様式１３－②
第　号
平成　年　月　日
奈良市消防局長
届出者
学校名　○○○
校長　○○○○　公印
エピネフリン自己注射薬の交付を受けていた児童・生徒の情報廃止届　下に掲げる児童・生徒は、これまでエピネフリン自己注射の交付を受けていましたが、下記
の理由により、この度廃止することとなりましたので届出します。
記
（いずれかに○をつけて下さい）
１、症状が改善したため
２、転校
３、その他　（　）
児童・生徒　氏名
生年月日
住所
保護者の承諾
上記の届出をすることを承諾します
平成　年　月　日
保護者氏名　印

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