平成２７年度トヨタ原体験プログラム４年生向け「クルマ原体験教室」申込書その他地域５月８日（金）締切 FAX：０５２-７９６-４８１６送信先：トヨタ原体験事務局行【お申し込みをご検討いただくにあたって】ご応募の状況により、実施をお受けできない場合がございますので、予めご了承いただき、下記の必要事項をご記入の上、お申し込みください。 ※実施可否の結果につきましては、６月末までに事務局より、お申込者様宛にＦＡＸにてご通知させていただく予定です。 ※上記の通知により実施が決定した小学校様のみ、後日改めまして事務局より実施日程のご案内を入れさせていただきます。（授業実施の約１ヶ月前に事前のお打ち合わせも行わせていただきます。）【実施場所（利用スペース）】 ●体育館と校庭（予め使用できることを校内確認の上、お申込みください。）車両（実車）を校庭に搬入し、運転走行しますので、予めご了承ください。 ※授業実施時間は、１クラスに対し２時限分が必要となります。また、実施会場となるスペースを確保いただく際は、授業開始前の設営時間（９０分程度）も含めた時間帯の確保をお願いします。 ※雨天や校庭を使用できないなどの事情がある場合は、一部プログラムを変更いたします。（フリガナ）（フリガナ）学校名お申込者名〒住所電話番号ＦＡＸ番号 ※事務局からお電話を差し上げるなどの際、ご都合のよろしい時間帯をご記入ください。ご連絡可能時間帯 ■実施可否の結果通知書（ＦＡＸ送信予定）につきましては、上記のお申込者様宛にお送りさせていただきます。（フリガナ）４年生窓口ご担当者名その後、事務局からのご案内などを差し上げる際は、左記のご担当者様宛にご連絡させていただきます。 ●実施希望時期 ●４年生のクラス情報平成２７年８月下旬～翌年３月下旬までの間で、実施希望月を３候補までご記入の上、上旬・中旬・下旬も合わせてご選択ください。１０例）４年５年例）月クラス名児童数１組３０ ●授業開催に際しての確認担任の先生（氏名）人トヨタ太郎人１０人上旬・中旬・下旬１０ ※児童の顔写真等の掲載も含む。４年月はい４年・いいえ人月４年上旬・中旬・下旬１０ ◆ メディア取材の受け入れ可否確認・授業当日、テレビ・新聞・雑誌などのメディア取材が入る場合がありますが、受け入れは可能でしょうか？４年上旬・中旬・下旬下記の確認事項につきまして、「はい・いいえ」の内、該当する方に「○」印を付けてください。人４年月人上旬・中旬・下旬４年 ※実施希望時期は、ご希望に沿えない可能性があります。人 ●平成２７年度の貴校の時間割をご記入ください。 ※曜日によって特殊な時間割がある場合は実施可否決定後の実施日程調整時にご相談ください。時間割【協力事項】 ●備品借用のお願い時間帯授業の備品として、パソコン、プロジェクター、スピーカー等のご用意をお願いしております。１時限目：～：２時限目：～：３時限目：～：４時限目：～：５時限目：～：【個人情報の取扱いについて】６時限目：～：ご記入いただいた個人情報については、日本の個人情報保護関連法令に基づき、適切に取り扱うものとし、実施決定連絡及び事務連絡、個人を特定しない統計処理のために使用いたします。 ●アンケート授業実施前後に、児童並びに先生方にも、簡単なアンケートのご協力をお願いしております。 ●撮影の許諾授業開催当日、メディア取材とは別に、事務局関係者が授業風景の写真撮影及び映像撮影をさせていただきます。授業前に撮影可否について確認させていただきます。その他、特記事項やご要望などがあればご記入ください。例：毎週水曜日は、６時限目がありませんので、その時間帯は受講できません。ご質問などは、お気軽に事務局までお問い合わせください。フリーコール：０８００-７００-８００１ <受付時間>午前１０時～午後６時（土日祝・夏季冬季休暇期間を除く）本申込書のＦＡＸ到着後、事務局よりお申込み者様宛に確認のお電話をさせていただきます。 ※ＦＡＸにてお申込後、２～３日を経過しても事務局から連絡がない場合は、お手数ですが上記フリーコールまでお知らせください。