Cuestionario Médico Departamento de Odontología/歯科問診票

Español / スペイン語
患者氏名：
患者 ID ：
Cuestionario Médico Departamento de Odontología/歯科
Marque los cuadros (□) que correspondan./
あてはまるものにチェックしてください。
Nombre del paciente
/ 患者氏名
Fecha/
Fecha de nacimiento/
Altura y peso/
Idioma/
año/
生年月日
mes/
年
m
身長・体重
día/
月
cm
kg
□Mi familia es de personas mayores/
□Hogar monoparental (madre)/
Trabajo/
□Jubilado/
día
月
/
日
□Femenino/
女
años/
歳
/
年
□Masculino/
男
Edad/ 年齢
Nacionalidad
/ 国籍
□Tengo niños pequeños/
介護しなければならない家族がいる
□Vivo solo/
高齢者世帯
□Otros/
母子家庭
幼い子どもがいる
独居
)
その他(
□Trabajo por horas/
常勤雇用
□Desempleado/
退職
¿Dónde tiene el problema?/
どこの具合が悪いですか？
□Dientes postizos/
□Encías/
歯ぐき
□Lengua/
□Mejilla/
頬
□Articulación de la mandíbula/
¿Qué síntomas tiene?/
□Tengo dolor/
□Me supura /
□Muela del juicio/
入れ歯
□Labios/
舌
親知らず
くちびる
□Debajo de la mandíbula/
あごの関節
□ Otras/
かみあわせ
あごの下
その他（
）
どのような症状ですか？
□Tengo hinchazón/
痛い
□Me sangra/
うみがでる
□Se me ha caído un relleno/
つめ物がとれた
□Abro la boca con dificultad/
¿Desde cuándo le ocurre eso?/
□Seca/
口臭
□Otras/
しみる
荒れている
乾く
その他（
）
それはいつからですか？
año/
mes/
年
día/
月
日ごろから
歯を抜いたことがありますか？
□No/
¿Qué tipo de tratamiento desea?/
□Deseo arreglarme todo/
□Tengo aspereza/
口が開きにくい
¿Le han extraído algún diente?/
はい
□Sensibilidad térmica/
腫れている
血が出る
□Mal aliento/
Desde aproximadamente:
いいえ
治療に対する希望
悪いところはすべて治したい
□Deseo arreglarme solamente la parte que me duele ahora/
今痛い歯だけを治したい
□No me importa pagar de mi bolsillo aunque no me lo cubra el seguro/
□Deseo arreglarme la boca siempre que me lo cubra el seguro/
□Me gustaría decidirlo después de haberlo hablado/
自費診療でもかまわない
保険の範囲内で治したい
相談して決めたい
¿Está recibiendo en la actualidad algún tratamiento de alguna enfermedad? /
はい（nombre
自営業
無職
虫歯
□Alineación de los dientes/
□Autónomo/
パートタイム
□Caries/
□No/
性別
/
mes
職業
□Empleado regular/
□Sí/
año
日付
生活状況
□Hay algún familiar que necesita asistencia/
□Sí/
Sexo/
日
言語
Situación vivencial/
問診票
de la enfermedad/
病名:
現在治療している病気はありますか？
)
いいえ
* Continúa en la página siguiente / ※裏面もご記入ください。
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歯科問診票： 2014 年３月初版
Español / スペイン語
患者氏名：
患者 ID ：
¿Tiene alergia a algún alimento o medicamento?/
□Sí/
→
はい
□No/
□Medicamento/
薬や食べ物でアレルギーがでますか？
□Alimentos/
薬
持っていれば見せてください
いいえ
¿Ha enfermado en el pasado?/ 今までにかかった病気はありますか？
□Enfermedad del estómago e intestinos
□Enfermedad del hígado/ 肝臓の病気
/ 胃腸の病気
□Enfermedad del aparato respiratorio
□Enfermedad de los riñones
/ 呼吸器の病気
/ 腎臓の病気
□Enfermedad del cerebro o del sistema nervioso/ 脳・神経系の病気
□Enfermedad de la glándula del tiroides
□Diabetes/ 糖尿病
/ 甲状腺の病気
¿Cuántos años tenía?/ それは何歳の時ですか？
(años)/
Edad:
¿Fuma?/
吸う
□No fumo/
En la actualidad/
はい
過去:
cigarrillos/día/
año/
年
mes/
□No/
(nombre de la operación/
月
□Anestesia general/
→
いいえ
手術名:
)
□Anestesia local/
全身麻酔
局所麻酔
いいえ
□No/
はい
□No/
はい
□No/
はい
はい
→
¿Da de pecho?/
麻酔をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
輸血を受けたことがありますか？
いいえ
はい
はい
輸血をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
De ____ Meses /
妊娠していますか、またその可能性はありますか？
ヶ月
□No lo sé/
わからない
□No/
いいえ
授乳中ですか？
□No/
いいえ
¿Puede venir la próxima vez con algún intérprete?/
□Sí/
Historial como fumador
años/年
/ 喫煙歴:
Historial como fumador
años/年
/ 喫煙歴:
麻酔を受けたことがありますか？
¿Está embarazada o es posible que lo esté?/
□Sí/
本/日
本/日
日
¿Tuvo algún problema cuando le hicieron la transfusión?/
□Sí/
cigarrillos/día/
いつごろですか？
¿Le han hecho alguna transfusión sanguínea?/
□Sí/
）
いいえ
¿Tuvo algún problema cuando le anestesiaron?/
□Sí/
その他（
手術を受けたことがありますか？
□No/
はい
はい
現在:
ml/día /ml/
→
¿Le han anestesiado alguna vez?/
□Sí/
□Otras/
癌
お酒を飲みますか？
Aproximadamente:
□No/
□Cáncer/
血液の病気
吸わない
¿Se ha operado alguna vez? /
¿Cuándo? /
Antes/
以前吸っていた→
¿Bebe bebidas alcohólicas?/
□Sí/
□Enfermedad sanguínea/
心臓の病気
歳
→
□Antes fumaba/
□Sí/
□Enfermedad del corazón/
たばこを吸いますか？
□Fumo/
□Sí/
）
現在飲んでいる薬はありますか？
Si lo lleva consigo, muéstrenoslo/
→
はい
□No/
その他（
いいえ
¿Está tomando algún medicamento en la actualidad?/
□Sí/
□Otros/
食べ物
□No/
今後、通訳を自分で連れてくることができますか？
いいえ
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歯科問診票： 2014 年３月初版

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