Kobe University Repository : Kernel Title 致死性不整脈の外科手術法の開発 : 術中ペースマッピン グ法の応用 (助成研究報告) Author(s) 河村, 剛史 / 小川, 恭一 / 伊藤, 成規 / 吉田, 浩 Citation 神戸大学医学部神緑会学術誌, 7: 119-121 Issue date 1991-06 Resource Type Departmental Bulletin Paper / 紀要論文 Resource Version publisher URL http://www.lib.kobe-u.ac.jp/handle_kernel/81007192 Create Date: 2015-02-01 神 緑会 学術誌 第7巻199ユ 年 研究報告 致 死性 不整 脈 の外 科 手術 法 の 開発 術 中 ペ ー ス マ ッピ ング 法 の応 用 1.は じめ に 用 い た 心 表 面50カ 突 然 死 の恐 れ の あ る薬 物 抵 抗 性 の 心 室 性 頻 拍 症 (VentricularTachycardia,VTと 手 術 法 は 、 通 當 手 術 中 にVTを 略 す)に 電 気 的 に誘 発 し、 心 表 面 お よ び 心 内 膜 面 興 奮 伝 播 図 法(マ い て 誘 発 したVTの 対 す る外 科 ッ ピ ン グ)ユ)を用 VT)が 双 極 指 輪 電 極 をあ て 心 外 膜 ペ ー シ ン グ を行 似 波 形 部 位 を 体 表 面 ユ2誘 導 心 電 図 か ら 決 定 れ ぞ れ2本 エ ナ メ ル 線 を27Gの 電 気 的 に誘 発 さ れ な い時 もあ り、 ま た ず つ 挿 入 して 心 内 膜 ペ ー は が して 銅 線 を 露 出 した 注 射 針 に 挿 入 し 、 先 端1mmを 鈎状 に 曲 げ た もの を 心 表 面 か ら心 腔 内 に 穿 刺 し、 エ ナ メ ル 臨床 電 極 を 心 内 膜 に 固 定 し た 。VT興 奮部 位 の決定 に は、 ペ ー シ ン グ 波 形 の 類 似 性 に 加 え 、 エ ナ メ ル 電 極 か ら洞 発 がで きない場 合、術 前 の電 気生 理学 的検 調 律 時 に 異 常 興 奮 電 位(fragmentation)が 索 に も とず い た 広 範 囲 な 盲 目的 手 術 と な り心 臓 に対 し ま たVT誘 て 手 術 侵 襲 も大 き くな る 。 potential)が 本 研 究 で は 、 術 中 心 表 面 お よ び 内 膜 面 ペ ー ス マ ッピ T誘 検 出 さ れ る こ と か ら 判 断 し た 。 さ ら にV 発 時 に エ ン ト レ イ ン メ ン entrainment)を 従 来 の よ う な術 中 のVTの 遅 延 部 位(slowconductionpathway)の 誘 発 の 有 無 に よ っ て左 右 さ れ な い 新 しい 手 術 法 の 確 立 を 目指 した 。 検 出 され、 発 時 に 最 早 期 興 奮 電 位(presystolic ン グ 法 に よ る異 常 興 奮 部 位 の 新 し い 決 定 法 を考 案 し、 2.対 電 い 、VT類 シ ン グ を 行 っ た 。 先 端1mmを 術 中 に誘 発 で き な い こ と もあ る。 こ う した 術 中 にVT誘 、 左 室 側24点)に 極 間1mmの 線(直 径0.16mm)そ 異 常 興 奮 部 位 を検 出 し な け れ ば な 術 前 の 電 気 生 理 学 的 検 索 時 に誘 発 され たVT(非 室 側26点 した 。 さ ら に 同 部 位 を 中 心 と した 心 内 膜 側 に エ ナ メ ル らな い 。 しか しな が ら、 必 ず し も臨 床 で 見 られ たVT (臨 床VT)が 所(右 史 規 浩 伊 吉 、 --- ノ 循 環器 内科 剛 恭 成 村 川 藤 田 も噺ー 可 兵庫 県 立姫路 循環 器病 セ ンター心臓 血管 外 科 用 い てVTの ト 法(transient リ エ ン ト リ回 路 の 伝 導 検 出 も試 み た 。 検 出 さ れ た 異 常 興 奮 部 位 の 除 去 に は 、 液 体 窒 素 を用 い た 一180℃ の 局 所 凍 結 を行 っ た 。 3.結 果 象 お よび方 法 1988年3月 か ら現 在 ま で 薬 物 抵 抗 性VT症 外 科 手 術 を行 っ た 。 内 訳 は 虚 血 性VT6例 VT2例 で あ る 。 虚 血 性VTの 例8例 に 、非虚 血性 内 、1例 手 術 中 に 臨 床VTお に 左 室 瘤 、1 よ び 誘 発VTの 形 部 位 を ペ ー シ ン グ マ ップ に て 決 定 す る こ と が で き 例 に 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症 と腹 部 大 動 脈 瘤 を 合 併 して い た 。 内 訳 は 、 臨床VT8カ た 。 非 虚 血 性VTは 17ヵ 所 、 一 症 例 あ た り平 均2カ 、1例 が サ ル コ イ ドー シ ス 、1例 が肥 大型心 筋症 で あ った。 の3カ 術前 の電 気生 理学 的検 査 に おいて 、電 気刺激 法 にて 臨 床VTお よ び 非 臨 床VTの 誘 発 を行 っ た 。VT誘 すべ て の類似 波 所 、 誘 発VT9カ 所 、合 計 所 で ある。心 室瘤 症例 所 の 内 、 切 除 範 囲 に あ った2カ 所 を除 いて電気 焼 灼 した 以 外 、 す べ て の ポ イ ン トを凍 結 した 。 発 図1は 大 動 脈 弁 置 換 術 後 の 非 虚 血 性VT例 の実例 で 時 にカ テーテ ル電極 に よる心内膜 面 マ ッピング法 にて あ る 。 術 中 に 誘 発 で きた 臨 床VT波 異 常 興 奮 部 位 の 向 定 を行 い 、 ま た 同 蔀 位 で の ペ ー シ ン の 近 接 した4カ グ に て 誘 発 さ れ たVT波 誘 発 時 の エ ン ト レイ メ ン ト法 に て 伝 導 遅 延 部 位 を想 定 形 の 類 似 性 の確 認 を行 っ た 。 同 時 に 体 表 面12誘 導 心 電 図 に てVTの 手 術 時 のVTの 波 形 分 析 を行 い で きた 。 図2は 部 位 診断 の判 断資料 とした。術 中検索 心 室 切 開 部 の 伝 導 遅 延 部 位 側 の み を凍 結 して い る と こ ろ で あ る 。 法 と して 、 従 来 の 心 表 面 興 奮 伝 播 図 法 測 定 に 便 宜 的 に 一 形 が、左 室心外 膜 所 の ペ ー シ ン グ と一 致 して お り、VT 手 術 結 果 は肥 大 型 心 筋 症 例 でVTが ユ19一 再 発 した 。 腹 部 InducedVT(ClinicalVT) K"惜 砺 薪m一 1識:: St-V.30ms St-V:40ms 図1心 表面 ペ ース マ ッピ ング 術 中 に 誘 発 さ れ た 臨 床VTと 類 似 の 体 表 面 心 電 図 波 形 が 近 接 し た ポ イ ン ト35、39、40、44に 見 ら れ た 。 誘 導 は1、Il、v3、V6 4.考 VT発 察 生 部 位 の お お まか な 診 断 は体 表 面12誘 導 心 電 図 か ら推 定 す る こ と が で き る'L)3)。著 者 ら は動 物 実 験 に て 両 心 室 白 由 壁50点 に 前述 の エ ナ メル 電 極 を心 筋 内 に 固 定 して 心 筋 内 ペ ー シ ン グ を行 い 、 ペ ー シ ン グ時 の ベ ク トル 心 電 図 と心 外 膜 マ ッピ ン グ を 比 較 検 討 した が 41 、 隣 接 す る(10mm間 隔)ペ ー シ ン グ ポ イ ン トを心 外 膜 マ ッ ピ ン グ」㌃の み な らず ベ ク トル心 電 図 一 ヒに て も明 ら か に 区 別 が で きた(/こ の こ と か ら術 中 に 直 接 心 内 外 膜 面 を ペ ー シ ン グす れ ば 容 易 に10mmの 範 囲 のIE確 さ に てVT波 形 と類 似 の 波 形 を 示 す ペ ー シ ン グ部 位 を決 定 す る こ とが で き る 、,・ノ ∫、 誘 発 され たVTは 図2液 体 窒 素 に よ る局 所 凍 結 手 術 心 室 切 開 後 、VT類 似 波 形 部 位 と伝 導 遅 延 部 位 を凍 結 す る、,凍結 部 位 の心 筋 は 、電 気 的 に 興 奮 しな く な る 。 山 して い ろ ん な 方 向 に 異常 興 奮 が 出現 す る 可 能 性 が あ り、 必 ず し も術 前 に得 ら れ た 臨 床VTあ VTの 大 動 脈 人1.((ll管 置 換 例 が 術 後2日 目 に 出 血 死 した 。 長 期 遠 隔 で は サ ル コ イ ドー シ ス 例 が2年3ケ 全 に て 、 心 室 瘤 症 例 が1年6カ 興 奮伝 導 の リエ ン トリ回 路 を 形 成 して お り 、 伝 導 遅 延 回 路 を経 月 目に 心 不 月 目に肺 炎に て死亡 し 類 似 波 形 を示 した 部 位 を傷 害 す る の み で は リエ ン トリ回 路 を切 れ な い こ と も考 え ら れ 惹,し ら、 手 術 症 例 の な か でVT類 一120一 か しな が 似 波 形 部 位 の エ ナ メ ル電 極 か ら異 常 興 奮 電 位 が 得 られ た場 合 に は 、 岡 部 位 の 限 局 した 凍 結(約15mm)に た 、, るい は非 臨床 て 誘 発 され な くな る こ とか ら 、 神緑 会学 術 誌 手 術 の 重 要 な 目安 に な って お り、 凍 結 部 位 に リエ ン ト リ回 路 の 伝 導 遅 延 回 路 の 一 部 を含 め る こ とが で き る か が ポ イ ン トと な る 。 術 中 に 誘 発 で き たVTで はエ ン ト レ イ ン メ ン ト法 を 行 い 、 心 内膜 に 固 定 した エ ナ メ ル 電 極 の 回時記 録 にて 伝導遅 延部位 を推定 す る ことがで き 第7巻1991年 文 献 1.河 村 剛 史 、 福 井 康 裕:B型WPW症 候 群 に お け る 術 中 ケ ン ト東 部 位 の 検 出 法 一 心 表 面 マ.yピ 動 表 示 シ ス テ ム の 応 用,日 本 胸 部 外 科 学 会 誌,32: 1835--1840,1984 」 た。 2.JosephsonME, ,HorowitzLN,WaxmanHL,Cain ME,SpielmanSR,GreenspanAM、 5.お わ りに 鰯MarchlinskiFE. EzriMD:Sustainedventriculartachycardia:Roleo#' 本 手 術 法 の 開 発 に よ り、 術 前 に 認 め ら れ た 臨 床VT thel2・leadelectrocardiograminlocalizingsiteof あ る い は電 気 生 理 学 的 検 査 に て 誘 発 さ れ た非 臨 床VT origin.Circulation64:257-272,19$1 の 体 表 面12誘 導 心 電 図 の 心 電 図 波 形 が あ れ ば 、 術 中 に VTが ング 自 誘 発 で き る か ど う か を気 にす る事 な く、 術 中 の 3.牛 島 聰 、 三 崎 拓 郎 、 鎌 田 栄 一 郎 、 三 井 井 恵 一 、 川 筋 道 雄 、 岩'喬:12誘 毅 、 向 導 心 電 図 に よ る 心 表 面 お よ び 心 内 膜 ペ ー シ ング に て 異 常 興 奮 部 位 を決 心 室 性 頻 拍 発 生 部 位 診 断 一心 室 ペ ー シ ン グ時 心 電 図 定 し手 術 を行 え る よ う に な っ た 。"冒 の 検 討,心 な お 、 本 研 究 は平 成2年 度 社 団 法 人神 緑 会 助 成 金 の 援 助 に よ る もの で あ る。・こ こ に 深 謝 い た し ます 。 4.稲 電 図,4:283-一 垣 弥 美 子:心 室 性 期 外 収 縮 の 発 生 起 源 に 関 す る 実 験 的 お よ び 臨 床 的 研 究,東 57:168fi-169G,X98.7 ,-121 一293,ユ984 京 女 子 医 科 大 学 雑 誌,
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