参加申込用紙 - HKSテクニカルファクトリー札幌

　○ 開催日
Ｒｄ．１平成　２６年　５月　１８日　（日）
Ｒｄ．２平成　２６年　９月　２８日　（日）
○ 開催場所
十勝スピードウェイ　住所：河西郡更別村字弘和４７７　ＴＥＬ：０１５５－５２－３９１０
○ 申込期間
第１回平成　２６年　４月　１９日（土）～平成　２６年　５月　１１日（日）
第２回平成　２６年　８月　３０日（土）～平成　２６年　９月　２１日（日）
○ 参加資格
普通免許をお持ちの方で走行マナー・ルールの守れる方
○ 参加車両
３点式以上のシートベルトを備えてる一般的な市販車両
○ 装備・準備ヘルメット・グローブ・長袖・長ズボン・運動靴・飛散防止テープ・工具等
○ 参加料
Ｒｄ．１　￥１２，０００　（入場料￥１，０００は別途ご負担ください）
Ｒｄ．２　￥１２，０００　（入場料￥１，０００は別途ご負担ください）
○ 走行時間
Ｒｄ．１　Ｊｒｺｰｽ：午前２時間フリー走行（自由参加/計測あり）＋ＣＭｺｰｽ：２５分ｘ２回（計測あり）
Ｊｒコース走行　：【受付】9:00～10:00／【走行】10:00～12:00　※Ｊｒコース事務所で受付。
ＣＭコース走行：【受付】9:00～12:00／【走行】13:00～14:30　※Ｊｒコース事務所で受付後ＣＭコースへ移動。
※フリー走行（Ｊｒコース）は自由参加です。ハイパーチャレンジ（ＣＭコース）のみ参加でもＯＫです。
Ｒｄ．２　Ｊｒｺｰｽ：午前２時間フリー走行（自由参加/計測あり）＋ＣＭｺｰｽ：２５分ｘ２回（計測あり）
Ｊｒコース走行　：【受付】9:30～11:30／【走行】10:00～12:00　※Ｊｒコース事務所で受付。
ＣＭコース走行：【受付】9:30～12:00／【走行】13:00～14:30　※Ｊｒコース事務所で受付後ＣＭコースへ移動。
※フリー走行（Ｊｒコース）は自由参加です。ハイパーチャレンジ（ＣＭコース）のみ参加でもＯＫです。
★ 参加申込みは右記の申込用紙に漏れなく記入し必ず参加料と伴に下記の申込み受付先へお持ちください。
参加申込み受付先
郵便番号
電話番号
FAX番号
HKSﾃｸﾆｶﾙﾌｧｸﾄﾘｰ札幌
003-0875
札幌市白石区米里3条2丁目2-7
住所
011-871-0455
011-871-0454
十勝ｽﾋﾟｰﾄﾞｳｪｲ
089-1573
河西郡更別村字弘和477
0155-52-3910
0155-53-3366
参加台数　最大１０台
参加台数　最大１０台
参加台数　最大１０台
参加台数　最大１０台
グループ　Ｄ
グループ　Ａ
グループ　Ｂ
グループ　Ｃ
クラス分け
初心者･ﾜｺﾞﾝ車･AT車･他
CMﾀｲﾑ～1'43台
CMﾀｲﾑ 1'42台～1'36台
CMﾀｲﾑ 1'35台～
タイム分け
タイヤ規制
ﾗｼﾞｱﾙﾀｲﾔ
ﾗｼﾞｱﾙﾀｲﾔ
ﾗｼﾞｱﾙﾀｲﾔ・ Sﾀｲﾔ
ﾗｼﾞｱﾙﾀｲﾔ・ Sﾀｲﾔ
※グループＡ／Ｂ／ＣはＣＭコースの自己ベストタイムで該当するクラスに参加してください。
※ハイチャレＲｄ．１の結果が上位クラスに該当した場合、Ｒｄ．２以降では上位クラスへ変更して参加して下さい。
★ 参加クラス　参加申込用紙
第１回　（５／１８）　・　第２回　（９／２８）
フリガナ
生　年　月　日
氏名
年　月　日
参加ｸﾗｽ
歳
血液型
〒　－
住所
TEL
緊急連絡者名
SHOP名
車両名
ｴﾝｼﾞﾝ型式
ｻｰｷｯﾄ走行経験
年齢
型
－　－
携帯
－　－
緊急連絡先
－　－
ｴﾝﾄﾘｰ名
車両型式
登録NO.
十勝ｽﾋﾟｰﾄﾞｳｪｲ　ｸﾗﾌﾞﾏﾝｺｰｽ　ﾍﾞｽﾄﾀｲﾑ
分　秒
あり　・　なし
グループＤ
グループＡ
グループＢ
グループＣ
★選択の項目は○で囲んでください。
－　誓約書　－
私は本走行会に参加するにあたり、主催者及びサーキットの定める規則を厳守することを誓約致します。
走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって私自身または同伴者の受けた死亡、負傷、損傷等損害
について主催者及び関係者、他の参加者に対していかなる場合も損害の賠償、責任の追及を決して行わないことを
誓約致します。尚、事故が主催者及び関係者、他の参加者に起因した場合でも相違ありません。
また、私はサーキット走行について標準能力を持っていること並びに参加車両についてもコース及びスピードに
対しても適格であり、且つ、サーキット走行が可能であることを誓約致しますとともに、施設及び備品等に損害を
与えた場合にはその現状復帰に要した費用を支払うことを誓約致します。
参加料はいかなる理由（天候不順による中止等）があっても返済の請求は致しません。
本走行会中に撮影した写真、映像など全てに関する権利は主催者が自由に使用できることに同意致します。
★上記誓約書の全ての事柄について承諾致します。
参加者氏名
２０１４年
月　日
保護者氏名※未成年者のみ
印
印

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