突合点検に係る帳票等 【 医療機関用 】 平成27年 4月 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 【 目次 】 1 突合点検に係る責別確認の流れ ・・・・・・ Ｐ１ ２ 突合点検結果連絡書 ・・・・・・ Ｐ２ ・・・・・・ Ｐ２ （兼 処方せん内容不一致連絡書） （機械様式第120号の１) ３ 突合点検調整額通知票（医療機関） （機械様式第120号の5) （責別確認の結果、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合） ４ 突合点検調整額通知票（医療機関） ・・・・・・ Ｐ３ （機械様式第120号の3) （処方せん内容不一致連絡書による申し出がなく、査定分に係る費用を保険 医療機関から調整した場合） ５ 突合点検調整額連絡票（医療機関） ・・・・・・ （機械様式第120号の8) （責別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合） Ｐ３ 保険医療機関の場合 １.突合点検に係る責別確認の流れ （事例） 支払基金 3月 ①突合点検 医療機関 ②突合点検 結果連絡書 突合点検の結果連絡 ③処方せん内容 不一致連絡書 薬局 不一致の申し出 18日まで提出 毎月 ④突合点検に 伴う処方せん （写）の提出に ついて （依頼） 不一致申し出あり 4月 不一致申し出なし 処方せんの写しの提出 ⑤処方せん の写し ⑥責別確認 責別確認の結果連絡 ⑦−１突合点検調 整額通知票 又は連絡票 5月 ⑦−２突合点検調 整額通知票 又は連絡票 責別確認の結果連絡 ・ 保険医療機関へは、突合点検の結果連絡を、毎月の増減点連絡書等と併せてお知らせします。 ・ 保険医療機関は、「突合点検結果連絡書」の「請求内容」欄の医薬品又は調剤技術料等に関して、交付した処方せ んの内容と相違している場合（ジェネリック医薬品への変更を除く。）は、「突合点検結果連絡書」の「請求内 容」欄の該当する医薬品等を○で囲み、「処方せん内容不一致連絡書」として支払基金支部あて郵送により、「突 合点検結果連絡書」の届いた月の18日（必着）までに申し出します。 ・ 申し出期限までに「処方せん内容不一致連絡書」による申し出がない場合は、突合点検による査定額を、原則、レ セプト請求月の翌月請求分に係る保険医療機関の支払額から調整します。 -1- ２．突合点検結果連絡書（兼 処方せん内容不一致連絡書）（機械様式第120号の1） （当該事例は、突合点検によりＡ剤１０錠を０錠に査定した場合） この帳票は、「突合点検に係る責別確認の流れ」の②及び③に該当します。 サイズ：Ａ4(210×297) （機械様式第１２０号の１） 医療 機関 コード １２,３ ４５ ６,７ 医療機関名 基金病院 平成○○年○○月分 突 合 点 検 結 果 連 絡 書 （兼 処方せん内容不一致連絡書） 御中 ページ 番号 社会保険診療報酬支払基金○○○支部 診 療 年 月 受 付 番 号 レセプト番号 診 療 科 １ 区 分 氏 名 カ ル テ 番 号 保険者 番号等 0613**** 本外 調整金額 法別 ０６ 1234-56,789,100 基金 太郎 000,005 12345678901234567890 処方 月日 増減点数（金額） 金額 点数 （金額） 法別 -¥700 ０６ 事 由 調剤 月日 -100 Ａ 負 担 負 担 請 求 内 容 補 正 ・ 査 定 後 内 容 薬局コード等 0412 １ Ａ錠 100ｍｇ １０錠 １ 0412 １ Ｂ錠 10ｍｇ ２錠 １ Ｂ錠 10ｍｇ ２錠 9876543 ２０×１０ １０×１０ 基金薬局 薬剤料 ２００ 薬剤料 １００ 03-1234-5678 01000000000000 東京都 交付した処方せんの内容と相違する場合、 該当箇所を○で囲み申し出されるようお願 いします。 突合点検結果連絡書（兼 処方せん内容不一致連絡書） 突合点検による査定内容について、お知らせする帳票です。 レセプト請求月の「増減点連絡書」等の発送に併せて送付します。 「請求内容」欄の医薬品又は調剤技術料等に関して、交付した処方せんの内容と相違している場合（処方せんに記載された医薬品 と同じ適応のあるジェネリック医薬品への変更を除く。）は、「請求内容」欄の該当する医薬品等を○で囲み、「処方せん内容不一致 連絡書」として保険医療機関の所在地の支払基金支部あて郵送により、「突合点検結果連絡書」の届いた月の18日（必着）までに申 し出をお願いします。 合計 調整 金額 備 考 -¥700 注 保険者番号等欄の「４２‐１３‐６０１０」は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の 金額を表示しています。 （突合点検結果について） 記 号 凡 例 （増 減 点 事 由） Ａ 療養担当規則等に照らし、医学的に適応と認められないもの Ｆ 固定点数が誤っているもの Ｂ 療養担当規則等に照らし、医学的に過剰・重複と認められるもの Ｋ その他 貴院から請求されたレセプトと処方せんに基づく調剤レセプトを照合して点検 した結果、審査委員会において上記のとおりとなりました。 「請求内容」欄の医薬品に関して処方せんの内容（ ジェネリック医薬品への変 更を除く。 ）と相違している場合は、支払基金までご連絡願います。 Ｃ 療養担当規則等に照らし、Ａ・Ｂ以外の医学的理由により適当と認められないもの Ｄ 告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの ３．突合点検調整額通知票（医療機関） （機械様式第120号の5） （責別確認の結果、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合） この帳票は、「突合点検に係る責別確認の流れ」の⑦－１の通知票です。*1 サイズ：Ａ4(210×297) （機械様式第１２０号の５） ページ 突合点検調整額通知票（医療機関） 医療機関コード： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 医療機関名 ： 支払基金病院 １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： １ 診療科： ○ ○ ○ 下記の突合点検等に係る減点内容について、処方せん（写）を確認した結果、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、減点分に係る費用を貴保険医療機関から調整しましたので通知いたします。 保険者番号 患者氏名 診療年月 （継承前） 区分 生年月日 整理番号 受給者番号 主保険者 26 09 0 61 3* * ** 基金 調整金額 調整支給額 日数 点数 基準額 一部負担金 標準負担額 太郎 回数 増減点 増減点内容 (番号)､項目､事由 - 2, 1 00 【薬局コード】７８−５４３２ 1 S5 5 . 9. 2 0 本 外 備 考 Ｋ 【所在地】○○○ 12 3 45 67 8 9 - 3 00 【名 -- -- - -- --- -- - 称】○○○薬局 -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- -30 0 21 Ａ - -- -- - - - -- -- - -- - -- - -- -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - - -- - - -- - -- -- -（機械様式第120号の5） -- -- - - -- -- - -- -- - -- -- - - -- -- - -- --- -- 突合点検調整額通知票（医療機関） 26 09 0 61 3* * ** 本 外 基金 花子 - 1, 7 64 ○○錠 2錠 30×10 → 0 -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -【薬局コード】１２−５４３２ 1 S6 0 . 8. 1 6 -Ｋ 【所在地】○○○ 突合点検等に係る査定内容について、保険医療機関から「処方せん内容不一致連絡書」による申し出があり、処方せん 98 7 65 43 2 10 - 2 52 【名 称】○○○薬局 の写しを確認した結果、査定分に係る費用を保険医療機関の支払額から調整した場合に通知する帳票です。 原則、レセプト請求月の翌月請求分に係る「増減点連絡書」等の発送に併せて送付します。 -- -- - -- --- -- - -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -なお、保険薬局からの処方せんの写しの到着日によっては、その１か月後となる場合があります。 -25 2 21 合計調整金額 件数 2 -3 ,8 6 4 合計調整支給金額 0 Ａ ○○錠 4錠 12×21 → 0 備考欄の英数字は以下のとおりです。 １：保険者「４２−１３−６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。 Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。 *1 医療機関へ「突合点検調整額通知票」が送付された場合は、調剤薬局へ「突合点検調整額連絡票」が送付 されます。 -2- ４．突合点検調整額通知票（医療機関） （機械様式第120号の3） （処方せん内容不一致連絡書による申し出がなく、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合） この帳票は、「突合点検に係る責別確認の流れ」の⑦－１の通知票です。 サイズ：Ａ4(210×297) （機械様式第１２０号の３） ページ 突合点検調整額通知票（医療機関） 医療機関コード： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 医療機関名 ： 支払基金病院 １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： １ 診療科： ○ ○ ○ 下記の突合点検等に係る減点内容について、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、減点分に係る費用を貴保険医療機関から調整しましたので通知いたします。 保険者番号 患者氏名 診療年月 （継承前） 区分 受給者番号 26 0 9 0 61 3 ** * * 生年月日 整理番号 主保険者 基金 調整金額 調整支給額 日数 点数 基準額 一部負担金 標準負担額 太郎 回数 増減点 -2 ,1 0 0 Ｋ 【薬局コード】７８−５４３２ 1 S 55 . 9 . 20 本 外 備 考 増減点内容 (番号)､項目､事由 【所在地】○○○ 1 23 4 56 7 89 -3 0 0 【名 -- - -- -- - -- - -- 称】○○○薬局 - -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- - 30 0 21 Ａ ○○錠 2錠 30×10 → 0 突合点検調整額通知票（医療機関） （機械様式第120号の3） - -- - -- -- -- - -- - -- -- -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- -- - - - -- - - -- - -- -- - -- - 26 0 9 -- -- - -- - -- - -- -- - - -- - -- -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- 基金 花子 -1 ,7 6 4 【薬局コード】１２−５４３２ 1 突合点検等に係る査定内容について、保険医療機関から「処方せん内容不一致連絡書」による申し出がなく、査定分 S 60 . 8 . 16 【所在地】○○○ に係る費用を保険医療機関の支払額から調整した場合に通知する帳票です。 9 87 6 54 3 21 0 -2 5 2 レセプト請求月の翌月請求分に係る「増減点連絡書」等の発送に併せて送付します。 【名 称】○○○薬局 0 61 3 ** * * 本 外 -Ｋ -- - -- -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -申し出期限までに「処方せん内容不一致連絡書」による申し出がない場合、突合点検による査定額を、原則、レセプト - 25 2 請求月の翌月請求分に係る保険医療機関の支払額から調整します。 ○○錠 4錠 12×21 → 0 21 Ａ 合計調整金額 件数 2 - 3 ,8 64 備考欄の英数字は以下のとおりです。 合計調整支給金額 １：保険者「４２−１３−６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。 0 Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。 ５．突合点検調整額連絡票（医療機関） （機械様式第120号の8） （責別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合） この帳票は、「突合点検に係る責別確認の流れ」の⑦－１の連絡票です。*2 （機械様式第１２０号の８） サイズ：Ａ4(210×297) 突合点検調整額連絡票（医療機関） 医療機関コード： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 医療機関名 ： 支払基金病院 ページ １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： １ 診療科： ○ ○ ○ 下記の突合点検等に係る減点内容について、処方せん（写）を確認した結果、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月調剤分において、減点分に係る費用を処方せんを交付した保険薬局から調整しましたことを連絡いたします。 保険者番号 患者氏名 診療年月 （継承前） 区分 受給者番号 26 09 0 61 3* * ** 生年月日 整理番号 主保険者 基金 調整金額 調整支給額 日数 点数 基準額 一部負担金 標準負担額 太郎 回数 増減点 増減点内容 (番号)､項目､事由 - 2, 1 00 【薬局コード】７８−５４３２ 1 S5 5 . 9. 2 0 本 外 備 考 Ｋ 【所在地】○○○ 12 3 45 67 8 9 - 3 00 【名 -- -- - -- --- -- - 称】○○○薬局 -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- -30 0 21 Ａ ○○錠 2錠 30×10 → 0 突合点検調整額連絡票（医療機関） （機械様式第120号の8） - -- -- - - - -- -- - -- - - -- - -- -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - - -- - - -- - -- -- - -- -- 26 09 - -- -- - -- -- - -- -- - - -- -- - -- --- -- - -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- 0 61 3* * ** 基金 花子 - 1, 7 64 【薬局コード】１２−５４３２ 1 突合点検等に係る査定内容について、保険医療機関から「処方せん内容不一致連絡書」による申し出があり、処方せんの S6 0 . 8. 1 6 【所在地】○○○ 写しを確認した結果、査定分に係る費用を保険薬局の支払額から調整した場合に連絡する帳票です。 98 7 65 43 2 10 - 2 52 【名 称】○○○薬局 原則、レセプト請求月の翌月請求分に係る「増減点連絡書」等の発送に併せて送付します。 なお、保険薬局からの処方せんの写しの到着日によっては、その１か月後となる場合があります。 本 外 -- -- - -- --- -- - -Ｋ -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- - -- -- - -- - -- -- -25 2 処方せんの内容と異なる調剤を保険薬局が行っている場合、及び「処方せん（写）提出依頼書」を送付した月の末日までに ○○錠 4錠 12×21 → 0 21 Ａ 処方せんの写しの提出が得られなかった場合は、突合点検による査定額を、原則、レセプト請求月の翌月請求分に係る保 険薬局の支払額から調整します。 合計調整金額 件数 2 -3 ,8 6 4 合計調整支給金額 0 備考欄の英数字は以下のとおりです。 １：保険者「４２−１３−６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。 Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。 *2 医療機関へ「突合点検調整額連絡票」が送付された場合は、調剤薬局へ「突合点検調整額通知票」が送付 されます。 -3-
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