押印一箇所（認印 OK）
委任状
（受任者）
住所 神奈川県横浜市都筑区池辺町 3689-2-101
氏名 行政書士
幸原 正芳
登録番号：第 08090632 号
上記の者に自動車保管場所証明申請書・届出書の作成、申請、補
正、訂正、加除及び受理に関する一切の件を委任します。
平成 年 月 日
（委任者）
住所
代書いたしますので、
氏名
記入不要です。
印
○
押印をお願いします。
認印で OK

東京小町 ららぽーと豊洲店 東京都江東区豊洲 2-4

みやま音楽アカデミー「みやま音楽塾」 参加申込書

委任状

委任状

（参考）用途証明願記入箇所（PDF：86KB）

参 加 承 諾 書 - 高崎経済大学附属高等学校

委任状 - 一般財団法人 草の根サイバーセキュリティ運動全国連絡会

車庫証明代行サービス全国ネット【倶楽部ガレージワン】

アシストプロ行政書士事務所 行政書士 水谷尚史 三重県三重郡菰野町