稲沢市民病院紹介患者予約依頼票（病診予約用）＊ご依頼のところに「レ」印及び「○」印と必要な箇所に記入をお願いします。 □外来診療　□放射線検査　□生理検査　□内視鏡検査稲沢市民病院地域医療連携室　行 FAX 0587-33-5022 平成　年　月　日ＴＥＬ 0587-33-5021 ご紹介医療機関病院名ＴＥＬ所在地ＦＡＸ（ﾌﾘｶﾞﾅ）（性別）患者氏名様男・女連絡先　（　）　－　☆「住所・生年月日」が確認できる保険証のコピーを送付いただく場合は、「住所・生年月日」の記入は不要です。（〒　-　）生年月日（　明・大・昭・平　）住　所年　月　日生予約希望日第１平成　年　月　日その他（　）第２平成　年　月　日特になし内科　〔　一般　循環器　消化器　糖尿病・内分泌　神経　呼吸器　血液　腎臓　〕診療科小児科　外科　整形外科　脳神経外科　皮膚科医師名泌尿器科　産婦人科　眼科　耳鼻咽喉科　歯科口腔外科 □ Ｃ　Ｔ（ □単純 □ 造影）（部位：　）＊造影検査の場合　〔クレアチニン　mg/dl〕＊造影検査の場合　ビグアナイド系糖尿病薬は休薬でお願いします。（検査前～造影剤投与後４８時間）放射線検　査 □ ＭＲＩ（部位：　） □ 超音波検査（　□　腹部　□　心臓　） □ シンチ（検査名：　） □ （検査する腕（利き腕でない腕））：　右　・　左　）骨密度検査読影 □ 放射線科医師 □ 不　要画像 □ ＣＤ－ＲＯＭ □ コピー □ 脳波検査（　）生　理検　査 □ 肺機能検査＊心臓ｴｺｰの読影はありません。 □ 誘発筋電図（神経伝導速度測定） □ ＡＢＩ（足関節／上腕血圧比）内視鏡検　査 □ 上部消化管抗血栓薬 □ 下部消化管薬品名（　）　〔　服用中　・　／　から中止　〕 ☆　情報提供書（紹介状）につきましては患者さまにお渡しいただくか、事前にＦＡＸしていただいても結構です。