恋のHAPPY大作戦入会申込書
●下記の内容を入会申込書に記入し、
登録費1,000円、本人確認のため写真
フリガナ
（免許証のコピーも可）を一緒に提出して下さい。 氏名
生年月日 年
月
日　(
)歳
男
女
血液型
－
住所
携帯電話 （
） 連絡先　（
）
メールアドレス
家族構成　父 ・ 母 ・ 姉（　）人・ 兄（　）人 ・妹（　）人 ・弟（　）人 ・ 祖父 ・ 祖母
勤務先
趣味
性格
最終学歴
自己PR
好きなタイプ
結婚歴
有
※別紙会則を承諾し、
入会致します。
・
無
子供　（
）人
※個人情報について
・個人情報保護法により、お預かりした個人
情報は漏洩、紛失することがないよう厳重に
管理致します。
また恋のHAPPY大作戦事業の運営のみに
使わせていただきますので、ご安心ください。

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