別記様式第1号（第4条関係）
年
月
日
通話録音装置利用申請書
聖籠町長
様
申
住
所
氏
名
㊞
請
者
生年月日
年
電話番号
月
日生まれ（
歳）
－
通話録音装置を利用したいので「聖籠町通話録音装置貸与規程」を承諾のうえ、規程第4
条の規定に基づき申請します。申請にあたっては、裏面の通話録音装置利用に伴う誓約事
項に同意します。
(１)
家族構成
氏
名
続柄
年齢
日中の状況
在宅・不在
在宅・不在
在宅・不在
在宅・不在
在宅・不在
在宅・不在
在宅・不在
（裏面）
通話録音装置利用に伴う誓約事項
1
装置は、私自身の責任において大切に使用します。
2
装置を、第三者へ譲渡や貸与をしません。
3
装置が故障、破損又は紛失したときは、速やかに町へ届け出ます。
4
通話録音装置利用申請書の内容に変更があったときは、速やかに町へ届け出ます。
5
緊急通報機能を使用する場合は、正常に作動することを定期的に確認し、不具合があっ
た場合は町へ連絡します。
6
万一、私の故意又は重大な過失で装置を破損、紛失したときは、町が提示する実費（修
理又は再購入価格相当分）を負担します。
7
装置を利用しなくなったとき、又は通話録音装置貸与終了通知書により通知を受けたと
きは、速やかに装置を町に返還します。
8
特殊詐欺や悪質商法の被害防止の普及啓発を図るために、町が、装置に録音されたデー
タの提供を求めたときは、録音データを無償で提供することに同意します。また、装置
の使用状況等に関する町の調査に協力します。

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