① 日本大腸肛門病学会 認定施設申請書 日本大腸肛門病学会専門医制度規則及び施行細則に規定する認定施設を申請します。 なお、下記の貴学会認定の指導医が常勤し指導に当たることを証明します。 申請区分 ○印 新規 更新 申請日 年 月 ふりがな 申請施設名 公印 （正式名称） 施設長氏名 〒 施設住所 Tel: 申請地区 Fax: 北海道・東北 関東 中部 近畿 中国・四国 九州 指導医名 診療科目 1. 2. 大腸肛門病学会 指導医氏名 3. 担当部署 関連施設 登録届数 担当者氏名 本申請に関する 問い合わせ先 件 施09.03 日 ② 診療施設内容説明書 １）大腸肛門病に関する診療科名 病床数 常勤医師数 指導責任者名 その他の診療科 合 計 ２）大腸肛門病に関する検査 検査件数 （年間） ３）大腸肛門手術 直腸指診･直腸肛門鏡 痔 核 注腸造影 痔 瘻 全大腸内視鏡 裂 肛 超音波内視鏡 直腸癌 内視鏡的ﾎﾟﾘﾍﾟｸﾄﾐｰ・EMRなど 結腸癌 その他 大腸良性疾患 手術件数 （年間） その他 検査件数合計 ４）大腸肛門病の病床数 手術件数合計 床 ５）病歴の整理,保管 （どちらかに○印） 有 無 ６）大腸肛門病に関する定期的教育行事開催（ 有 無 ） ※（有）の場合は内容を簡単に記載 ③ 関連施設登録届一覧 認定施設申請施設名 関連施設名 関連施設長氏名 該当カリキュラム 責任者氏名 主なカリキュラム Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主なカリキュラム区分：Ａ＝肛門検査 Ｂ＝大腸検査 Ｃ＝肛門手術 Ｄ＝大腸手術 ＊該当カリキュラム責任者は学会指導医または本学会会員で無くても可 用紙不足の際は，コピーしてご利用ください。 ④ 関連施設登録届 年 月 日 認定施設申請施設名: 認定施設申請責任者 または指導医氏名 ： ㊞ 下記施設を関連施設として届け出ます。 関連施設名 〒 関連施設住所 Tel: 日本大腸肛門病学会認定 指導医あるいは専門医氏名 指導医･専門医の指導体制 大腸肛門病に関する検査数 ※裏面参照 氏 名： （どちらかに○印） ① 常 勤 ② 非常勤 （どちらかに○印） 件 大腸肛門手術数 件 ※裏面参照 件 病歴の整理・保管 大腸肛門病の病床数 ① 指導医 ② 専門医 Fax: 関連施設長 署名 用紙不足の際は，コピーしてご利用ください。 有 無 捺 印 大腸肛門病に関する検査,大腸肛門手術の項目 大腸肛門病に関する検査 検査件数 （年間） 大腸肛門手術 直腸指診･直腸肛門鏡 痔 核 注腸造影 痔 瘻 全大腸内視鏡 裂 肛 超音波内視鏡 直腸癌 内視鏡的ﾎﾟﾘﾍﾟｸﾄﾐｰ・EMRなど 結腸癌 その他 大腸良性疾患 その他 検査件数合計 手術件数合計 手術件数 （年間）
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