【 参 加チ ェ ックシート】 本用紙を受付に提出し、 プログラム・計測タグ等お受取りください。 裏面の 「車検申告書」 も必ずご記入ください。 記入漏れがある場合は受付ができません。 ＜ ライ ダ ー 情 報 ＞ ・重大な怪我・事故等が発生した場合、 ライダーの詳細な情報が必要となりますので、 ご記入をお願い致します。 ・現在のご登録の情報は、同封の「参加カード」 でご確認お願い致します。 受付 提出 エントリー時の情報からライダー変更する場合は、変更するライダーのみチェックを付けてください。 ライダー １ ２ ライダー ３ ライダー ４ ライダー ５ ライダー ライダー ６ 氏 名 フリガナ( ） 住 所 〒 氏 名 フリガナ( ） 住 所 〒 氏 名 フリガナ( ） 住 所 〒 氏 名 フリガナ( ） 住 所 〒 氏 名 フリガナ( ） 住 所 〒 氏 名 フリガナ( ） 〒 住 所 生年月日 （西暦） 年 月 性 別 日 生年月日 （西暦） 年 月 生年月日 （西暦） 年 月 日 月 生年月日 （西暦） 年 月 生年月日 （西暦） 年 月 歳 歳 電 話 番 号 歳 電 話 番 号 男・女 型 血液型 年 齢 男・女 型 血液型 年 齢 男・女 型 血液型 年 齢 電 話 番 号 性 別 日 歳 男・女 型 血液型 年 齢 電 話 番 号 性 別 日 歳 男・女 性 別 日 血液型 電 話 番 号 性 別 生年月日 （西暦） 年 男・女 性 別 日 年 齢 型 血液型 年 齢 歳 電 話 番 号 型 【参 加 チ ェ ッ ク シ ー ト 】 本用紙を受付に提出し、 プログラム・計測タグ等お受取りください。 裏面の 「ライダー情報」 も必ずご記入ください。 記入漏れがある場合は受付ができません。 ＜車検申告書＞ ■同封の「参加カード」を確認してご記入ください。 カテゴリー ４時間 ９時間 ゼッケンNo. 受付 提出 ピットNo. ●当レースは、点検整備等を参加者自身の責任で行う自主点検方式を採用しています。 ●各自責任を持って点検整備をしてください。 また、出走前には再度チェックをお願いいたします。 （点検整備はサイクルショップでされることをお勧めいたします。） ■下記項目を点検し、○で囲んでください。 ライダー１ ２ ３ ４ ５ ６ １．前後のリムは振れが無く確実にフレームに固定できる。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK ２．ヘッドのガタが無くスムーズに動く。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK ３． ステムは確実にフレームに固定されている。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK ４． ブレーキレバーはハンドルバーに確実に固定されている。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK ５．前後ブレーキの制動力が確実。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK ６． シートピラーは確実にフレームに固定されている。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK ７． シートピラーとサドルが確実に固定されている。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK ８． タイヤが劣化していない。 （チューブラーの装着状態）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK ９．ディレーラーはスムーズに動く・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK 10．赤色点滅式リフレクター（後方用）は指定された位置に取り付けてある・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK （点滅が確認できる赤色で電池式。 フォトセンサー及び振動式は使用不可） 11．パドック用自転車スタンド(車両1台につき１個用意)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK 12．ヘルメット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK 13． グローブ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OK・・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK・・・・・OK 上記事項を点検し、車両等に異常の無いことをここに報告します。 全日本９時間耐久サイクリングinつくば2014 08.09 SATURDAY
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