様 式第 1号 (第 5条 関係 ) 年度南 三 陸町住 宅用太 陽光発電 システ ム普及促進事業補助金交付 申請書 月 年 南三 陸町長 日 様 住 所 氏 名 ⑪ 標記 の補助金 の交付 を受 けた いの で 、南 三 陸町補助 金 等交付規則第 4条 の規定 によ り、関係書類 を添 えて下記 の とお り補助金 の交付を申請 します。 記 南 三陸町 設 置場 所 太 陽電 池 の kW(小 数点第 3位 以下切 り捨 て ) 公 称 最 大 出力 補助金交付 申請額 (千 円未満は切り 捨て 円 (30,000円 ×出力合 計 kW(上 限 4kW)) 日 工事施 工会社・ 販 売 会社・ 販 売 代理 日 完 了予 定 日 月 月 着 工予 定 日 事業 工 程 年 年 ) 住所 ・ 会社 名 等 店等 担 当者 名 0連 絡 先 <添 付書類 > ・補助金交付 申請額計算書 (様 式第 2号 ) ・ 補助対象 システ ムの設置 工事 に係 る見積書 そ の他 これ に類す る書類 の写 し (社 印押印 の もの) ・補助対象 システ ム を設置 しよ うとす る住 宅等 の所在 地 を示 した地 図 ・ 補助対象 システ ムの設置予定場所 の カ ラー 写真 (新 築 につい ては 、太陽電池 モ ジ ュールの配置図) 。自己の所有 しない住 宅等 に補助対象 シ ステ ム を設置す る場合 には、当該住 宅等 の所有者 の承諾書 ・ 申請者 に係 る町税 の納税証明書 (現 年度分、前年度分及 び前 々年度分 ) ・ り災証明書 の写 し (該 当す る場合 ) 様式第 2号 (第 5条 関係 ) 補助金交付 申請額計算書 項 目 内容 太 陽電池 モ ジ ュー ル 型 式 名 ① ③ ② ④ 一般財 団法 人 電気 安 全 環 境研 究所 ① ③ 製造社名 の認 証番 号 (JET) ② ④ 太 陽 電 池 モ ジ ュー ル の 公 称 最 大 出 ① ② W× 力 と使 用 枚数 枚 ③ W× 枚 W× 枚 ④ W× 枚 A.太 陽電池 の公 称最大 出力合計 値 点第3位 以下は切り捨て) (小 数′ kW B.補助対象システムの設置費用注」 ( 消費税及び地方消費税を除く) 円 C.A× 30, 000円 ※ Aが 4kWを 超 え る場合 は 4kWと す る。 (1, 000円 未満は切り捨て ) 円 D.B× 1/2 (1, 000円 未満は切 り捨て ) 円 E.補 助金交付 申請額 (Cも しくはDの いずれか低い額) 円 注 1)太 陽 電 池 モ ジ ュ ー ル 、 架 台 、 接 続 箱 、 直 流 側 開 閉器 、 交 流 側 開 閉 器 、 イ ンバ ー タ ・ 保 護 装 置 、 余 剰 電 力 販 売 用 電 力 量 計 、 発 生 電 力 量 計 、配 線 ・ 配 線 器 具 の 購 入 ・ 据 付 、設 置 工 事 に 係 る費 用 ‐‐ ・ 7軍 甲雪 早 興 ロ 瞑目日暉口1!:::lllロ 甲 甲 暉邸ヨ 舅理国暉曇尋員曇]量 日1コ 璽暉]里 1曇 量暉ヨ菫理コ璽量曇量墨量璽目曇量J]り 晏國彗晏里彗興塁口躍菫里国里ヨ暉暉興曇塁口国ロコ曇量撃口里ロロ慶暉晏興曇口曇璽口軍暉1軍 ￨口 暉ロヨロ 様 式第 3号 (第 6条 関係 ) 年度南 三陸町住 宅用太陽光発 電 システ ム普 及促進事業計画 年 書 請 申 認 二承 年 月 日 様 南三陸町長 所 名 住 氏 ① つた 号 で補助 金 の交付決 定 の あ 日付 け南 三 陸 町指 令第 を添 え 事 由 に よ り承認 され る よ う関係書 類 標記 補助 事業 の施行 については、 下記 年 月 て 申請 します 。 記 ロロ 111 様式第 4号 (第 7条 関係 ) 年度南 三 陸町住宅用太 陽光発電 システ ム普及促進事 業補助金実績報告書 年 南三陸町長 日 様 住 所 氏 名 ⑪ 年 月 日付 け南 三 陸町指令 第 号で 年度南 三 陸町住宅 用太 陽光発電 システ ム普及促進 事業補助金 の交付決定 の通知 の あ った標記補助事 業 が完 了 したの で 、南 三 陸町補 助金等交付 規則 第 13条 の規定 によ り、関係 書類 を添 えて報告 します。 指令 年 月 日 年 月 着 手年 月 日 年 月 日 指 令 番 号 日 完 了年 月 日 南三 陸町指令 第 年 月 号 日 補助対象 システ ムの設置場所 太 陽電池 の公 称 最大出力値 (小 数点第3位 以下は切り 捨て kW ) 補助 金 の 交 付 決 定 額 円 (1) 添 付 書 類 電 力 会 社 と の 太 陽光 発 電 1こ関す る契 約 を 証 す る書類 の 写 し (2) 補 助 対 象 シ ス テ ム の 設 置 費 用 に係 る領 収 書 及 び 内 訳 が 確 認 で き る 書 類 の 写 し (社 印 押 印 の もの ) (3) 補 助 対 象 シ ス テ ム の 設 置 状 況 を示 す カ ラ ー 写 真 (当 該 住 宅 等 の 全 景 写 真 、太 陽 電 池 モ ジ ュー ル の設 置 枚 数 が確 認 で き る写 真 、 イ ンバ ー タ 、保 護 装 置 、接 続 箱 、余 剰 電 力 販 売 用 電 力 量 計 及 び発 生 電 力 量 計 の設 置 写真 ) (4)補 助 対 象 シ ス テ ム の 保 証 書 の 写 し (太 陽 電 池 モ ジ ュー ル の 型 式 。日付 及 び 販 売 者 名 が 記 載 され て い る も の ) (5) 住 民 票 の 写 し (発 行 か ら 3月 以 内 の も の )
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