一 宮 商 工 会 議 所 青 年 部
加入申込書及び登録書
平成
一宮商工会議所青年部
写
年
月
日
御中
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
真
部員氏名
（生年月日
印
昭和
年
月
日）
このたび私は、一宮商工会議所青年部の主旨に賛同し、加入したく申し込みます。
〒
住
自
－
所
宅
電 話 番 号
（
）
－
フリガナ
事 業 所 名
（商号社名）
代 表 者 名
〒
所
事 業 所
在
－
地
電 話 番 号
（
）
－
ＦＡＸ番号
（
）
－
携帯電話番号
（
）
－
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ
ｅ-mail ｱﾄﾞﾚｽ
業
種
社内役職名
ご記入頂いた情報は、青年部からの各種連絡・情報提供のために利用するほか、
青年部名簿に掲載して公開することがあります。
青年部名簿への掲載（掲載する・掲載しない）
（どちらかに○印を付してください。）