記入箇所 証 明 願 平成 佐世保市長 朝長 則男 年 月 日 申請する年月日、申請される方の住所・氏名を記入 殿 のうえ、押印をお願いします。 ※申請する場所（店舗等）の住所ではありません。 住 所 申請者 氏 名 別添図面の位置について 印 であることを御証明下さい。 ↑ 市役所で用途地域を確認後、職員が記入します。 上記のとおり相違ないことを証明する。 ↓ 平成 用途証明発行時に職員が記入します。 年 佐世保市長 月 日 朝長 則男
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