年月日：平成12年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 14号 徴収開始年月日：平成19年10月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＡＳ−３２０１ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 4 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 305号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,581 09:（一般入院）特定入院 1,566 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 21号 徴収開始年月日：平成17年11月 1日 診療の名称 徴収額 01:検査 1,188 01:検査 1,210 02:リハビリテーション 2,646 02:リハビリテーション 1,944 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 04-10122 医 療 機 関 名 称 宮本病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒779-1105 阿南市羽ノ浦町古庄古野神４番地 １４ 病床数 38 頁 報告内容 48特別の療養環境の提供 （療養提供）第 736号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,500 01:個室 3 3,000 02:２人室 2 1,500 02:２人室 8 2,000 03:３人室 12 0 04:４人室 20 0 全許可病床数 48床 費用徴収病床数 16床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-10379 馬原医院 〒779-1510 19特別の療養環境の提供 阿南市新野町信里６番地１ （療養提供）第 514号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,150 04:４人室 4 02:２人室 8 06:６人部屋以上 6 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 1床 割合 5.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-13035 林整形外科 〒774-0017 19特別の療養環境の提供 阿南市見能林町堤ノ内６番地１ （療養提供）第 286号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,150 01:個室 1 03:３人室 6 04:４人室 4 06:６人部屋以上 6 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-13092 岩城クリニック 〒774-0014 19特別の療養環境の提供 阿南市学原町上水田１１番地１ （療養提供）第 287号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,000 01:個室 2 5,000 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-13191 村上内科外科医院 〒779-1245 19特別の療養環境の提供 阿南市那賀川町中島４８２番地 （療養提供）第 631号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 1,500 02:２人室 6 03:３人室 9 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 05-10020 医 療 機 関 名 称 桜木病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒779-3620 美馬市脇町木ノ内３７６３番地 病床数 39 頁 報告内容 185特別の療養環境の提供 （療養提供）第 529号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 01:個室 5 1,575 01:個室 5 1,050 02:２人室 10 03:３人室 30 04:４人室 104 05:５人室以上 22 全許可病床数 185床 費用徴収病床数 10床 割合 5.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-10061 ホウエツ病院 〒779-3602 65特別の療養環境の提供 美馬市脇町大字猪尻字八幡神社下 （療養提供）第 766号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 南１３０−３番地 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 2,160 01:個室 12 3,240 01:個室 2 02:２人室 2 04:４人室 44 全許可病床数 65床 費用徴収病床数 17床 割合 26.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-10087 成田病院 〒779-3601 39特別の療養環境の提供 美馬市脇町字拝原２５７６ （療養提供）第 703号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,240 01:個室 6 4,320 01:個室 1 5,940 04:４人室 16 全許可病床数 27床 費用徴収病床数 11床 割合 40.7％ 時間外診察 （時間外診察）第 1号 徴収開始年月日：平成16年 2月 1日 徴収額 702 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-10095 美馬リハビリテーショ〒771-2103 60特別の療養環境の提供 ン病院 美馬市美馬町字沼田７５番地 （療養提供）第 775号 徴収開始年月日：平成22年10月10日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,500 02:２人室 8 1,500 04:４人室 48 0 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 12床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 05-10574 医 療 機 関 名 称 国見医院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒777-0005 美馬市穴吹町穴吹字九反地１番地 の１ 病床数 40 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 662号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 1,950 01:個室 6 02:２人室 2 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-10657 佐藤内科 〒779-3601 19特別の療養環境の提供 美馬市脇町字拝原１４１５−２ （療養提供）第 679号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 01:個室 6 1,000 01:個室 1 2,000 03:３人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-10715 秦眼科 〒779-3601 5特別の療養環境の提供 美馬市脇町字拝原１４４１番地１ （療養提供）第 593号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,000 01:個室 3 全許可病床数 5床 費用徴収病床数 2床 割合 40.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-10749 成田診療所 〒779-3602 時間外診察 美馬市脇町大字猪尻字西ノ久保３ （時間外診察）第 11号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 ７番地２ 徴収額 702 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-13073 市橋内科医院 〒779-3610 19特別の療養環境の提供 美馬市脇町大字脇町７２５−２ （療養提供）第 760号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,000 01:個室 3 1,300 01:個室 1 600 01:個室 6 02:２人室 4 100 02:２人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 06-10010 医 療 機 関 名 称 徳島県立三好病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒778-8503 三好市池田町シマ８１５−２ 病床数 41 頁 報告内容 220特別の療養環境の提供 （療養提供）第 684号 徴収開始年月日：平成18年11月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 10,800 01:個室 9 5,500 01:個室 12 5,400 01:個室 19 4,860 01:個室 41 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 40 05:５人室以上 90 全許可病床数 220床 費用徴収病床数 42床 割合 19.1％ 病院の初診 （病院初診）第 20号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 770 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-10036 秋田病院 〒778-0020 120特別の療養環境の提供 三好市池田町州津堂面２１５番地 （療養提供）第 207号 徴収開始年月日：平成14年 2月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 01:個室 3 1,080 01:個室 1 2,160 03:３人室 3 04:４人室 80 06:６人部屋以上 24 全許可病床数 120床 費用徴収病床数 4床 割合 3.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 06-10069 医 療 機 関 名 称 三野田中病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒771-2304 三好市三野町芝生１２４２番地６ 病床数 42 頁 報告内容 99特別の療養環境の提供 （療養提供）第 642号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 01:個室 1 3,000 02:２人室 16 02:２人室 2 3,000 02:２人室 2 3,000 03:３人室 1 3,000 03:３人室 2 2,000 04:４人室 72 全許可病床数 99床 費用徴収病床数 8床 割合 8.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 338号 徴収開始年月日：平成24年11月20日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,800 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 6号 徴収開始年月日：平成17年12月12日 診療の名称 徴収額 01:検査 1,150 01:検査 1,150 02:リハビリテーション 2,450 02:リハビリテーション 1,800 02:リハビリテーション 1,800 02:リハビリテーション 1,750 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-10077 三好市国民健康保険市〒771-2304 60特別の療養環境の提供 立三野病院 三好市三野町芝生１２７０番地３ （療養提供）第 606号 徴収開始年月日：平成18年 3月 1日 ０ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,250 01:個室 9 2,625 01:個室 6 2,100 02:２人室 2 03:３人室 6 04:４人室 36 05:５人室以上 06:６人部屋以上 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 16床 割合 26.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 06-10531 医 療 機 関 名 称 内田医院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒779-5161 三好市池田町中西ナガウチ２５４ 番地３ 病床数 43 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 548号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,000 01:個室 5 1,000 01:個室 1 02:２人室 2 03:３人室 9 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-10556 村山内科 〒778-0003 19特別の療養環境の提供 三好市池田町サラダ１７９５番地 （療養提供）第 341号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 １ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 01:個室 3 300 全許可病床数 7床 費用徴収病床数 3床 割合 42.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-10580 安宅循環器内科 〒778-0003 19特別の療養環境の提供 三好市池田町サラダ１６５１番地 （療養提供）第 730号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 ２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,000 01:個室 3 3,500 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-10598 田岡医院 〒778-0005 19特別の療養環境の提供 三好市池田町シマ９３４番地６ （療養提供）第 438号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,100 01:個室 3 1,050 01:個室 2 735 02:２人室 4 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-10663 宮佐医院 〒778-0002 19特別の療養環境の提供 三好市池田町マチ２４７８番地１ （療養提供）第 535号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,700 01:個室 2 4,200 02:２人室 2 1,600 03:３人室 6 03:３人室 3 1,600 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 10-10012 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 国民健康保険勝浦病院〒771-4306 勝浦郡勝浦町大字棚野字竹国１３ −２ 病床数 44 頁 報告内容 60特別の療養環境の提供 （療養提供）第 782号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 18 2,100 01:個室 5 02:２人室 28 04:４人室 4 05:５人室以上 10 全許可病床数 65床 費用徴収病床数 18床 割合 27.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 307号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,640 09:（一般入院）特定入院 1,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12-10026 麻野病院 〒779-3233 60特別の療養環境の提供 名西郡石井町石井字石井２３１番 （療養提供）第 516号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 地の１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,100 01:個室 2 02:２人室 8 1,050 02:２人室 22 03:３人室 9 04:４人室 8 全許可病床数 52床 費用徴収病床数 11床 割合 21.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12-10059 手束病院 〒779-3233 93特別の療養環境の提供 (12-30418 ) 名西郡石井町石井字石井４３４番 （療養提供）第 723号 徴収開始年月日：平成15年 5月 1日 地の１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 6,480 01:個室 5 4,320 02:２人室 6 2,160 02:２人室 12 03:３人室 3 540 03:３人室 6 04:４人室 28 540 04:４人室 32 全許可病床数 93床 費用徴収病床数 43床 割合 46.2％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 309号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,500 09:（一般入院）特定入院 1,460 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 12-10398 医 療 機 関 名 称 遠藤産婦人科 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒779-3233 名西郡石井町石井字石井５１３番 地の１ 病床数 45 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 762号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 12,000 01:個室 2 9,500 01:個室 6 8,500 02:２人室 10 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12-10471 伊勢内科小児科 〒779-3233 19特別の療養環境の提供 名西郡石井町石井字石井７２６番 （療養提供）第 569号 徴収開始年月日：平成17年12月 1日 地の７ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,000 02:２人室 6 1,000 03:３人室 3 04:４人室 4 05:５人室以上 5 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12-10497 遠藤整形外科 〒779-3233 19特別の療養環境の提供 名西郡石井町石井字石井１２６３ （療養提供）第 597号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 番地の１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,000 01:個室 1 2,500 02:２人室 2 03:３人室 6 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12-10539 中谷医院 〒771-3311 19特別の療養環境の提供 名西郡神山町神領字西野間２３番 （療養提供）第 632号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 地１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 3 1,000 04:４人室 12 03:３人室 3 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12-10554 なかたに産婦人科 〒779-3233 10特別の療養環境の提供 名西郡石井町石井字石井５５４番 （療養提供）第 721号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 地の７ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 2 6,000 01:個室 3 5,000 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 5床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 13-10081 医 療 機 関 名 称 那賀町立上那賀病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒771-5503 那賀郡那賀町小浜１３７番地１ 病床数 46 頁 報告内容 40特別の療養環境の提供 （療養提供）第 783号 徴収開始年月日：平成17年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 2,100 01:個室 1 3,150 02:２人室 2 1,050 02:２人室 2 1,575 02:２人室 2 03:３人室 3 05:５人室以上 24 全許可病床数 40床 費用徴収病床数 11床 割合 27.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14-10030 徳島県立海部病院 〒775-0006 110特別の療養環境の提供 海部郡牟岐町大字中村字本村７５ （療養提供）第 784号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 の１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 11 3,600 02:２人室 10 04:４人室 20 05:５人室以上 64 全許可病床数 110床 費用徴収病床数 11床 割合 10.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14-10063 冨田病院 〒779-2306 144特別の療養環境の提供 海部郡美波町西河内字月輪１２９ （療養提供）第 576号 徴収開始年月日：平成18年 1月26日 番地の４ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 11 500 01:個室 5 02:２人室 26 03:３人室 9 04:４人室 88 05:５人室以上 5 全許可病床数 144床 費用徴収病床数 11床 割合 7.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14-10089 海陽町国民健康保険海〒775-0202 45特別の療養環境の提供 南病院 海部郡海陽町四方原字広谷１６− （療養提供）第 580号 徴収開始年月日：平成18年 3月31日 １ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,150 01:個室 6 2,730 03:３人室 3 04:４人室 32 全許可病床数 45床 費用徴収病床数 10床 割合 22.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 14-10097 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 美波町国民健康保険由〒779-2102 岐病院 海部郡美波町港町字西１番地 病床数 47 頁 報告内容 50特別の療養環境の提供 （療養提供）第 583号 徴収開始年月日：平成18年 3月31日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,100 01:個室 19 02:２人室 28 全許可病床数 50床 費用徴収病床数 3床 割合 6.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 329号 徴収開始年月日：平成18年 5月21日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,400 09:（一般入院）特定入院 1,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14-10105 美波町国民健康保険日〒779-2305 30特別の療養環境の提供 和佐病院 海部郡美波町奥河内字井ノ上２０ （療養提供）第 584号 徴収開始年月日：平成18年 3月31日 番地 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 520 01:個室 1 730 01:個室 1 1,050 01:個室 2 1,360 01:個室 1 1,570 02:２人室 6 03:３人室 3 04:４人室 4 05:５人室以上 10 全許可病床数 30床 費用徴収病床数 7床 割合 23.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-10045 吉野川病院 〒771-0206 115特別の療養環境の提供 板野郡北島町高房字八丁野西３６ （療養提供）第 653号 徴収開始年月日：平成19年 4月 1日 −１３ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,100 01:個室 4 2,625 01:個室 1 3,150 01:個室 2 5,250 02:２人室 18 1,575 04:４人室 40 全許可病床数 67床 費用徴収病床数 27床 割合 40.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 15-10110 医 療 機 関 名 称 藍里病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒771-1342 板野郡上板町佐藤塚字東２８８番 地３ 病床数 48 頁 報告内容 240特別の療養環境の提供 （療養提供）第 681号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 1,000 01:個室 1 2,000 01:個室 4 2,500 01:個室 2 5,000 02:２人室 64 03:３人室 12 04:４人室 128 01:個室 26 全許可病床数 240床 費用徴収病床数 10床 割合 4.2％ 時間外診察 （時間外診察）第 9号 徴収開始年月日：平成21年 9月 1日 徴収額 650 1,900 4,200 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 11号 徴収開始年月日：平成21年 6月18日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＮＳ−１１ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-10151 稲次整形外科病院 〒771-1262 48特別の療養環境の提供 板野郡藍住町笠木字西野５０番地 （療養提供）第 697号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 の１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 2,160 01:個室 5 3,780 01:個室 3 4,320 02:２人室 4 1,080 03:３人室 6 04:４人室 24 全許可病床数 48床 費用徴収病床数 18床 割合 37.5％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 316号 徴収開始年月日：平成17年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,998 09:（一般入院）特定入院 1,449 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 19号 徴収開始年月日：平成22年 8月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,450 02:リハビリテーション 1,800 02:リハビリテーション 1,800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 15-10201 医 療 機 関 名 称 高田整形外科病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒771-0203 板野郡北島町中村字東堤ノ内３０ 番地の１ 病床数 49 頁 報告内容 50特別の療養環境の提供 （療養提供）第 522号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 4,200 01:個室 1 6,300 02:２人室 8 2,100 03:３人室 6 04:４人室 32 全許可病床数 50床 費用徴収病床数 12床 割合 24.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-10227 井上病院 〒779-0108 60特別の療養環境の提供 板野郡板野町犬伏字鶴畑３９番地 （療養提供）第 654号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 の１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 2,100 02:２人室 4 03:３人室 27 04:４人室 全許可病床数 36床 費用徴収病床数 5床 割合 13.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-10235 芳川病院 〒771-0212 40特別の療養環境の提供 板野郡松茂町中喜来字群恵２７８ （療養提供）第 572号 徴収開始年月日：平成18年 1月 1日 番地の８ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,100 04:４人室 20 全許可病床数 21床 費用徴収病床数 1床 割合 4.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-10243 きたじま田岡病院 〒771-0204 198特別の療養環境の提供 (15-30056 ) 板野郡北島町鯛浜字川久保３０番 （療養提供）第 777号 徴収開始年月日：平成23年 3月 1日 地１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 12,000 01:個室 40 5,000 02:２人室 8 2,500 02:２人室 4 04:４人室 144 全許可病床数 198床 費用徴収病床数 50床 割合 25.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 335号 徴収開始年月日：平成23年 3月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 0 0 1,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 15-10391 医 療 機 関 名 称 鶴岡内科胃腸科 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒771-1220 板野郡藍住町東中富字龍池傍示５ ４−３ 病床数 50 頁 報告内容 5特別の療養環境の提供 （療養提供）第 622号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,150 01:個室 1 3,675 01:個室 1 02:２人室 2 全許可病床数 5床 費用徴収病床数 2床 割合 40.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-10417 清水内科 〒771-1202 19特別の療養環境の提供 板野郡藍住町奥野字和田７１番地 （療養提供）第 421号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 １３ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,500 01:個室 2 2,000 03:３人室 9 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 3床 割合 25.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-11167 三愛内科 〒779-0104 16特別の療養環境の提供 板野郡板野町吹田字町南２７−２ （療養提供）第 452号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 01:個室 3 650 02:２人室 2 03:３人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 3床 割合 18.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-13098 新居内科 〒771-0206 19特別の療養環境の提供 板野郡北島町高房字八丁野東８番 （療養提供）第 310号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 地１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 01:個室 3 1,000 03:３人室 3 06:６人部屋以上 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-13106 中山産婦人科 〒771-1221 19特別の療養環境の提供 板野郡藍住町東中富字長江傍示５ （療養提供）第 655号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 番地６ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 5,250 01:個室 5 9,450 01:個室 2 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 15-13148 医 療 機 関 名 称 矢野医院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒771-1251 板野郡藍住町矢上字西１６０−１ ０２ 病床数 51 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 779号 徴収開始年月日：平成23年 2月24日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 500 01:個室 9 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 8床 割合 47.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-13163 春藤内科胃腸科 〒771-0220 19特別の療養環境の提供 板野郡松茂町広島字南ノ川３２番 （療養提供）第 787号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 地１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,320 01:個室 4 6,480 01:個室 2 8,640 01:個室 2 9,720 02:２人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-13353 近藤外科内科 〒771-1212 19特別の療養環境の提供 板野郡藍住町徳命字前須東１３番 （療養提供）第 599号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 地１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,800 01:個室 2 5,400 02:２人室 8 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15-13445 森本医院 〒771-1272 19特別の療養環境の提供 板野郡藍住町勝瑞字成長６２番地 （療養提供）第 609号 徴収開始年月日：平成19年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 02:２人室 6 1,000 02:２人室 4 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 16-10019 医 療 機 関 名 称 阿波病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒771-1603 阿波市市場町市場字岸ノ下１９０ 番地１ 病床数 52 頁 報告内容 133特別の療養環境の提供 （療養提供）第 700号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 8,640 01:個室 1 7,560 01:個室 2 6,480 01:個室 11 5,400 01:個室 5 4,320 01:個室 1 2,160 01:個室 5 02:２人室 14 1,620 02:２人室 8 04:４人室 44 05:５人室以上 40 全許可病床数 133床 費用徴収病床数 36床 割合 27.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 311号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 06:（一般入院）特別入院 880 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16-12106 中山医院 〒771-1401 19特別の療養環境の提供 阿波市吉野町柿原字ノタ原４２番 （療養提供）第 665号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 地 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,000 01:個室 1 1,000 05:５人室以上 17 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16-12189 御所診療所 〒771-1507 15特別の療養環境の提供 阿波市土成町吉田字原田市の四３ （療養提供）第 750号 徴収開始年月日：平成22年 5月 1日 １番 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 14 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 1床 割合 6.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 17-10017 医 療 機 関 名 称 麻植協同病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒776-8511 吉野川市鴨島町鴨島２５２ 病床数 53 頁 報告内容 323特別の療養環境の提供 （療養提供）第 742号 徴収開始年月日：平成18年 5月25日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 4,320 01:個室 6 5,400 01:個室 17 5,940 01:個室 15 6,480 01:個室 2 7,020 01:個室 1 10,800 01:個室 3 02:２人室 36 2,160 02:２人室 6 03:３人室 3 04:４人室 228 全許可病床数 323床 費用徴収病床数 83床 割合 25.7％ 病院の初診 （病院初診）第 29号 徴収開始年月日：平成12年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 3,240 薬事法に基づく承認を受けた医薬品の投与 （医薬品投与）第 4号 徴収開始年月日：平成14年 7月22日 販売名 徴収額 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 313号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,390 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 16号 徴収開始年月日：平成17年10月26日 診療の名称 徴収額 01:検査 1,120 01:検査 1,110 02:リハビリテーション 1,800 02:リハビリテーション 2,450 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 17-10033 医 療 機 関 名 称 美摩病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒776-0013 吉野川市鴨島町上下島４９７番地 病床数 54 頁 報告内容 155特別の療養環境の提供 （療養提供）第 711号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 9,000 01:個室 2 4,500 01:個室 3 3,500 01:個室 3 2,100 01:個室 4 02:２人室 2 04:４人室 4 2,100 04:４人室 76 全許可病床数 95床 費用徴収病床数 13床 割合 13.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 331号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,068 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17-10116 鴨島病院 〒776-8588 268特別の療養環境の提供 吉野川市鴨島町内原４３２ （療養提供）第 732号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 8,640 01:個室 4 5,400 01:個室 2 4,860 01:個室 12 3,780 01:個室 11 2,484 02:２人室 14 1,944 03:３人室 81 04:４人室 52 全許可病床数 178床 費用徴収病床数 45床 割合 25.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17-10389 鈴木内科 〒776-0031 19特別の療養環境の提供 吉野川市鴨島町敷地１４番地１ （療養提供）第 769号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,060 01:個室 3 1,540 01:個室 1 1,340 02:２人室 2 820 02:２人室 4 03:３人室 6 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 24号 徴収開始年月日：平成25年 9月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 918 02:リハビリテーション 972 02:リハビリテーション 745 [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 17-10397 医 療 機 関 名 称 阿部整形外科 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒776-0013 吉野川市鴨島町上下島１０５番地 病床数 55 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 317号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,500 01:個室 4 2,000 02:２人室 2 1,000 03:３人室 6 05:５人室以上 5 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 8床 割合 42.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17-11304 糸田川眼科 〒776-0010 19特別の療養環境の提供 吉野川市鴨島町鴨島５２６−１８ （療養提供）第 468号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,000 01:個室 2 3,000 02:２人室 6 02:２人室 6 1,500 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17-11411 杏和医院 〒776-0020 19特別の療養環境の提供 吉野川市鴨島町西麻植字麻植市４ （療養提供）第 323号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 ０−６ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,250 01:個室 2 3,150 02:２人室 4 2,100 03:３人室 6 06:６人部屋以上 6 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17-11494 いぬい産科婦人科クリ〒776-0003 12特別の療養環境の提供 ニック 吉野川市鴨島町内原字桑ノ内４５ （療養提供）第 324号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 番地３ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 01:個室 4 3,000 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 4床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17-13136 さくら診療所 〒779-3403 19特別の療養環境の提供 吉野川市山川町前川２１２番地６ （療養提供）第 329号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 4,000 02:２人室 4 3,000 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 18-14025 医 療 機 関 名 称 つるぎ町立半田病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒779-4401 美馬郡つるぎ町半田字中藪２３４ −１ 病床数 56 頁 報告内容 120特別の療養環境の提供 （療養提供）第 546号 徴収開始年月日：平成17年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 34 3,132 01:個室 1 4,644 01:個室 1 6,264 01:個室 11 02:２人室 10 03:３人室 3 04:４人室 60 05:５人室以上 0 06:６人部屋以上 0 全許可病床数 120床 費用徴収病床数 36床 割合 30.0％ 時間外診察 （時間外診察）第 8号 徴収開始年月日：平成22年 7月 1日 徴収額 4,320 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18-14033 谷病院 〒779-4101 41特別の療養環境の提供 美馬郡つるぎ町貞光字中須賀４８ （療養提供）第 788号 徴収開始年月日：平成24年 1月 1日 番地２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 9 3,240 02:２人室 8 04:４人室 8 全許可病床数 27床 費用徴収病床数 11床 割合 40.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18-14041 永尾病院 〒779-4101 33特別の療養環境の提供 美馬郡つるぎ町貞光字大須賀６６ （療養提供）第 794号 徴収開始年月日：平成26年 8月 1日 番地２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,160 04:４人室 20 全許可病床数 23床 費用徴収病床数 3床 割合 13.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19-10138 三加茂田中病院 〒779-4701 192特別の療養環境の提供 三好郡東みよし町加茂１８８３ー （療養提供）第 771号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 ４ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 1,180 02:２人室 12 1,620 02:２人室 122 03:３人室 18 04:４人室 32 全許可病床数 192床 費用徴収病床数 20床 割合 10.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 19-10179 医 療 機 関 名 称 ゆうあいホスピタル 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒779-4703 三好郡東みよし町中庄７２８番地 １ 病床数 57 頁 報告内容 220特別の療養環境の提供 （療養提供）第 581号 徴収開始年月日：平成18年 5月14日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 5 3,000 01:個室 22 04:４人室 192 全許可病床数 220床 費用徴収病床数 6床 割合 2.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19-13074 さんさん医院 〒779-4701 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 三好郡東みよし町加茂２５４６番 （規定回数超）第 4号 徴収開始年月日：平成17年10月20日 地４ 診療の名称 徴収額 01:検査 1,120 01:検査 1,100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 80-10015 (80-30076 ) 医 療 機 関 名 称 徳島大学病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-8503 徳島市蔵本町２丁目５０番地の１ 病床数 58 頁 報告内容 696特別の療養環境の提供 （療養提供）第 765号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 54,000 01:個室 3 27,000 01:個室 10 19,440 01:個室 4 10,800 01:個室 101 9,180 01:個室 6 5,940 01:個室 7 3,780 01:個室 77 02:２人室 14 02:２人室 4 3,240 04:４人室 148 1,620 04:４人室 20 1,080 04:４人室 268 05:５人室以上 33 全許可病床数 696床 費用徴収病床数 304床 割合 43.7％ 病院の初診 （病院初診）第 32号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 3,150 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 128号 徴収開始年月日：平成19年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 302,190 01:白金 431,445 特殊合金 198,030 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 3号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 181号 徴収開始年月日：平成19年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,205 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 323号 徴収開始年月日：平成14年 9月28日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 11:（特定入院）７対１入 2,446 09:（一般入院）特定入院 1,459 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 80-10023 (80-30068 ) 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 独立行政法人国立病院〒776-8585 機構徳島病院 吉野川市鴨島町敷地１３５４番地 病床数 59 頁 報告内容 300特別の療養環境の提供 （療養提供）第 639号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 01:個室 6 6,480 02:２人室 50 03:３人室 04:４人室 232 05:５人室以上 10 全許可病床数 300床 費用徴収病床数 6床 割合 2.0％ 病院の初診 （病院初診）第 31号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80-10031 独立行政法人国立病院〒779-0193 330特別の療養環境の提供 機構東徳島医療センタ板野郡板野町大寺字大向北１−１ （療養提供）第 643号 徴収開始年月日：平成14年 1月28日 ー 区分 病床数 徴収金額 01:個室 41 01:個室 3 3,240 01:個室 24 5,400 01:個室 2 6,480 01:個室 2 8,640 04:４人室 204 全許可病床数 276床 費用徴収病床数 31床 割合 11.2％ 病院の初診 （病院初診）第 7号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,620 時間外診察 （時間外診察）第 7号 徴収開始年月日：平成22年 5月 1日 徴収額 2,484 1,944 5,184 4,536 2,700 2,052 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 317号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [徳島県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 80-10049 医 療 機 関 名 称 徳島逓信病院 平成27年 1月 6日作成 医療機関所在地 〒770-0926 徳島市伊賀町３丁目１９番地の２ 病床数 60 頁 報告内容 51特別の療養環境の提供 （療養提供）第 442号 徴収開始年月日：平成13年 8月 6日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 7,560 01:個室 6 6,480 01:個室 2 4,860 01:個室 8 3,780 02:２人室 2 04:４人室 32 全許可病床数 51床 費用徴収病床数 17床 割合 33.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 332号 徴収開始年月日：平成20年 8月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,565 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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