県収入 別記様式第六（第十条関係） 証 紙 道 路 使 用 許 可 申 請 書 年 月 日 松山東警察署長殿 住 所 申請者 氏 名 印 道路使用の目的 第１６回城山門前まつりに伴う出店 場所又は区間 大街道３丁目 期 間 ２６年 １１月 ３日 ９：３０時から ２６年 １１月 ３日 １６：３０時まで 方法又は形態 別紙図面による 添 付 書 類 地図 ・ 平面図 現 場 住 所 責任者 氏 名 別紙による 電 話 第 号 道 路 使 用 許 可 証 上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。 条 件 年 月 日 警 察 署 長 印 備考 １ 申請者が法人であるときは、申請者の蘭には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名 を記載すること。 ２ 申請者は、氏名の記載と押印に代えて、署名することができる。 ３ 方法又は形態の欄には、工事又は作業の方法、使用面積、行事等の参加人員、通行の形態又は方 法等使用について必要な事項を記載すること。 ４ 添付書類の欄には、道路使用の場所、方法等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場 合に、その書類名を記載すること。 ５ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。
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