突合再審査に係る帳票等 【 薬局用 】 平成27年 4月 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 【 目次 】 1 突合再審査に係る責別確認の流れ ・・・・・・ Ｐ１ ２ 突合点検（再審査）に伴う処方せん（写）の提出について（依頼） （機械様式第119号の2） ・・・・・・ Ｐ２ ３ 突合点検調整額連絡票（薬局）【再審査】 （機械様式第120号の4) （処方せんの内容不一致連絡書による申し出がなく、査定分に係る費用を保険 ・・・・・・ Ｐ３ ４ 突合点検調整額連絡票（薬局）【再審査】 （機械様式第120号の6) （責別確認の結果、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合） ・・・・・・ Ｐ４ ５ 突合点検調整額通知票（薬局）【再審査】 （機械様式第120号の7) （責別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合） ・・・・・・ Ｐ５ ６ 突合再審査調整額通知票 （機械様式第120号の2) （突合再審査により、調剤報酬明細書が返戻となった場合） ・・・・・・ Ｐ６ 医療機関から調整した場合） 保険薬局の場合 １．突合再審査に係る責別確認の流れ （事例） 3月 支払基金 医療機関 薬局 ①突合再審査 ②突合再審査 結果連絡書 突合再審査の結果連絡 ③処方せん内容 不一致連絡書 不一致の申し出 ④突合点検（再審査） に伴う処方せん （写）の提出について （依頼） 処方せんの写しの提出依頼 4月 処方せんの写しの提出 ⑤処方せん の写し 25日まで提出 原則、毎月 （最終は毎月末日まで） ⑥責別確認 責別確認の結果連絡 ⑦−１突合点検調 整額通知票 又は連絡票 5月 ⑦−２突合点検調 整額通知票 又は連絡票 責別確認の結果連絡 ・ 処方せんの写しの提出期限は、原則、保険薬局に「処方せん（写）提出依頼書」が届いた月の25日（必着）とします。 ・ 処方せんの写しが25日までに提出された場合は、責別確認を当月中に行い、処方せんの写しが提出された月の翌月の 支払額から調整します。 ただし、処方せんの写しがその月の末日までに提出された場合は、責別確認を翌月に行い、処方せんの写しが提出さ れた月の翌々月の支払額から調整します。 ・ 保険薬局に「処方せん（写）提出依頼書」が届いた月の末日までに処方せんの写しを提出されなかった場合は、原則、 突合点検による査定額を「処方せん（写）提出依頼書」を送付した月の翌月の保険薬局への支払額から調整します。 -1- ２．突合点検（再審査）に伴う処方せん（写）の提出について（依頼）（機械様式第119号の2） この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の④に該当します。 （１）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） H27.1月 06-13-0000 1000 1234567890 男 基金 太郎 本外 H27.1月 13 1 1234567 医療法人 基金病院 13 1 1234567 医療法人 基金病院 13-4-3456789 S55.9.20 06-13-0000 1234 2345678901 女 基金 花子 S40.2.10 本外 突合点検（再審査）に伴う処方せん（写）の提出について（依頼） （機械様式第119号の2） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。】 処方せんの写しを提出していただく患者について、保険薬局へお知らせする帳票です。 突合再審査を行った結果について、交付した処方せんの内容と相違している旨、保険医療機関から申し出があった場合、突合再審査に よる査定内容が、保険医療機関の処方せんの内容が不適切であったことによるものか又は処方せんの内容と異なる調剤を保険薬局が 行ったことによるものかを判断するため、処方せんの写しにより確認を行います。 当該帳票に記載された患者の処方せんの写しを保険薬局の所在地の支払基金支部あて郵送により、原則、当該帳票が保険薬局に届 いた月の25日（必着）までに提出願います。 （２）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） 突合点検（再審査）に伴う処方せん（写）の提出について（依頼） （機械様式第119号の2） 【本帳票に印字しているレセ プトについては、保険者等から電子レ セ プトにより再審査請求されたものです。 】 処方せんの写しを提出していただく患者について、保険薬局へお知らせする帳票です。 突合再審査を行った結果について、交付した処方せんの内容と相違している旨、保険医療機関から申し出があった場合、突合再審査に よる査定内容が、保険医療機関の処方せんの内容が不適切であったことによるものか又は処方せんの内容と異なる調剤を保険薬局が 行ったことによるものかを判断するため、処方せんの写しにより確認を行います。 当該帳票に記載された患者の処方せんの写しを保険薬局の所在地の支払基金支部あて郵送により、原則、当該帳票が保険薬局に届 いた月の25日（必着）までに提出願います。 -2- ３．突合点検調整額連絡票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の4） （処方せん内容不一致連絡書による申し出がなく、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合） この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の⑦-2の連絡票です。* （１）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） （ 機 械 様 式 第 １ ２ ０号 の ４ ） 突合点検調整額連絡票（薬局） 薬局コード ： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 薬局名 ： 支払基金薬局 【再審査】 ページ １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： 4 下記の突合点検等に係る減点内容について、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、減点分に係る費用を処方せんを交付した保険医療機関から調整しましたことを連絡いたします。 保険者番号 診 療 年 月 （継承前） 区分 受給者番号 主保険者 2609 本 外 0613**** 患者氏名 生年月日 整理番号 調整金額 日数 点数 調整支給額 回数 一部負担金 基金 太郎 S55. 9.20 123456789 基準額 標準負担額 増減点 備 考 増減点内容 (番 号 )､項 目､事 由 -2,100 Ｋ 【医療機関コード】７８−５４３２１ 【所在地】○○○ -300 -------------300 21 Ａ 【 名 称 】 ○ ○ ○ 病院 ------------------------------------------------------------○○錠 2錠 30×10 → 0 突合点検調整額連絡票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の4） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から 紙レセプトにより再審査請求されたものです。】 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------- ----------------- ------------- ------------------------------------------------------------2609 0613**** 基金 花子 -1,764 【医療機関コード】１２−５４３２１ 突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方せん内容不一致連絡書」による申し出がなく、査定分 本 外 S60. 8.16 【所在地】○○○ に係る費用を保険医療機関への支払額から調整した場合に連絡する帳票です。 9876543210 -252 -Ｋ 査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対し 【 名 称 】 ○ ○ ○ 病院 て、「増減点連絡書」等の発送に併せて送付します。 ------------- -------------------------------------------------------------252 21 Ａ 合計調整金額 件数 2 -3,864 合計調整支給金額 0 ○○錠 4錠 12×21 → 0 備 考 欄 の 英 数 字 は 以 下 の と お り で す。 １ ： 保 険 者 「 ４ ２ − １ ３ − ６ ０ １ ０ は 、 ７ ０ 歳 代 前 半の 被 保 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 Ｋ ： 紙 レ セ プ ト に よ り 再 審 査 請 求 さ れ た もの で す。 （２）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） 突合点検調整額連絡票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の4） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。】 突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方せん内容不一致連絡書」による申し出がなく、査定分に 係る費用を保険医療機関への支払額から調整した場合に連絡する帳票です。 査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、 「増減点連絡書」等の発送に併せて送付します。 * 保険薬局へ「突合点検調整額連絡票【再審査】」が送付された場合は、保険医療機関へ「突合点検調整額通知票【再審査】」が送付されます。 -3- ４．突合点検調整額連絡票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の6） （責別確認の結果、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合） この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の⑦-2の連絡票です。* （１）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） （ 機 械 様 式 第 １ ２ ０号 の ６ ） 突合点検調整額連絡票（薬局） 薬局コード ： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 薬局名 ： 支払基金薬局 【再審査】 ページ １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： 4 下記の突合点検等に係る減点内容について、処方せん（写）を確認した結果、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、減点分に係る費用を処方せんを交付した保険医療機関から調整しましたことを連絡いたします。 保険者番号 診 療 年 月 （継承前） 区分 受給者番号 主保険者 2609 本 外 0613**** 患者氏名 生年月日 整理番号 調整金額 日数 点数 調整支給額 回数 基準額 一部負担金 標準負担額 基金 太郎 S55. 9.20 123456789 増減点 備 考 増減点内容 (番 号 )､項 目 ､事 由 -2,100 Ｋ 【医療機関コード】７８−５４３２１ 【所在地】○○○ -300 -------------300 21 Ａ 【 名 称 】 ○ ○ ○ 病院 ------------------------------------------------------------○○錠 2錠 30×10 → 0 突合点検調整額連絡票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の6） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から 紙レセプトにより再審査請求されたものです。】 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------- ----------------- ------------- ------------------------------------------------------------2609 0613**** 突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方せん内容不一致連絡書」による申し出があり、処方せんの 基金 花子 -1,764 【医療機関コード】１２−５４３２１ S60. 8.16 【所在地】○○○ 本 外 -Ｋ 写しを確認した結果、査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整した場合に連絡する帳票です。 9876543210 -252 査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、 【 名 称 】 ○ ○ ○ 病院 「増減点連絡書」等の発送に併せて送付します。 ------------- -------------------------------------------------------------252 21 Ａ 合計調整金額 件数 2 -3,864 合計調整支給金額 0 ○○錠 4錠 12×21 → 0 備考欄の英数字は以下のとおりです。 １ ： 保 険 者 「 ４ ２ − １ ３ − ６ ０ １ ０ は 、 ７ ０ 歳 代 前 半の 被 保 険 者 等に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 Ｋ ： 紙 レ セ プ ト に よ り 再 審 査 請 求さ れ た もの で す 。 （２）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） 突合点検調整額連絡票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の6） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から 電子レセプトにより再審査請求されたものです。 】 突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方せん内容不一致連絡書」による申し出があり、処方せん の写しを確認した結果、査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整した場合に連絡する帳票です。 査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対し て、「増減点連絡書」等の発送に併せて送付します。 * 保険薬局へ「突合点検調整額連絡票【再審査】」が送付された場合は、保険医療機関へ「突合点検調整額通知票【再審査】」が送付されます。 -4- ５．突合点検調整額通知票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の7） （責別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合） この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の⑦-2の通知票です。* （１）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） （ 機 械 様 式 第 １ ２ ０号 の ７ ） 突合点検調整額通知票（薬局） 薬局コード ： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 薬局名 ： 支払基金薬局 【再審査】 ページ １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： 4 下記の突合点検等に係る減点内容について、処方せん（写）を確認した結果、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月調剤分において、減点分に係る費用を貴保険薬局から調整しましたので通知いたします。 保険者番号 診 療 年 月 （継承前） 区分 受給者番号 主保険者 2609 本 外 0613**** 患者氏名 生年月日 整理番号 調整金額 調整支給額 日数 点数 回数 基準額 標準負担額 一部負担金 基金 太郎 S55. 9.20 123456789 増減点 備 考 増減点内容 (番 号 )､項 目､事 由 -2,100 Ｋ 【医療機関コード】７８−５４３２１ 【所在地】○○○ -300 -------------300 21 Ａ 【 名 称 】 ○ ○ ○ 病院 ------------------------------------------------------------○○錠 2錠 30×10 → 0 突合点検調整額通知票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の7） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から 紙レセプトにより再審査請求されたものです。】 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609 本 外 0613**** ----------------- ------------- ------------------------------------------------------------- 基金 花子 -1,764 【医療機関コード】１２−５４３２１ 突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方せん内容不一致連絡書」による申し出があり、処方せん S60. 8.16 【所在地】○○○ の写しを確認した結果、査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整した場合に通知する帳票です。 9876543210 -252 査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、「増減 【 名 称 】 ○ ○ ○ 病院 点連絡書」等の発送に併せて送付します。 ------------- ------------------------------------------------------------- -Ｋ -252 ○○錠 4錠 12×21 → 0 処方せんの内容と異なる調剤を保険薬局が行っている場合、及び「処方せん（写）提出依頼書」を送付した月の末日までに 21 Ａ 処方せんの写しの提出が得られなかった場合は、突合点検による査定額を、原則、「処方せん（写）提出依頼書」を送付し た月の翌月の保険薬局への支払額から調整します。 合計調整金額 件数 2 -3,864 合計調整支給金額 0 備 考 欄 の 英 数 字 は 以 下 の と お り で す。 １ ： 保 険 者 「 ４ ２ − １ ３ − ６ ０ １ ０ は 、 ７ ０ 歳 代 前 半の 被 保 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 Ｋ ： 紙 レ セ プ ト に よ り 再 審 査 請 求 さ れ た もの で す。 （２）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） 突合点検調整額通知票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の7） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。】 突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方せん内容不一致連絡書」による申し出があり、処方せんの写しを確認した結果、 査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整した場合に通知する帳票です。 査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、「増減点連絡書」等の発送 に併せて送付します。 処方せんの内容と異なる調剤を保険薬局が行っている場合、及び「処方せん（写）提出依頼書」を送付した月の末日までに処方せんの写しの提 出が得られなかった場合は、突合点検による査定額を、原則、「処方せん（写）提出依頼書」を送付した月の翌月の保険薬局への支払額から調 整します。 * 保険薬局へ「突合点検調整額通知票【再審査】」が送付された場合は、保険医療機関へ「突合点検調整額連絡票【再審査】」が送付されます。 -5- ６．突合再審査調整額通知票（薬局）（機械様式第120号の2） （突合再審査を行った結果、返戻となる場合） （１）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） （機械様式第１２０号の２） ページ 突合再審査調整額通知票（返戻分） 医療機関コード： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 医療機関名 ： 支払基金薬局 １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： 4 診療科： 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月処理分において、保険者の申し出により突合点検による再審査を行った結果、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療（調剤）分において調整しましたので通知いたします。 保険者番号 調整支給額 調整金額 患者氏名 診 療 年 月 （継承前） 回数 日数 生年月日 点数 区分 受給者番号 基準額 整理番号 一部負担金 標準負担額 主保険者 2609 0613**** 本 外 基金 太郎 -2,100 S55. 9.20 123456789 【請求理由】００ Ｋ 突合再審査 -1 -300 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609 0613**** 基金 花子 -1,764 S60. 8.16 9876543210 本 外 備 考 請求理由 ----------------- ---------------------------------------------------------------------------【請求理由】００ 突合再審査 -Ｋ ----------------- ---------------------------------------------------------------------------- -- -1 -252 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------- 突合再審査調整額通知票（薬局） （機械様式第120号の2） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。】 突合再審査により、調剤報酬明細書が返戻となったことをお知らせします。 合計調整金額 件数 2 -3,864 合計調整支給金額 0 備 考 欄 の 英 数 字 は 以 下 の と お り で す。 １ ： 保 険 者 「 ４ ２ − １ ３ − ６ ０ １ ０ は 、 ７ ０ 歳 代 前 半の 被 保 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 Ｋ ： 紙 レ セ プ ト に よ り 再 審 査 請 求 さ れ た もの で す 。 （２）本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。 サイズ：A4（210×297） 突合再審査調整額通知票（薬局） （機械様式第120号の2） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から 電子レセプトにより再審査請求されたものです。】 突合再審査により、調剤報酬明細書が返戻となったことをお知らせします。 -6-
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