押印一箇所（認印 OK）
委任状
（受任者）
住所 神奈川県横浜市都筑区池辺町 3689-2-101
氏名 行政書士
幸原 正芳
登録番号：第 08090632 号
上記の者に自動車保管場所証明申請書・届出書の作成、申請、補
正、訂正、加除及び受理に関する一切の件を委任します。
平成 年 月 日
（委任者）
住所
代書いたしますので、
氏名
記入不要です。
印
○
押印をお願いします。
認印で OK