復 職 に 向 け て の 自 己 訓 練 記 録 票 （ 枚目） 睡眠の状態 月 食事の有無 夜中や早 昼間の 曜日 夜間の 昼間の 眠気 就寝時間 起床時間 朝に目が 睡眠時間 睡眠時間 日 覚めた AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM AM AM PM PM 朝 食 昼 食 夕 食 所属 ： 外出の状態 外出 外出時間 の の合計 回数 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 主な交 通手段 通勤練習 実施 の 有無 （様式8） 氏名 ： 内容 業務への準備活動 パソコン 本や資料 体力づくり 作業 を読む その他 特記事項 （様式8） 【記入例】 ・毎日記録をつけることは面倒かもしれませんが、「体調や生活リズムの自己管理ができる」ことは、復職して勤務を続けるうえでとても大切な ことです。就寝前などに1日の自分を振り返る時間を作りましょう。 ・睡眠や生活リズムを振り返ってみましょう。 睡眠時間、食事等についてどれだけ改善されましたか？体調と関連する項目は何か思い当たりますか？昼間の眠気や倦怠感などは仕事 に影響するため、何時にどのような症状が生じるかを知ることは大切です。また気分の波を自分でつかみ、自分で対処できるようになることも 大切です。 ・通勤や業務を想定して練習を行いましょう。 体調をみながら、出勤時間に合わせて外出したり、自分の復職後の業務に必要な内容を考えて、集中力や体力を回復させるためのトレー ニングを行いましょう。 復 職 に 向 け て の 自 己 訓 練 記 録 票 （ 枚目） 睡眠の状態 月 曜日 日 10 ６ ７ ８ 月 食事の有無 夜中や早 昼間の 夜間の 昼間の 眠気 就寝時間 起床時間 朝に目が 睡眠時間 睡眠時間 覚めた AM PM AM 火 PM 水 PM AM 11:30 AM PM AM 11:30 PM 1:00 PM 夜間にとった実 際の睡眠時間を 記入してください AM 所属 ： 朝 食 昼 食 夕 食 外出の状態 外出 外出時間 の の合計 回数 主な交 通手段 徒歩 7:00 ７ 時間 ０ 時間 夜中 2回 ○ ○ ○ ○ 1回 ２ 時間 5:00 ５ 時間 ２ 時間 × ○ × ○ ○ × 時間 × × ○ ○ ○ 2回 7:30 6.5 時間 ０ 時間 昼寝をした場合は その睡眠時間を記 入してください 上記の状態があれ ば○、または回数 なければ× 食事は内容、量ともに良好であれば○ 十分とはいえない場合は△ 食べなかった場合× ３ 時間 地下鉄 氏名 ： 通勤練習 実施 の 有無 内容 出勤時間に家を出て、 業務への準備活動 パソコン 本や資料 体力づくり 作業 を読む ○ 遠方の公園まで歩いた １ｈ × １ｈ 休業後初めて地下鉄に ○ 乗り職場の最寄り駅まで 乗ってみた。 通勤練習とは、復職を想定し出勤時間に合わ せて外出することです。 実際の通勤方法により職場まで行く方法や、図 書館などに通う、散歩を兼ねて遠方の公園等に 出かけるなどの方法があります 特記事項 その他 ２ｈ (散歩) 昨日よく歩いたせいか疲 れが残っている感じがす る ２ｈ（業務 関連） ３ｈ １ｈ ○○図書館 （本） (散歩) で読書をした 気分や体調、生活の 状況で変化があれば記 入してください 自分の業務に必要な準備活動と して行ったことについて、時間と内 容を簡単に記入します
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