税務署長月日年住所〒平成得税及び年分の所復興特別所得税のフリガナ − 印 ○ 氏名（）性別職業男女平成年１月１日の住所生年月日（単位は円）受付印収入額等所得金額所得から差し引かれる金額業・特農の表示等配・翌年以降送付不要当控 26 ○ 27 ○ 28 ○ 29 ○ 30 ○ 除区分税（特定増改築等）住宅借入金等特別控除政党等寄附金等特別控除金区分計算住宅耐震改修特別控除区住宅特定改修･認定長期優良住宅新築等特別税額控除分差引所得税額 27 28 29 30 31 32 ○−○−○−○−○−○ 33 34 35 36 37 −○−○−○−○−○ 他延届納の出納管 39 ○ 40 ○ 復興特別所得税額 41 ○ 40 （○×2. 1％）所得税及び復興特別所得税の額 42 ○ 40 41 （○＋○）区 43 外国税額控除分 ○ 所得税及び復興特別 44 所得税の源泉徴収税額 ○ 所得税及び復興特別所得税の申告納税額 ○ 45 （○ − ○ − ○）所得税及び復興特別所得税の予定納税額 ○ 46 （第１期分・第２期分）所得税及び復興納める税金 47 ○ 特別所得税の第３期分の税額 48 （○−○）還付される税金 ○ 49 配偶者の合計所得金額 ○ 50 専従者給与（控除）額の合計額 ○ 51 青色申告特別控除額 ○ 雑所得・一時所得等の所得税及び復興特別 52 所得税の源泉徴収税額の合計額 ○ 未納付の所得税及び復興特別 53 所得税の源泉徴収税額 ○ 54 本年分で差し引く繰越損失額 ○ 55 平均課税対象金額 ○ 区 56 変動･臨時所得金額分 ○ 57 申告期限までに納付する金額 ○ 58 延納届出額 ○ 災害減免額事績再差引所得税額（基準所得税額） 38 39 （○−○） 45 の 43 事業住民資産 44 総合 46 分離検算通信日付印年月日・・一連番号 19 ○ 勤労学生、障害者控除 ∼○ 20 配偶者（特別）控除 21 ○ 22 ∼○ 区分扶養控除基礎控除税理士署名押印電話番号税理士法第30条の書面提出有計還受付さ取れる税場金の所 23 ○ 24 ○ 25 ○ − 税理士法第33条の２の書面提出有 − 印 ○ ）平成二十五年分以降用 38 ） ○ 42 そ 31 ○ 34 ∼○ 35 ○ 37 ∼○ 区分（の世帯主との続柄電話自宅・勤務先・携帯 − − 番号特農番号課税される所得金額９ 25 又は第三表（○−○） 26 上の○に対する税額 86 又は第三表の○ ア ○ 業農イ業 ○ ウ不動産 ○ 利子 ○ エオ配当 ○ カ給与 ○ キ公的年金等 ○ 雑クその他 ○ 総短ケ期 ○ 合譲コ期 ○ 渡長サ一時 ○ １業等 ○ 事営業農２業 ○ ３不動産 ○ ４利子 ○ ５配当 ○ 区６給与分 ○ ７雑 ○ 総合譲渡・一時８ 1 ○ ケ｛コサ ×／ ○＋（○＋○） 2｝９合計 ○ 10 雑損控除 ○ 11 医療費控除 ○ 12 社会保険料控除 ○ 13 小規模企業共済等掛金控除 ○ 14 生命保険料控除 ○ 15 地震保険料控除 ○ 区 16 寄附金控除分 ○ 18 寡婦、寡夫控除 ○ 営合（種類青色分離損失修正世帯主の氏名）金屋号・雅号第一表（又は事業所事務所居所など事申告書Ｂ銀行金庫・組合農協・漁協本店・支店出張所本所・支所預金普通当座納税準備貯蓄種類郵便局名等口座番号記号番号区整分理異動欄管理ＡＢＣＤＥＦＧＨＩＪＫ年月日Ｌ番号得税及び平成　年分の所復興特別所得税の確定申告書住　所フリガナ又は事業所事務所居所など氏　名 ⑤ の源 ④ 添付書類台紙り泉のし徴りろ収し票ろ社会保険料小規模企業共済等掛金控除関係書類 ③ のりしろ生命保険料控除関係書類 ② のりしろ地震保険料控除関係書類 ① のりしろ寄附金控除関係書類申告書を提出する場合は、上記の書類（該当するものに限ります。）を申告書に添付するか申告書を提出する際に提示する必要があります（源泉徴収票は添付が必要です。）。書類を添付する場合は、この台紙に源泉徴収票などの書類を①から ⑤の順にのりづけし、申告書と一緒に提出してください。 ※　この台紙からはみ出さないように貼ってください。 ※　医療費の領収書等は、この台紙には貼らずに、医療費の明細書（封筒）や適宜の封筒に入れて提出してください。 ※　①から⑤以外の書類やのりしろで貼りきれない大きな書類は、この台紙の裏面に貼ってください。 25. 11 平成年分の所得税及び復興特別所得税の確定申告書Ｂ番号 ○ 所得から差し引かれる金額に関する事項損害の原因 10 ○ 損害年月日・・円保険金などで補頡される金額円差引損失額のうち災害関連支出の金額 11 ○ 住所屋号フリガナ氏名種目・所得の生ずる場所又は所得の種類給与などの支払者の氏名・名称所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額収入金額円円支払医療費 12 ○ 社会保険の種類 14 ○ 支払保険料円社会保険料控除合計円新生命保険料の計生料新個人年金保険料の計命控保険除介護医療保険料の計 15 ○ 地料震控保円保険金などで補頡される金額掛金の種類 13 ○ 支払掛金円小等規掛模企金業控共済除合計円旧生命保険料の計旧個人年金保険料の計円地震保険料の計円旧長期損害保険料の計険除 16 ○ 寄附先の所在地・名称 18 本 ○ 人該 ∼当 19 事 ○ 項 20 ○ 円所得税及び復興特別合計死別離婚氏障控害者除 44 所得税の源泉徴収税額の ○ 上以外の寄附金寡婦（寡夫）控除（勤労学生控除生死不明未帰還昭・平控除対象扶養親族の氏名種目・所得の所得の種類生ずる場所収入金額必要経費等円控除扶養控除年月日控額万円・・昭・平・・・・明・大昭・平万円 23 扶養控除額の合計 ○ 円除明・大差引金額円配偶者特別控除・生昭・平･ ○ 雑所得（公的年金等以外）､総合課税の配当所得・譲渡所得､一時所得に関する事項配偶者控除明・大） ○ 特例適用条文等・続柄 ○ 事業専従者に関する事項続柄従事月数・程度専従者給与（控除）額仕事の内容円氏名生年月日明・大昭・平・・・・氏名生年月日明・大昭・平住民税 16 歳未満の扶養親族非事業税扶養親族の氏名続柄生年月日平課税所得など別居の場合の住所・・平・・番号円所得金額円居住者の特例配当割額控除額寄附金都道府県、市区町村分税額控除住所地の共同募金会、日赤支部分他都道府県の事務所等円条例指定分所得税で控除対象配偶者氏などとした専従者名円都道府県市区町村給与から差引き給与・公的年金等に係る所得以外（平成26年４月１日において 65歳未満の方は給与所得以外）の所得に係る住民税の徴収方法の選択別居の控除対象配偶者・控除対象扶養親族氏・事業専従者の氏名・住所名事業用資産の譲渡損失など開始・廃止月日非株式等譲渡所得割額控除額損益通算の特例適用前の不動産所得不動産所得から差し引いた青色申告特別控除額前年中の開（廃）業円配当に関する住民税の特例・・平円 50 専従者給与（控除）額の合計額 ○ ○ 住民税・事業税に関する事項 ○ 第二表は、第一表と一緒に提出してください。 ○ 源泉徴収票、国民年金保険料や生命保険料の支払証明書など申告書に添付しなければならない書類は添付書類台紙などに貼ってください。）明・大（配偶者特別学校名生年月日 ∼ 23 ○ 額）（名配偶者の氏名 21 ○ 円震災関連寄附金寄控附金除平成二十五年分以降用） ○ 所得の内訳（所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額）円医控療費除円（雑損控除損害金額第二表損害を受けた資産の種類など自分で納付住所円給与一連番号税務署長月日年住所〒平成得税及び年分の所復興特別所得税のフリガナ − 印 ○ 氏名又は事業所事務所居所など（）性別職業男女平成年１月１日の住所収入金額等所得金額所得から差し引かれる金額種類青色分離損失修正業・特農の表示世帯主の氏名等配・翌年以降送付不要当控除区分税（特定増改築等）住宅借入金等特別控除政党等寄附金等特別控除金区分区分住宅耐震改修特別控除区住宅特定改修･認定長期優良住宅新築等特別税額控除分差引所得税額 27 28 29 30 31 32 ○−○−○−○−○−○ 33 34 35 36 37 −○−○−○−○−○ 計算 39 ○ 40 ○ 復興特別所得税額 41 ○ 40 （○×2. 1％）所得税及び復興特別所得税の額 42 ○ 40 41 （○＋○）区 43 外国税額控除分 ○ 所得税及び復興特別 44 所得税の源泉徴収税額 ○ 所得税及び復興特別所得税の申告納税額 ○ 45 （○ − ○ − ○）所得税及び復興特別所得税の予定納税額 ○ 46 （第１期分・第２期分）所得税及び復興納める税金 47 ○ 特別所得税の第３期分の税額 48 （○−○）還付される税金 ○ 49 配偶者の合計所得金額 ○ 50 専従者給与（控除）額の合計額 ○ 51 青色申告特別控除額 ○ 雑所得・一時所得等の所得税及び復興特別 52 所得税の源泉徴収税額の合計額 ○ 未納付の所得税及び復興特別 53 所得税の源泉徴収税額 ○ 54 本年分で差し引く繰越損失額 ○ 55 平均課税対象金額 ○ 区 56 変動･臨時所得金額分 ○ 57 申告期限までに納付する金額 ○ 58 延納届出額 ○ 再差引所得税額（基準所得税額） 38 39 （○−○） 45 の他延届納の出 31 ○ 34 ∼○ 35 ○ 37 ∼○ 災害減免額 42 そ 26 ○ 27 ○ 28 ○ 29 ○ 30 ○ 38 ） ○ （の世帯主との続柄電話自宅・勤務先・携帯 − − 番号特農番号課税される所得金額９ 25 又は第三表（○−○） 26 上の○に対する税額 86 又は第三表の○ ア ○ 業農イ業 ○ ウ不動産 ○ 利子 ○ エオ配当 ○ カ給与 ○ キ公的年金等 ○ 雑クその他 ○ 総短ケ期 ○ 合譲コ期 ○ 渡長サ一時 ○ １業等 ○ 事営業農２業 ○ ３不動産 ○ ４利子 ○ ５配当 ○ 区６給与分 ○ ７雑 ○ 総合譲渡・一時８ 1 ○ ケ｛コサ ×／ ○＋（○＋○） 2｝９合計 ○ 10 雑損控除 ○ 11 医療費控除 ○ 12 社会保険料控除 ○ 13 小規模企業共済等掛金控除 ○ 14 生命保険料控除 ○ 15 地震保険料控除 ○ 区 16 寄附金控除分 ○ 18 寡婦、寡夫控除 ○ 営 43 44 46 19 ○ 勤労学生、障害者控除 ∼○ 20 配偶者（特別）控除 21 ○ 22 ∼○ 区分扶養控除基礎控除合（屋号・雅号生年月日（単位は円）事申告書Ｂ税理士署名押印電話番号税理士法第30条の書面提出有計還受付さ取れる税場金の所 23 ○ 24 ○ 25 ○ ○ − 税理士法第33条の２の書面提出有 − 印 ○ 銀行金庫・組合農協・漁協郵便局名等本店・支店出張所本所・支所預金普通当座納税準備貯蓄種類口座番号記号番号収受事実を確認されたい方は、収受日付印を押なつしますので、申告書提出時に請求してください（内容を証明するものではありません。）。 ※ 所得金額の証明が必要な方は、納税証明書をご利用ください。 ○ この申告書を提出される方は、住民税・事業税の申告書を提出する必要がありません。）第一表 ○ この用紙は控用です。平成年分の所得税及び復興特別所得税の確定申告書Ｂ番号 ○ 所得から差し引かれる金額に関する事項損害の原因 10 ○ 損害年月日雑損控除損害金額・・円保険金などで補頡される金額円差引損失額のうち災害関連支出の金額 11 ○ 住所屋号フリガナ氏名 ○ 所得の内訳（所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額）種目・所得の生ずる場所又は所得の種類給与などの支払者の氏名・名称所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額収入金額円円円医控療費除支払医療費 12 ○ 社会保険の種類 14 ○ 支払保険料円社会保険料控除合計円新生命保険料の計生料新個人年金保険料の計命控保険除介護医療保険料の計 15 ○ 地料震控保第二表損害を受けた資産の種類など円 ○ 円保険金などで補頡される金額掛金の種類 13 ○ 支払掛金円小等規掛模企金業控共済除合計円旧生命保険料の計旧個人年金保険料の計円地震保険料の計円旧長期損害保険料の計険除 16 ○ 寄附先の所在地・名称 18 本 ○ 人該 ∼当 19 事 ○ 項 20 ○ 円所得税及び復興特別合計死別離婚氏障控害者除 44 所得税の源泉徴収税額の ○ 上以外の寄附金寡婦（寡夫）控除（勤労学生控除生死不明未帰還昭・平控除対象扶養親族の氏名種目・所得の所得の種類生ずる場所収入金額必要経費等円配偶者特別控除・生年月日控控除扶養控除・・額・・・・明・大昭・平明・大昭・平 23 扶養控除額の合計 ○ 円除万円昭・平差引金額円配偶者控除明・大･ ○ 雑所得（公的年金等以外）､総合課税の配当所得・譲渡所得､一時所得に関する事項・続柄） ○ 特例適用条文等）明・大（配偶者特別学校名生年月日 ∼ 23 ○ 額）（名配偶者の氏名 21 ○ 円震災関連寄附金寄控附金除万円 ○ 事業専従者に関する事項続柄従事月数・程度専従者給与（控除）額仕事の内容円氏名生年月日明・大昭・平・・・・氏名生年月日明・大昭・平 ○ 住民税・事業税に関する事項住民税 16 歳未満の扶養親族非事業税扶養親族の氏名続柄生年月日平課税所得など別居の場合の住所・・平・・番号円所得金額円居住者の特例配当割額控除額寄附金都道府県、市区町村分税額控除住所地の共同募金会、日赤支部分他都道府県の事務所等円条例指定分都道府県所得税で控除対象配偶者氏などとした専従者名円市区町村給与から差引き給与・公的年金等に係る所得以外（平成26年４月１日において 65歳未満の方は給与所得以外）の所得に係る住民税の徴収方法の選択別居の控除対象配偶者・控除対象扶養親族氏・事業専従者の氏名・住所名事業用資産の譲渡損失など開始・廃止月日非株式等譲渡所得割額控除額損益通算の特例適用前の不動産所得不動産所得から差し引いた青色申告特別控除額前年中の開（廃）業円配当に関する住民税の特例・・平円 50 専従者給与（控除）額の合計額 ○ 自分で納付住所給与円この用紙は控用です。