Español / スペイン語 患者氏名： 患者 ID ： Cuestionario Médico Departamento del Aparato Digestivo (Gastroenterología)/消化器科 問診票 Marque los cuadros (□) que correspondan./ あてはまるものにチェックしてください。 Nombre del paciente / 患者氏名 Fecha de nacimiento/ Altura y peso/ Idioma/ Fecha/ año/ 生年月日 m 身長・体重 mes/ 年 día/ 月 cm 日 kg 言語 Situación vivencial/ 性別 / día 月 / 日 □Femenino/ 女 años/ 歳 / 年 □Masculino/ mes 男 Edad/ 年齢 Nacionalidad / 国籍 生活状況 □Hay algún familiar que necesita asistencia/ □Mi familia es de personas mayores/ □Hogar monoparental (madre)/ Trabajo/ Sexo/ año 日付 □Tengo niños pequeños/ 介護しなければならない家族がいる □Vivo solo/ 高齢者世帯 □Otros/ 母子家庭 幼い子どもがいる 独居 ) その他( 職業 □Empleado regular/ □Jubilado/ □Trabajo por horas/ 常勤雇用 □Desempleado/ 退職 ¿En qué lugar tiene los síntomas?/ □Autónomo/ パートタイム 自営業 無職 どの部位の症状ですか？ Marque con un círculo el lugar donde tiene los síntomas / 症状のあるところに丸をしてください。 ¿Qué síntomas tiene?/ □Dolor agudo/ □Náuseas/ どのような症状ですか？ □Dolor sordo/ 鋭い痛み □Vómitos/ 吐き気 □Eructo/ げっぷ □Diarrea/ 下痢 熱がある □Vomito sangre/ 嘔吐 □Vientre hinchado/ □Melena/ □Fiebre/ 鈍い痛み 吐血 □Estoy estreñido/ お腹が張る 便秘 □Tengo algo hinchado/ 下血 □Al comer se me obstruyen los alimentos □Ardor de estómago/ / 食べ物がつかえる □El color de mis heces es: 便の色（□Marrón/茶 □Rojo/赤 □Negro/黒 □Blanco/白） □No tengo apetito/ 食欲がない □Después de beber alcohol vomito sangre/ ¿Cuándo tiene esos síntomas?/ □Por la mañana/ □Por la noche/ □Siempre/ □Al mediodía/ □Al atardecer / 昼 □Con irregularidad/ 晩 いつも □Cuando me levanto/ 疲労を感じたとき 起床時 □De repente/ 不定期 その他 ） 夕方 突然 □Gradualmente / 徐々に □Cuando me muevo/ □Cuando duermo/ 就寝中 □Cuando como/ □Cuando tengo hambre/ □En ningún momento en particular □En otras ocasiones/ / 特に決まっていない ¿Desde cuándo le ocurre eso?/ それはいつからですか？ Desde aproximadamente: （ 胸焼けする どんな時に症状がありますか？ 朝 □Cuando me fatigo/ □En otras ocasiones/ 飲酒のあとに血を吐いた むくむ año/ 年 月 満腹時 ） その他（ mes/ 食事中 □Cuando estoy lleno/ 空腹時 動くと día/ 日ごろから * Continúa en la página siguiente / ※裏面もご記入ください。 1/2 消化器科 問診票 ： 2014 年３月初版 Español / スペイン語 患者氏名： 患者 ID ： ¿Está recibiendo en la actualidad algún tratamiento de alguna enfermedad? / □Sí/ はい（nombre □No/ de la enfermedad/ 病名: ) いいえ ¿Tiene alergia a algún alimento o medicamento?/ □Sí/ → はい □No/ □Medicamento/ 薬や食べ物でアレルギーがでますか？ □Alimentos/ 薬 ¿Fuma?/ (años)/ 吸う □No fumo/ En la actualidad/ はい □No/ 本/日 本/日 □No/ 日 Historial como fumador / 喫煙歴: años/年 Historial como fumador / 喫煙歴: años/年 いいえ いつごろですか？ año/ mes/ 年 (nombre de la operación/ 月 手術名: ) 麻酔を受けたことがありますか？ □Anestesia general/ → □Anestesia local/ 全身麻酔 局所麻酔 いいえ □No/ はい □No/ はい 麻酔をして何かトラブルがありましたか？ いいえ 輸血を受けたことがありますか？ いいえ ¿Tuvo algún problema cuando le hicieron la transfusión?/ □No/ はい はい → ¿Da de pecho?/ はい De ____ Meses / 妊娠していますか、またその可能性はありますか？ ヶ月 □No lo sé/ わからない □No/ いいえ 授乳中ですか？ □No/ いいえ ¿Puede venir la próxima vez con algún intérprete?/ はい 輸血をして何かトラブルがありましたか？ いいえ ¿Está embarazada o es posible que lo esté?/ □Sí/ ） いいえ ¿Le han hecho alguna transfusión sanguínea?/ □Sí/ その他（ 手術を受けたことがありますか？ ¿Tuvo algún problema cuando le anestesiaron?/ □Sí/ cigarrillos/día/ cigarrillos/día/ ml/día /ml/ はい はい 現在: 過去: → ¿Le han anestesiado alguna vez?/ □Sí/ □Otras/ 癌 お酒を飲みますか？ Aproximadamente: □Sí/ □Cáncer/ 血液の病気 吸わない ¿Se ha operado alguna vez? / ¿Cuándo? / Antes/ 以前吸っていた→ ¿Bebe bebidas alcohólicas?/ □Sí/ □Enfermedad sanguínea/ 心臓の病気 歳 → □Antes fumaba/ □No/ □Enfermedad del corazón/ たばこを吸いますか？ □Fumo/ □Sí/ ） いいえ Edad: □Sí/ その他（ 持っていれば見せてください ¿Ha enfermado en el pasado?/ 今までにかかった病気はありますか？ □Enfermedad del estómago e intestinos □Enfermedad del hígado/ 肝臓の病気 / 胃腸の病気 □Enfermedad del aparato respiratorio □Enfermedad de los riñones / 呼吸器の病気 / 腎臓の病気 □Enfermedad del cerebro o del sistema nervioso/ 脳・神経系の病気 □Enfermedad de la glándula del tiroides □Diabetes/ 糖尿病 / 甲状腺の病気 ¿Cuántos años tenía?/ それは何歳の時ですか？ □Sí/ □Otros/ 現在飲んでいる薬はありますか？ Si lo lleva consigo, por favor muéstrenoslo/ → はい □No/ 食べ物 いいえ ¿Está tomando algún medicamento en la actualidad?/ □Sí/ 現在治療している病気はありますか？ □No/ 今後、通訳を自分で連れてくることができますか？ いいえ 2/2 消化器科 問診票 ： 2014 年３月初版
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