調査書発行申請書（兼受験結果報告）（　）期生　氏名（　）　担任名（　）住所：〒　－　（卒業後住所変更した場合、必ず申込時に連絡し、新住所を記入）予備校名（予備校生は記入）住所変更あり　なし自宅電話（　）　－　携帯電話（　）　－ ↑ ○印を記入 ⑧入試区分番号（公募推薦は３か６）一般入試 1 推薦入試（学力） 3 ＡＯ入試 4 海外留学 7 就職その他 9 (1)郵送の場合は、調査書入手希望日の２週間くらい前には、学校に届くようお願いします。（12/29～1/3は受付できません） (2) １つの調査書による複数受験などの場合もすべての受験回を全部ご記入ください。下記、本人記入欄（③～⑤、⑧および学校名より右側すべてをご記入ください。） ※⑧につきましては、右表より番号をご記入ください。（３）必ず合否結果をご連絡ください。（合否判定は、統計処理の基礎資料となります。）なお、提供された情報は、他の目的には使用されることはありません。本人記入 ① ② ③ ④ 発入番調行力号査済済書必要なら ○ 学校側記　入（例） 1 ○ 学校側記　入 ⑤ 推薦進研模試コード番号書等専門学校コード番号記欄必要なら ○ 本人記入 ⑧ 入試区分番号 1 学校側記　入 ⑨ 合否区分番号 ⑩ 進路確定区分番号本　人　記　入学校名学部学科（専攻）日程・方式専願・併願神戸大学文人文前期併入手希望日 1/8 1/20 2/4 3/14 3/20 出願締切試験日発表日手続締切日 1 / / / / / 2 / / / / / 3 / / / / / 4 / / / / / 5 / / / / / 6 / / / / / 本人記入 ① ② ③ ④ 発入番調行力号査済済書必要なら ○ 学校側記　入学校側記　入 ⑤ 推薦進研模試コード番号書等専門学校コード番号記欄必要なら ○ 本人記入 ⑧ 入試区分番号学校側記　入 ⑨ 合否区分番号 ⑩ 進路確定区分番号本　人　記　入入手希望日出願締切試験日発表日手続締切日 7 / / / / / 8 / / / / / 9 / / / / / 10 / / / / / 11 / / / / / 12 / / / / / 13 / / / / / 14 / / / / / 15 / / / / / 16 / / / / / 17 / / / / / 18 / / / / / 19 / / / / / 20 / / / / / 学校名学部学科（専攻）日程・方式専願・併願