運動器検診保健調査票（ス） Cuestionario médico del examen de Músculo Esquelético 記入日 Fecha：平成 Heisei 学校 Escuela 年 Grado 組 Clase 年 Año 番 Número 月 Mes 日 Día 氏名 Nombre 保護者の方へ Para los padres 質問①～⑧について、太枠の保護者記入欄の該当する項目に〇を付けてください。 Para preguntas ①～⑧, por favor poner un ○ en el elemento que corresponde dónde está marcado con rayas gruesas. 検 査 の 方 法 質 Forma de hacer el 問 項 目 Preguntas 保 護 者 記 入 Llenar los padres examen 学校記入 Llenar la escuela \ ◆脊柱側弯症４つのチェックポイント 4 puntos de Escoliosis ＜後ろ向きで起立＞ Ponerse de pie de espalda 両肩の高さに差がある Hay diferencia en la altura de los はい Si いいえ No hombros. ② 左右の脇線の曲がり方に差がある はい Hay diferencia en como se dobla las Si いいえ No 背骨 両肩甲骨の高さ・位置に差がある はい Hay diferencia de altura o lugar de Si いいえ No la escápula. Columna ＜手の平を合わせて前屈＞ Agacharse poniendo las dos palmas de las manos hacia adelante al piso. ④ 前屈したの背面の高さに差がある Hay diferencia de altura de los hombros cuando se agacho. はい Si いいえ No Hay anormalidad en la observación de salud. Ａ curvas lateral. ③ 健康観察異常あり ① Ｂ ⑤ 腰を曲げたり、反らしたりすると、 痛みがありますか？ 腰 Tiene algún dolor cuando agacha o はい Si 具 体 的 に い い え concreta- mente No dobla para atrás la cadera? Cadera Ｃ ⑥ 手の平を上に向けて腕を曲げたり 上肢 伸ばしたりした時や、バンザイをした時 に、肩や肘に痛みや動きの悪いところが ありますか？ はい Si いいえ No Brazos y manos Tiene algún dolor o algún sitio que no se mueva bien en los hombros o en el codo cuando levanta los brazos poniendo las palmas de las manos hacia arriba, o cuando levanta los brazos hacia arriba? Ｄ 下肢 ⑦ しゃがむと膝に痛みや動きの悪いとこ ろがありますか？ はい いいえ Si No いいえ はい No Si Tiene algún dolor o sitio que no se Piernas mueva bien cuando se sienta de la manera en el dibujo? Ｅ 下肢 ⑧ 片脚立ちができますか？（約５秒） Puede ponerse de pie sobre una pierna? Piernas ＜保護者記入欄＞ (Unos 5 segundos) すでに受診・経過観察中の場合は、詳細をご記入ください。 ＜ Columna para llenar los padres> En el caso de que ya esté viendo a un doctor o esté en observación, escriba los detalles por favor.
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