申込日 →
平成27年　月　日
みやま音楽アカデミー「みやま音楽塾」　参加申込書
氏　名
学　校
学校　年齢
歳　学年
年　〒
住　所
℡（　）　－
緊急連絡先
E-mail　＠
担当楽器
経験年数
約　年　所　属
（学校の部活・一般の楽団等）
※複数所属している場合はすべてお書きください
備　考
※受講者が高校生以下の場合は，下の保護者承諾書に保護者の記名・押印をお願いします
保護者承諾書
みやまコンセール副館長殿
私は，上記の者がみやま音楽アカデミー「みやま音楽塾」に参加することを承諾します。
平成27年　月　日
保護者氏名
印